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健康管理服務(wù)，誰買單？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月28日 22:46

□記者譚樂之

健康管理如火如荼，既有機(jī)遇也有挑戰(zhàn)。目前，我國(guó)健康管理處于起步階段，缺乏明確的支付方是主要問題。近年來，商業(yè)健康險(xiǎn)與健康管理結(jié)合也成一種趨勢(shì)。保險(xiǎn)是否能成為健康管理的支付方是相關(guān)各方探討的熱門話題。

缺少明確支付方

健康管理已經(jīng)成為大健康時(shí)代的一個(gè)熱潮。不過，我國(guó)健康管理行業(yè)仍處在發(fā)展初期，目前需要解決的首要問題是缺乏明確的支付方。

健康管理在國(guó)家層面首先得到重視。在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中，國(guó)民“主要健康危險(xiǎn)因素得到有效控制”“大幅提升健康服務(wù)能力”，成為2030年必須實(shí)現(xiàn)的國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)。在此背景下，新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》等相關(guān)政策和實(shí)施文件陸續(xù)出臺(tái)，明確了健康管理與健康保險(xiǎn)服務(wù)的方法。

日前，在中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)主辦的第七屆健康管理聯(lián)合體高峰論壇“金陵論健”上，中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)終身榮譽(yù)理事長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)終身榮譽(yù)主任委員白書忠指出，雖然中國(guó)的健康管理與健康保險(xiǎn)已經(jīng)走過了20年的歷程，但人民日益增長(zhǎng)的需求和健康保險(xiǎn)與健康管理所提供的服務(wù)存在不小的差距。

作為大健康時(shí)代下的一種醫(yī)療服務(wù)，健康管理面臨著一個(gè)問題——支付方不明確。

從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看，在醫(yī)保主導(dǎo)的醫(yī)療市場(chǎng)，健康管理的發(fā)展主要受到醫(yī)保的推動(dòng)。但由于醫(yī)保的報(bào)銷額度相對(duì)有限，這導(dǎo)致醫(yī)生參與積極性不高。而且，對(duì)健康管理的支付需要很強(qiáng)的精細(xì)化管理能力，效果必須用定量分析來衡量，與當(dāng)前醫(yī)?？刭M(fèi)的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系不明確，這與健康管理市場(chǎng)尚不規(guī)范等因素疊加，導(dǎo)致很難在短期內(nèi)被納入報(bào)銷范圍。醫(yī)保會(huì)優(yōu)先選擇最迫切的領(lǐng)域增加保障，比如發(fā)病率逐漸增加的大病治療等。

從我國(guó)實(shí)踐來看，健康管理服務(wù)更多依賴于企業(yè)和個(gè)人客戶，不過現(xiàn)階段企業(yè)和個(gè)人的健康管理支付動(dòng)力不足。一方面，由于中國(guó)醫(yī)保是按固定費(fèi)率繳費(fèi)，企業(yè)沒有動(dòng)力去為員工提供更多的健康服務(wù)，更多的是將其作為一種福利，這導(dǎo)致企業(yè)健康管理都圍繞著福利提供而非剛需。另一方面，由于健康管理的迫切性較弱，個(gè)人支付的意愿非常低，只可能附著于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)，這導(dǎo)致獨(dú)立第三方的健康管理很難在市場(chǎng)上獲得發(fā)展。無論是腎病和肝病這類需要醫(yī)療資源來配合管理的模式，還是糖尿病和高血壓這類更多依靠患者自我管理的模式，更多存在于社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之內(nèi)，獨(dú)立第三方至今沒有發(fā)展出可以商業(yè)化、規(guī)?；哪Ｊ?。

保險(xiǎn)為健康管理買單

眼下，保險(xiǎn)公司為健康管理服務(wù)買單是一種趨勢(shì)。

一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)正處于窗口紅利期，健康管理行業(yè)可以把握機(jī)遇。遠(yuǎn)盟康健科技有限公司副總裁兼首席健康管理官袁野認(rèn)為，中國(guó)健康服務(wù)業(yè)在商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的過程中面臨難得的歷史機(jī)遇。中國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)正處于時(shí)間窗口上的紅利期，2020年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入8173億元，同比增長(zhǎng)15.7%，意味著未來5年要保持19.6%的年復(fù)合增長(zhǎng)率，預(yù)計(jì)商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的人群將超過8億人。

袁野指出，目前健康管理服務(wù)業(yè)在支付創(chuàng)新的過程中，缺乏“價(jià)值思維”指引的交易結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，使得自身的服務(wù)價(jià)值未能充分體現(xiàn)。健康管理服務(wù)提供組織應(yīng)該在推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新和風(fēng)險(xiǎn)管理創(chuàng)新中發(fā)揮重要作用。

