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桐廬縣“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務實施效果評估報告

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 21:25

依據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關于推進責任醫(yī)生簽約服務工作的指導意見》（浙政辦發(fā)〔2015〕65號）、《杭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務實施方案（試行）的通知》（杭政辦函〔2014〕122號）以及《桐廬縣人民政府關于全面推進“健康樹”綜合簽約服務工作的實施意見》（桐政發(fā)〔2016〕93號）等文件精神，我縣于2017年初正式啟動“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務工作。為進一步做實做細“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務工作，縣衛(wèi)計局按照桐廬縣人民政府辦公室《關于開展2018年度政府重大行政決策和行政規(guī)范性文件實施效果評估工作的通知》的工作要求，組織開展了“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務（以下簡稱簽約服務）實施效果評估工作，通過查閱資料、舉辦座談會、開展問卷調查等方式，收集、匯總、整理了項目相關的業(yè)務資料，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、評估工作開展的基本情況

（一）成立評估工作小組。組成人員：縣衛(wèi)計局主要負責人蔡忠明，分管領導胡立軍，公衛(wèi)科鄧斌、王梓伊，法制科盧蘭。

（二）制定評估工作計劃。根據(jù)通知要求，縣衛(wèi)計局于8月14日制定了《“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務評估方案》，并于9月初根據(jù)方案內的“評估程序”制定了《“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務評估操作細則》，確保評估工作切合實際。

（三）評估對象及具體措施。本次評估工作主要分四個階段開展：

1.查閱臺賬資料階段：

（1）查閱簽約服務的匯報總結，參考桐廬強強聯(lián)合會計師事務所對2017年度簽約服務項目績效評價的相關材料，結合簽約服務的相關政策文件，全面了解簽約服務的基本執(zhí)行情況。

（2）匯總分析縣衛(wèi)計局公衛(wèi)科于2018年第一季度、第二季度的電話調查臺賬資料（包括《2018年簽約居民知曉率與滿意率調查表》、《2018年簽約服務和慢性病長處方知曉率與滿意度調查表》）以及2018年度簽約服務相關通報文件等，了解廣大群眾對簽約服務的知曉率及滿意度。

2.公開征求意見階段：

2018年8月30日至9月10日，在縣衛(wèi)計局門戶網(wǎng)站征求廣大群眾關于簽約服務在實施過程中存在的問題和改進的意見，在意見征求期內收到反饋意見1條。

3.專題調研階段：分別從醫(yī)療機構、簽約醫(yī)師的角度了解不同主體對于簽約服務實施情況的看法及建議：

（1）2018年9月10日9月21日期間，隨機抽取5家提供簽約服務的醫(yī)療機構，以問卷調查的形式了解機構內簽約醫(yī)師對“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務的看法、體會及建議。本次共抽取分水鎮(zhèn)衛(wèi)生院、橫村中心衛(wèi)生院、江南中心衛(wèi)生院、桐君街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心及桐廬縣婦幼保健院5家醫(yī)療機構，共發(fā)放調查問卷50份，回收有效問卷47份。

（2）2018年9月12日，縣衛(wèi)計局召集全縣提供簽約服務的各醫(yī)療機構開展座談會，從醫(yī)療機構的角度了解簽約服務開展的具體情況、存在的問題及相關意見建議。

4.形成報告階段：

充分匯總、整理、分析有關意見和建議后，縣衛(wèi)計局對“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務實施情況進行客觀評價，形成最終評估報告上報縣政府辦公室并抄送縣法制辦。

二、“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務的執(zhí)行情況

“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務工作自2017年初啟動以來，在縣委縣政府的正確領導下，在相關部門的支持配合下，取得了較為明顯的成效。

