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醫(yī)學(xué)生必備：規(guī)范大病歷書寫模板

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年04月25日 12:57

醫(yī)學(xué)生必備：規(guī)范大病歷書寫模板
主訴：20字以內(nèi)，詳細(xì)描述癥狀及持續(xù)時(shí)間。

現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄本次就診的主要疾病首次發(fā)作情況，包括誘因、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、與進(jìn)食或體位的關(guān)系、伴隨癥狀及緩解方式。

既往史：記錄平素身體健康狀況，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、瘧疾等傳染病及密切接觸史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)輸血史、無(wú)獻(xiàn)血史，無(wú)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史和食物過(guò)敏史。

系統(tǒng)回顧：
呼吸系統(tǒng)：記錄有無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血史，有無(wú)呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等。
循環(huán)系統(tǒng)：記錄有無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)高血壓史，無(wú)暈厥、水腫病史，無(wú)動(dòng)脈硬化，無(wú)風(fēng)濕熱病史。
消化系統(tǒng)：記錄有無(wú)腹痛、腹脹、反酸、噯氣，有無(wú)嘔血、便血，食欲不振、惡心或嘔吐史，大便情況。
泌尿生殖系統(tǒng)：記錄有無(wú)尿頻、尿急、尿痛，有無(wú)腰痛及排尿困難，眼瞼浮腫，血尿等。
造血系統(tǒng)：記錄有無(wú)蒼白、乏力等，皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、紫癜，反復(fù)鼻出血或牙齦出血。
內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：記錄有無(wú)畏寒、多汗，頭痛或視力障礙，食欲異常、煩渴、多尿等。
神經(jīng)精神系統(tǒng)：記錄有無(wú)頭痛、失眠、嗜睡，噴射性嘔吐、記憶力改變，意識(shí)障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常，性格改變。
肌肉骨骼系統(tǒng)：記錄有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，運(yùn)動(dòng)障礙，肢體麻木，痙攣萎縮或癱瘓史。

個(gè)人史：記錄生長(zhǎng)于原籍，文化程度，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，平日生活規(guī)律，否認(rèn)吸毒史、否認(rèn)吸煙史和飲酒史。

婚姻史：記錄婚姻狀況。

月經(jīng)生育史：記錄月經(jīng)來(lái)潮情況，月經(jīng)量中等，無(wú)凝血塊，無(wú)痛經(jīng)。孕產(chǎn)情況。

家族史：記錄家族成員健康狀況，有無(wú)遺傳病病史。

體格檢查：包括一般狀況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)檢查，頭顱及器官檢查等。