“只有在保險(xiǎn)支付方角色存在的前提下，預(yù)防類服務(wù)的收益才能由價(jià)格向價(jià)值溢出升級(jí)。健康管理只有回歸到健康保險(xiǎn)支付場(chǎng)景，與健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種耦合設(shè)計(jì)交易結(jié)構(gòu)，才能建立在最合理商業(yè)邏輯上，發(fā)揮其預(yù)防疾病、主動(dòng)管理疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要作用?！痹罢f。

另一方面，保險(xiǎn)公司作為健康管理的支付方也有著先天優(yōu)勢(shì)。袁野認(rèn)為，對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的需求而言，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的動(dòng)力更強(qiáng)。在承保期間，通過家庭醫(yī)療服務(wù)模式，基于對(duì)理賠疾病譜對(duì)應(yīng)保單周期中不同服務(wù)場(chǎng)景的風(fēng)險(xiǎn)管理要素的把控，以預(yù)防性檢查處方和預(yù)防性治療處方為手段，對(duì)保險(xiǎn)重癥的高危人群進(jìn)行精準(zhǔn)管理，可以實(shí)現(xiàn)重大疾病的早診早治。同時(shí)，對(duì)出險(xiǎn)客戶結(jié)束臨床治療后，在院后風(fēng)險(xiǎn)窗口期，及時(shí)提供整合型醫(yī)療服務(wù)，規(guī)避疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和衍生風(fēng)險(xiǎn)，可以有效控制二次入院率，從而影響健康保險(xiǎn)的二次賠付。

據(jù)袁野介紹，遠(yuǎn)盟康健在商業(yè)健康保險(xiǎn)TPA（醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司）領(lǐng)域已深耕十余年，目前已為幾十家保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)期深度合作伙伴，醫(yī)療健康服務(wù)資源網(wǎng)絡(luò)覆蓋中國(guó)近300個(gè)城市，通過智慧化主動(dòng)健康風(fēng)險(xiǎn)管理平臺(tái)已為合作伙伴累計(jì)超過6000萬健康險(xiǎn)客戶提供全生命周期的健康服務(wù)。

此外，對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)而言，健康管理還有助于險(xiǎn)企與用戶建立長(zhǎng)期互動(dòng)。對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，賠付功能屬于低頻行為，而健康管理則是高頻行為，有助于增強(qiáng)客戶黏性。

保險(xiǎn)買單存疑

盡管保險(xiǎn)可以作為健康管理服務(wù)的支付方，但是就目前而言，也存在許多問題。

首先，我國(guó)健康管理各種項(xiàng)目在服務(wù)流程上缺乏標(biāo)準(zhǔn)。

“即便支付方有意愿為這類服務(wù)買單，如何買單也是很大的問題。比如，慢病管理服務(wù)到底涵蓋哪些方面，醫(yī)生需要花多久的時(shí)間，怎樣支付醫(yī)生的服務(wù)，是否有必要根據(jù)效果來付費(fèi)，付費(fèi)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)是什么，這些因素都是市場(chǎng)缺乏的，因而很難讓支付方在這樣的情況下為這項(xiàng)服務(wù)提供報(bào)銷。”醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡說。

其次，即使保險(xiǎn)公司將健康管理涵蓋在保險(xiǎn)產(chǎn)品中，用戶得到了免費(fèi)的健康管理服務(wù)，但他們是否會(huì)去使用仍然是非常不確定的。

趙衡表示，事實(shí)上，用戶使用健康管理服務(wù)也等同于耗費(fèi)他們的時(shí)間，他們的需求迫切性決定了他們首先會(huì)花時(shí)間在什么樣的服務(wù)上。醫(yī)療需求并非購(gòu)物、飲食這樣可以創(chuàng)造的需求，而是當(dāng)下迫切產(chǎn)生的需求，因此對(duì)于大部分人來說，在醫(yī)療服務(wù)的獲取上最多的時(shí)間用在了醫(yī)生端，然后是獲得檢查和產(chǎn)品，最后才可能是非醫(yī)療資源提供的服務(wù)——保險(xiǎn)公司提供的健康管理。只有對(duì)自身健康最有積極性的人才會(huì)主動(dòng)參與疾病管理項(xiàng)目，而如果本身沒有動(dòng)力，要改變這種狀況仍然是很難的（哪怕是免費(fèi)）。因此，作為迫切性最末端的服務(wù)，用戶有多少動(dòng)力和迫切性去使用是極大的難點(diǎn)。

就目前而言，如何將我國(guó)健康保險(xiǎn)與健康管理融合創(chuàng)新還有待更多思考和實(shí)踐。