（一）相關政策保障情況

2016年11月29日，桐廬縣人民政府依據(jù)《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）、《浙江省人民政府辦公廳關于推進責任醫(yī)生簽約服務工作的指導意見》（浙政辦發(fā)〔2015〕65 號）、《杭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務方案（試行）的通知》（杭政辦函〔2014〕122 號）等文件要求，結合我縣實際，專門制發(fā)了《桐廬縣人民政府關于全面推進“健康樹”綜合簽約服務工作的實施意見》（桐政發(fā)〔2016〕93 號），明確各相關部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道工作職責，并對“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務工作的目標、形式、內容及要求作出了相應規(guī)定。該文件對簽約服務費的承擔及醫(yī)保報銷比例均作出了明確規(guī)定，即：基本型服務每年由個人承擔6元，縣財政承擔30元；拓展型服務每年由個人承擔12元，縣財政承擔108元；西醫(yī)類的醫(yī)保報銷比例在原45%的基礎上提升至50%，中醫(yī)類的醫(yī)保報銷比例在原54%的基礎上提升至60%。2018年6月，縣衛(wèi)計局制發(fā)了《關于進一步推進慢病長處方管理服務工作的通知》（桐衛(wèi)計發(fā)〔2016〕46號），進一步規(guī)定了對簽約對象中患有特定慢性病者提供慢性病長處方服務的具體流程及相應舉措。

（二）工作目標完成情況

2016年，國務院醫(yī)改辦等部門共同發(fā)布的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）中明確指出主要目標是：“到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋”。省市相關政策文件也延續(xù)了這一指標要求。

相關臺賬數(shù)據(jù)顯示：2017年底，全縣已簽約12.8萬人，簽約覆蓋率達31.2%，基層就診率達74.55%，重點人群簽約服務率為66.3%（重點人群共十類，具體范圍：老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、失獨人群、貧困人群、高血壓病、糖尿病、精神病、結核病人），重點慢病人群居家養(yǎng)老服務率90%，失獨人群簽約率100%，貧困人群簽約率87.1%。

截至2018年6月底，全縣已簽約13.64萬人，簽約覆蓋率達32.89%，基層就診率達75.48%。重點人群簽約率75.63%，失獨人群簽約率100%，貧困人群簽約率87.38%。

上述數(shù)據(jù)表明，我縣的簽約服務工作已完成國家、省、市和縣級文件規(guī)定的簽約服務率的階段性任務指標。

（三）簽約服務落實情況

1.簽約團隊建設情況。2017年，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建簽約服務團隊207個，團隊組成人員包括醫(yī)師、藥師、技師、護師等，共計615名醫(yī)務人員參與實施簽約服務工作。

2018年，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在上述基礎上重新調整優(yōu)化簽約服務團隊，共縮減和淘汰28個團隊，最終形成簽約服務團隊179個。

2.財政保障落實情況。2017年度家庭醫(yī)生簽約服務項目，財政安排資金738.18萬元，項目資金到位率100%。2018年，簽約服務項目的財政預算資金1026萬元，漲幅39%。

3.簽約服務具體舉措。

（1）深化慢病服務。為更好落實簽約服務，縣衛(wèi)計局組織開展了“跨年慢病服務”活動。各基層醫(yī)療機構針對高血壓、糖尿病為主的慢病人群，落實“五個一”服務舉措：一次有效面訪、一次測量服務（測血糖、量血壓）、一次知曉宣傳、一次配藥需求調查、一次檔案信息完善。截至2018年6月初，全縣通過面訪和電話核實，完善電子檔案人數(shù)32248人；提供測血壓服務28867人次，提供測血糖服務5989人次；開展配藥需求調查27128人次；全縣新增慢病藥品數(shù)70余種。截至2018年7月，簽約人群慢性病基層配藥率達90.58%。

（2）推行慢病長處方管理。2018年6月，縣衛(wèi)計局下發(fā)《關于進一步推進慢病長處方管理服務工作的通知》，制定形成《縣級醫(yī)院16種慢病常用藥品參考目錄》、《慢病連續(xù)處方申請單及知情同意書》及慢病長處方服務流程圖，對于服務依從性好、病情穩(wěn)定的慢性病簽約居民，由簽約醫(yī)生開具4-12周的慢病用藥處方，并通過多種形式對上述簽約居民進行用藥后的跟蹤隨訪。此項服務減少了簽約居民往返醫(yī)療機構次數(shù)以及到上級醫(yī)院就診的次數(shù)。截至2018年8月底，全縣提供慢性病長處方服務的醫(yī)療機構已覆蓋全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所屬村衛(wèi)生站室，享受慢病長處方政策的簽約居民共計20589人次,主要涉及高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、骨質疏松癥等10個病種。

