病歷書寫

國家衛(wèi)生部網(wǎng)站2010年2月4日發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時(shí)廢止?！恫v書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。

今日話題：康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫規(guī)范

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科.到目前為止,其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的,統(tǒng)一的格式.故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫,但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求,因此其病歷的書寫,就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn).

1. 基本要求:同一般的病歷.

2. 主訴:系指促使患者就診的主要原因,包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn),以及持續(xù)時(shí)間,能與主要診斷相關(guān)聯(lián).功能障礙多于一項(xiàng)者,按出現(xiàn)的先后次序列出以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間。

3. 現(xiàn)病史:系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況(按時(shí)間順序書寫),要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：

（１） 引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況；

（２） 主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；

（３） 與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥；

（４） 發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果；

（５） 康復(fù)治療經(jīng)過（包括核心康復(fù)治療的類型）及結(jié)果；

（６） 功能障礙對患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響；

（７） 患者就診的目的

（８） 睡眠、飲食等一般情況的變化；

（９） 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。

與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖與本病無關(guān)，但確需治療的其他疾病，均可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄

4. 既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史，包括：①既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；②預(yù)防接種史；③手術(shù)史、外傷史、輸血史；④藥物過敏史等。

5. 系統(tǒng)回顧：為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對病人殘存的能力進(jìn)行評估，特別要對以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

6. 個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等?；橛罚慌栽陆?jīng)史。

7. 家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。

8. 心理社會(huì)史：目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解患者的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)心及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

9. 體格檢查：

（１） 一般查體應(yīng)包括臨床體格檢查的全部內(nèi)容。

（２） ?？茩z查部分應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄與本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征，包含：①腦高級功能（神志，精神，語言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；②運(yùn)動(dòng)及感覺功能；③內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；④神經(jīng)反射；⑤活動(dòng)與參與功能。?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。

10. 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱，檢查日期及報(bào)告的編號或片號。

11. 診斷部分：應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評價(jià)。順序：

（１） 病因病理診斷

主要功能障礙

次要功能障礙

主要并發(fā)癥

（２） 主要并合癥

腦卒中病歷規(guī)范

（１） 主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)

（２） 現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：

① 身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部分、時(shí)間；

② 昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食，飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺癥功能障礙；

③ 功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；

④ 功能障礙對患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；

⑤ 以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。

⑥ 與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往史及治療情況。

（３） 既往史

① 重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；

② 雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史;

③ 為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要,要對病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行評價(jià),特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

( 4 ).個(gè)人史及家族史:同一般臨床病歷,重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素;

(5).體格檢查:

一般查體:應(yīng)包括臨床體格檢查中除神經(jīng)系統(tǒng)以外的全部內(nèi)容。

?？茩z查：包括：①腦高級功能（神志，精神，語言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；②顱神經(jīng)檢查；③運(yùn)動(dòng)功能（步行功能、平衡功能、整體運(yùn)動(dòng)能力；PROM,改良Ashworth,MMT）;④感覺功能(淺感覺,深感覺,復(fù)合覺);⑤腱反射及陣攣;⑥病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim 、Gordon)；⑦活動(dòng)與參與功能（Barthel指數(shù)）。

（6）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：頭顱影像學(xué)檢查

（7）診斷

①病因病理（腦梗塞/腦出血）

功能障礙1(X側(cè)偏癱)

功能障礙2(失語癥/構(gòu)音障礙/言語障礙)

功能障礙3(血管性認(rèn)知障礙)

功能障礙4(腦卒中后抑郁狀態(tài))

并發(fā)癥1(肩關(guān)節(jié)半脫位/痛肩/肩手綜合征)

并發(fā)癥2(深靜脈血栓形成)

并發(fā)癥3(骨質(zhì)疏松癥)

……………

②并合癥

腦外傷病歷規(guī)范

與腦卒中病歷大體相同,部分內(nèi)容存在差別:

（１） 現(xiàn)病史著重描述：

① 受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位；

② 有無頭痛、嘔吐及意識狀態(tài)；

③ 有無抽搐、大小便失禁及五官出血；

④ 傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；

⑤ 感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況；

（２） 專科檢查：增加精神狀態(tài)、人格改變和頭部外觀的檢查

脊髓損傷病歷規(guī)范

（１） 主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。

（２） 現(xiàn)病史：

① 造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；

② 高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折；

③ 肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；

④ 脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程和臨床診療過程；

⑤ 二便情況（包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助, 排便頻率）;

⑥ 呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn);

⑦ 功能障礙對患者以往的日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響;

⑧ 與往診治的情況,是否接受過康復(fù)醫(yī)療;

⑨ 與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史,如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。

（3）既往史：

①重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；

②雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史;

③為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要,要對病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行評價(jià),特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)

( 4 ).個(gè)人史及家族史:同一般臨床病歷,重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素;

(5).體格檢查:

①一般查體:包括臨床體格檢查中除脊柱、脊髓功能以外的全部內(nèi)容。皮膚檢查需描述壓瘡，高位頸髓損傷需描述唇色，腹部檢查需注意有無糞塊。

②?？茩z查：脊柱、球-肛門反射/肛門反射，骶部感覺和運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)平面和運(yùn)動(dòng)評分，感覺平面和感覺評分，PROM,肌張力（改良Ashworth），腱反射，陣攣，病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim 、Gordon)，ADL（Barthel指數(shù)）,情感(SDS,SAS);膀胱容量測定。

（6）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：脊柱脊髓影像學(xué)檢查

（7）診斷：

①病因病理[脊髓損傷(損傷平面,損傷程度)]

功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）

功能障礙2（神經(jīng)源性直腸）

功能障礙3 （自主神經(jīng)過反射）

并發(fā)癥1 （壓瘡）

并發(fā)癥2 （異位骨化）

并發(fā)癥3 （骨質(zhì)疏松）

并發(fā)癥4 （深靜脈血栓形成）

并發(fā)癥5 （抑郁狀態(tài)）

……………

②合并癥

骨關(guān)節(jié)病病歷規(guī)范

（１） 骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。

（２） 骨關(guān)節(jié)病應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)，演變過程、治療經(jīng)過及效果等

（３） 疼痛應(yīng)注明：①起病情況；②部位(局部疼痛、放射痛及游走性疼痛)；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重是輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）

（４） 記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料

（５） ?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部位等）在由醫(yī)師檢查

① 望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹。皮膚顏色、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等

② 觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患者皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。

③ 動(dòng)診：查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。

④ 量診：測量肢體的長度與周經(jīng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測量對側(cè)肢體對稱部位，分別記錄。

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