慢性病管理制度

工作內(nèi)容及要求：

（一）建立35歲以上居民健康檔案。

（二）建立高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦卒中、惡性腫瘤、

慢性阻塞性肺部疾病（“六病”）個(gè)人檔案。

（三）制定“六病”干預(yù)方案。

（四）開(kāi)展“六病”監(jiān)測(cè)、干預(yù)工作并作好動(dòng)態(tài)觀察記錄。

（五）開(kāi)展口腔疾病監(jiān)測(cè)，做好干預(yù)及效果評(píng)鑒工作。

（六）開(kāi)展牙病防治宣傳、培訓(xùn)工作。

（七）配合實(shí)施居民食用碘鹽監(jiān)測(cè)工作。

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年在其第一次到村衛(wèi)生室就診時(shí)為其

測(cè)量血壓。

2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約起復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。

3.建議高危人群（肥胖、吸煙、喝酒、高鹽攝入群；有高血壓家族史的人群；長(zhǎng)期精神緊張；血壓值為130-139/85-89的正常高值人群）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

三、隨訪

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診，電話追蹤和家庭訪視等方式。

（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）或出現(xiàn)藥物不良反、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，及收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合起服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)行進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)那些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

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