（3）拓展簽約服務內容。深化簽約居民分類分級管理，優(yōu)化基層醫(yī)療資源，根據(jù)不同健康需求提供針對性簽約服務。一是開展特殊人群（重度殘疾人、長期臥床不起人員）上門服務，截至2018年8月底，全縣家庭醫(yī)生共計上門服務9600人次，測量血壓、血糖8449人次，提供代配藥服務745人，提供護理康復指導和健康教育8527人，完善居民健康檔案7263人；二是積極提供健康咨詢專業(yè)服務，鼓勵家庭醫(yī)生建立微信群，以定期發(fā)送微信、短信等形式向簽約居民提供健康知識，強化與簽約居民的互動交流。

（4）強化宣傳與社會監(jiān)督。落實《家庭醫(yī)生簽約服務溫馨告知書》發(fā)放工作100%全覆蓋，明確各類重點人群健康服務包內容；公示家庭醫(yī)生服務監(jiān)督投訴電話，并定期開展內部抽查；開展家庭醫(yī)生簽約宣傳服務月活動，結合“5.6百姓日”和“5.19世界家庭醫(yī)生日”，以“我承諾，我服務”為活動主題，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院開展政策宣傳、慢病聯(lián)合門診、縣級專家義診等活動。

（四）績效考核情況

為打造家庭醫(yī)生簽約服務品牌，縣衛(wèi)計局開展了切實有效的績效考核措施：

1.科學制定考核制度。

（1）與財政局聯(lián)合制定《關于印發(fā)桐廬縣“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務考核辦法的通知》，實行每季度電話回訪調查，每半年現(xiàn)場考核評價的考核工作機制，并依據(jù)考核成績落實相應的資金補助。

（2）將“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務工作納入政府重大決策監(jiān)察平臺，縣人大督查組和縣考評辦實施雙重監(jiān)督和跟蹤監(jiān)督。

（3）定期組織對醫(yī)務人員進行業(yè)務知識抽查，抽查存在問題實行倒扣分，納入年度考核，以通報形式反饋各單位抽查情況，目前已抽查230人，并對存在問題予以通報。

2.簽約服務回訪到位。每季度抽調人員定期組織開展已簽約對象知曉度及滿意度調查回訪工作，動態(tài)掌握簽約居民簽約感受；對簽約醫(yī)生及團隊成員開展簽約服務內容掌握情況調查，確保“即簽即服務”、“服務保質量”工作機制落地實施。

三、社會各界對“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務的評價及反映

（一）群眾滿意度調查情況

本次滿意度調查的范圍涉及全縣14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），以電話回訪的形式調查了簽約居民1134人。上述居民中，對“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務表示“滿意”的有735人，“基本滿意”的122人，“不滿意”的277人，滿意度為72.9%。具體詳見下圖：

注：滿意度（%）=滿意（%）×1+基本滿意（%）×0.75

被調查人員中，有71名簽約居民提出了有關“不滿意”的具體理由，其中“未接受過簽約醫(yī)生提供的服務”占比最高，達70.4%；“對簽約醫(yī)生提供的服務質量或服務態(tài)度不滿意”占比其次，達28.2%。

（二）群眾知曉率調查情況

2018年簽約服務群眾知曉率調查統(tǒng)計表

重度殘疾人群

慢病人群

新合

86.36%

87.25%

合村

75%

92%

莪山

70%

81.88%

舊縣

66.30%

80%

橫村

64%

83%

富春江

59.38%

76.50%

分水

57.02%

85.50%

城南

56.90%

81.13%

江南

57.00%

61.25%

瑤琳

53%

84.13%

鐘山

51.35%

70.25%

百江

51.25%

85.87%

桐君

46.43%

86.75%

鳳川

38.75%

88.88%

總體知曉率

57.53%

82.36%

相關數(shù)據(jù)說明：本次評估分別對“重度殘疾人群”及“慢病人群”這兩類重點人群開展簽約服務的知曉率調查，上表數(shù)據(jù)體現(xiàn)出不同群體的知曉率存在顯著差異。就總體知曉率而言，慢病人群對簽約服務的知曉率比重度殘疾人群高24.83個百分點。一方面說明近年來我縣針對慢病人群開展的健康管理服務取得了明顯的工作成效，但另一方面也說明了針對不同群體的簽約服務普及工作尚待加強。

（三）簽約醫(yī)師對“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務的看法

1.被訪醫(yī)師基本情況：

（1）性別：被訪者以女性居多，占比為72.3%，男性占比為27.7%。

（2）年齡：30-39歲人員及40-49歲人員居多，占比均為34.0%；其次是29歲以下人員，占比27.7%；此外，50-59歲人員占比4.3%。

（3）職稱：中級職稱（主治醫(yī)師）居多，占比44.7%；其次是初級職稱（醫(yī)士、醫(yī)師），占比40.4%，第三位的是副高級職稱（副主任醫(yī)師），占比14.9%。

2.被訪醫(yī)師對簽約服務的感受：

本次回收的47份有效調查問卷中，收集簽約醫(yī)師的意見建議共計56條，其中，認為“簽約服務使醫(yī)患間溝通加強，明顯改善醫(yī)患關系”的意見占比達52.9%；認為“簽約服務便于對簽約對象開展有效管理，且為簽約對象提供了更多便利”的意見占比達29.4%；認為“簽約服務使自身業(yè)務水平提高”的意見占比11.8%；認為“簽約服務使病人報銷比例增加并減輕其經濟負擔”的意見占比5.9%；認為“簽約服務工作量大、任務繁重”的意見占比77.3%，認為“人手、經費不足”的意見占比22.7%。

需特別說明的是，接受調查的大部分醫(yī)師認為開展簽約服務后的收入有所增加。

3.被訪醫(yī)師在簽約服務過程中遇到的障礙或困難：

本次回收的47份有效調查問卷中，簽約醫(yī)師共反饋74條在簽約服務過程中遇到的障礙及困難，其中位居前三的分別是“群眾知曉度不夠，對簽約工作不配合”（29條）、“工作環(huán)節(jié)不順暢”（21條）以及“人手不足，工作強度太大”（20條），具體占比如下圖：

（四）提供簽約服務的醫(yī)療機構對簽約服務的意見

在2018年9月12日縣衛(wèi)計局組織召開的會議中，提供簽約服務的各醫(yī)療機構通過前期自查，指出了目前在提供簽約服務時存在的突出問題：50%的醫(yī)療機構指出“群眾對于簽約服務的知曉率不高”，50%的醫(yī)療機構指出“部分簽約醫(yī)師的業(yè)務水平及服務意識不足”，42.9%的醫(yī)療機構指出“在開展簽約服務過程中，對簽約對象的動態(tài)信息掌握不及時，對接環(huán)節(jié)有紕漏”。

綜合上述評價，桐廬縣“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務自2017年初啟動以來，政策保障到位，服務舉措多樣，階段性目標基本完成，總體項目推進平穩(wěn)。

四、“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務實施中存在的問題及具體原因分析

（一）問題一：群眾知曉率不高。該問題在社會群眾、簽約醫(yī)師、醫(yī)療機構反映的問題中均有體現(xiàn)，屬于共性問題。群眾對于“健康樹”家庭醫(yī)生簽約服務的了解程度將直接影響其對簽約服務的接受度和配合度。群眾知曉率低，一方面加大了簽約醫(yī)師推廣服務的難度，另一方面也對簽約服務滿意度產生直接影響。

問題原因分析：主要在于宣傳力度不足。目前宣傳“健康樹”簽約服務的責任主體仍然局限于衛(wèi)生計生部門，宣傳的形式主要是衛(wèi)生計生部門利用門戶網(wǎng)站、微信公眾號等平臺發(fā)布相應政策內容開展宣傳，各醫(yī)療衛(wèi)生機構則通過發(fā)放宣傳冊、開展健康講座、發(fā)展簽約對象微信群及短信通知等手段進行宣傳，宣傳模式屬于“自賣自夸”式，宣傳力度、覆蓋廣度并不盡如人意。

問題二：基層衛(wèi)生服務能力不足。該問題屬于社會群眾反映的突出問題（占比98.6%），各醫(yī)療機構及簽約醫(yī)師也均意識到該問題的存在（簽約醫(yī)師處占比27.0%，醫(yī)療機構處占比50%）。服務能力是獲取群眾信任感的重要因素，基層衛(wèi)生服務能力不足，導致群眾對簽約服務“不買賬”，出現(xiàn)拒絕簽約或者簽約后拒絕接受服務的情況。

問題原因分析：

1.基層衛(wèi)生站室人員不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化問題突出。目前，全縣共303名簽約醫(yī)師，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生105人，占比34.7%。上述鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年齡已達62.8歲，其中年齡在60歲以上的共78人，占比74.3%，年齡在70歲以上的22人，占比21%。高齡的簽約醫(yī)師在服務能力、技術水平方面有較強局限性，無法滿足群眾的就診需求。

2.基層醫(yī)療機構的相關醫(yī)療設備配備不足?？陀^上，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）在硬件實力方面與縣城綜合性醫(yī)院存在差距。受硬件設備所限，部分檢測項目無法開展或者檢測精度不夠，直接導致群眾對基層醫(yī)療機構的信任度不高，影響了簽約服務的順利推行。

問題三：簽約服務內部環(huán)節(jié)的流暢度尚待提高。該問題在簽約醫(yī)師的反饋中占28.4%，在醫(yī)療機構的反饋中占42.9%。主要表現(xiàn)為雙向轉診通道尚未完全通暢，影響了上級醫(yī)院技術力量的發(fā)揮。

問題原因分析：配套制度的不完善導致了簽約服務環(huán)節(jié)不流暢。由于雙向轉診流程制度規(guī)范性不足，導致整個簽約服務流程中的環(huán)節(jié)銜接存在問題，直接影響了外部服務的質量。

五、下一步建議及整改措施

（一）加強宣傳，提升群眾知曉率。一是加大宣傳力度，就衛(wèi)生計生部門而言，充分利用電視、廣播、報紙、微博、微信等媒體，運用轄區(qū)內的醫(yī)療衛(wèi)生資源，讓轄區(qū)內居民充分了解家庭式簽約服務的內容及好處；二是拓展宣傳主體，充分調動鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村、社區(qū)等基層組織的力量，加大對家庭醫(yī)生簽約服務的宣傳力度。通過在村、社區(qū)內公示家庭醫(yī)生信息、宣傳有關政策信息、組織人手在人員集中處開展固定點位宣傳等手段，引導廣大居民進一步了解家庭醫(yī)生簽約服務，逐步樹立“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的意識，從而提高對家庭醫(yī)生的知曉率和信任度。

（二）加強團隊建設，提升服務水平。一是充實簽約醫(yī)師隊伍，包括增加基層組織人手，尤其是加強全科醫(yī)師隊伍建設：制定包括全科醫(yī)生招聘、培養(yǎng)、考核、管理、使用等內容的具體規(guī)劃，不斷充實家庭醫(yī)生力量；二是組織理論培訓、開展進修或繼續(xù)教育，提升現(xiàn)有基層簽約服務人員的技術能力及水平，以服務質量換取群眾滿意；三是重視簽約服務團隊中簽約助手的作用，通過加強對簽約助手的相關培訓，提升團隊整體的服務能力和業(yè)務水平。

（三）制定并完善相關配套制度，提升簽約服務效率。

一是探索建立部門間協(xié)作機制，統(tǒng)籌推進簽約服務順利開展。簽約服務的重點人群（老年人、殘疾人、貧困人群、慢病病人、精神病人等）同樣屬于其他部門的服務對象，因此建立衛(wèi)計、人社、財政、殘聯(lián)、民政等部門協(xié)作機制，可以有效整合行政資源，提高工作效率；二是完善雙向轉診聯(lián)動機制，增強簽約居民信任感。通過規(guī)范相關制度，加強醫(yī)療信息化建設，進一步推進轉診系統(tǒng)與縣級醫(yī)院門診系統(tǒng)互聯(lián)互通，從而更好地發(fā)揮上級醫(yī)院技術力量支撐作用，使簽約居民在簽約服務中得到更多實惠，增強簽約居民的信任感，進一步提升對簽約服務的滿意度。

桐廬縣衛(wèi)生和計劃生育局

二〇一八年九月三十日

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