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2021年8月2日，《財富》雜志發(fā)布世界500強排行榜，聯(lián)合健康集團力壓沃倫·巴菲特和查理·芒格的伯克希爾哈撒韋，首次進入全球前十，排名第八。

2021年10月，聯(lián)合健康集團市值突破4000億美元，按市值計算排名全球保險業(yè)首位，3個中國平安集團（按A股市值計算，下同），11個中國太平洋保險集團，14個中國人保集團。

融合了健康保險和健康管理的聯(lián)合健康，其市值接近在全球醫(yī)療健康領(lǐng)域執(zhí)牛耳的強生（Johnson & Johnson），更是6個國內(nèi)醫(yī)療器械“一哥”邁瑞醫(yī)療、7個國內(nèi)CRO“一哥”藥明康德、8個國內(nèi)醫(yī)藥“一哥”恒瑞醫(yī)藥。

在全球保險業(yè)的歷史上，尤其是在成熟的發(fā)達國家保險業(yè)的歷史上，一家保險企業(yè)要想做大做強，通常需要百年積淀。美國大都會人壽是1863年成立的，歐洲最大的保險公司德國安聯(lián)是1890年成立的，即使是沃倫·巴菲特和查理·芒格聯(lián)手打造的伯克希爾哈撒韋，也是1956年成立的。而聯(lián)合健康只用了40余年便進入世界前十，成為全球保險行業(yè)和健康行業(yè)學(xué)習(xí)的標(biāo)桿。

聯(lián)合健康取得的成就，吸引了來自國內(nèi)頭部保險企業(yè)、保險科技企業(yè)、大健康企業(yè)、健康科技企業(yè)的共同關(guān)注。

保險領(lǐng)域，中國平安、泰康集團都在深度學(xué)習(xí)、研究、對標(biāo)聯(lián)合健康。2021年，國內(nèi)保險業(yè)進入至暗時刻，傳統(tǒng)保險企業(yè)都在尋求轉(zhuǎn)型，健康險作為最為重要的方向之一，其全球最優(yōu)秀代表企業(yè)聯(lián)合健康的受關(guān)注程度進一步提高。

保險科技領(lǐng)域，2021年美股上市公司水滴創(chuàng)始人沈鵬明確提出打造中國版的聯(lián)合健康。同樣是2021年，創(chuàng)業(yè)6年的南燕科技更換企業(yè)logo，去掉了“保險科技”后綴，通過收購醫(yī)杏跨入了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，提出打造中國商保特色的聯(lián)合健康。

大健康領(lǐng)域，2021年完成B輪、C輪共計30億元融資的國內(nèi)健康獨角獸企業(yè)、中國版PBM（藥品福利計劃）打造者鎂信健康，其創(chuàng)始人張小棟在和忠衣信裳平臺三小時交流中多次提到，從聯(lián)合健康身上學(xué)到很多，并計劃組織高管團隊赴美國聯(lián)合健康深度交流。而2021年剛剛完成A輪融資的華美浩聯(lián)，其創(chuàng)始人徐冰玉在賓夕法尼亞大學(xué)沃頓商學(xué)院讀MBA時深入學(xué)習(xí)聯(lián)合健康，畢業(yè)后回國創(chuàng)業(yè)，提出打造具有中國特色的升級版聯(lián)合健康，成功獲得數(shù)千萬融資。

聯(lián)合健康究竟是一家什么樣的企業(yè)？成立不到50年的它是如何成為全球保險行業(yè)龍頭的？又給國內(nèi)保險、保險科技、大健康、健康科技行業(yè)帶來了什么樣的啟示和借鑒？

英國前首相丘吉爾曾說，你能看到多遠的過去，就能看到多遠的未來。為此，忠衣信裳自7月27日成立伊始，即組建了18人的研究團隊，由北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)優(yōu)秀畢業(yè)生領(lǐng)銜翻譯了聯(lián)合健康1984年上市以來的所有英文年報，收集整理了市面上所有聯(lián)合健康的深度報道、投行研報，并與國內(nèi)最了解聯(lián)合健康的一批優(yōu)秀人士進行了深度交流。

需要指出的是，聯(lián)合健康的研究、寫作絕非易事，可以說是所有文章中挑戰(zhàn)性最大的。忠衣信裳力爭從成立背景、關(guān)鍵人物、業(yè)務(wù)演進、經(jīng)營成果四大方面深度完整介紹聯(lián)合健康集團，并結(jié)合國內(nèi)保險與健康產(chǎn)業(yè)實際，提出啟示與借鑒。

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成立背景

1974年，在美國明尼蘇達州亨內(nèi)平縣，距離大名鼎鼎的明尼阿波利斯市（Minneapolis）僅13公里之遙的一個美麗湖濱小城明尼通卡（Minnetonka），聯(lián)合健康前身Charter Med,Incorporated成立。巧合的是，這個小城同時還是全美最大的私人公司、全球農(nóng)產(chǎn)品行業(yè)巨頭嘉吉公司的大本營，可能真是城如其名（Minnetonka在美國第五大土著語中意為“圣水Great Water”），小城真是一方福地圣土。

1977年聯(lián)合健康正式成立，并成為其前身Charter Med的母公司，其創(chuàng)立與快速發(fā)展，與美國在醫(yī)療健康領(lǐng)域的公共政策密切相關(guān)，其中最重要的是兩部法案：1965年頒布的《社會保障修正案》和1973年頒布的《健康維護組織法》。聯(lián)合健康完美抓住了兩大法案出臺及此后美國醫(yī)療保障體系重大改革的契機，實現(xiàn)了其保險業(yè)務(wù)和健康管理業(yè)務(wù)的高速發(fā)展。

考慮中美醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保體制均有較大不同，我們將結(jié)合兩部法案的出臺予以介紹，以便更清晰地了解聯(lián)合健康成立的背景，這對了解聯(lián)合健康的業(yè)務(wù)具有重要意義。

（一）《社會保障修正案》

美國是一個由移民建立的聯(lián)邦制國家，是否要為無保險人群提供醫(yī)療福利一直是非常有爭議的話題。民主黨認(rèn)為應(yīng)該為所有國民提供醫(yī)療福利，醫(yī)療應(yīng)該是公民的權(quán)利，這是政府的責(zé)任；而共和黨認(rèn)為買不買保險是個人的責(zé)任，政府不應(yīng)該提供全民醫(yī)療，也不該過多干涉私營醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。圍繞醫(yī)改議題，美國內(nèi)部進行了長期爭論。

在美國醫(yī)療保險的歷史上，直到20世紀(jì)初，政府和企業(yè)不提供任何醫(yī)療福利，市場上也沒有醫(yī)療保險，病人完全自負(fù)所有醫(yī)療費用。直到20世紀(jì)二三十年代，預(yù)先付費的醫(yī)療保險逐漸開始出現(xiàn)和流行，但仍是由民眾自行購買獲得保障。20世紀(jì)前半葉，民主黨推行全民醫(yī)療保險的數(shù)次嘗試都因共和黨的反對而告敗。

二戰(zhàn)時期，大約有1600萬美國人先后參戰(zhàn)，而當(dāng)時美國的總?cè)丝谥挥?.3億，由此造成了勞動力緊缺的狀況。當(dāng)時政府為了防止通貨膨脹，凍結(jié)了工資水平，但是醫(yī)療保險不計算在工資之內(nèi)，雇員也不用為此繳納所得稅。在此背景下，許多企業(yè)為了吸引勞動力，紛紛提供醫(yī)療保險，雇主為雇員購買醫(yī)療保險這一做法在二戰(zhàn)后也保持了下來。

隨著冷戰(zhàn)的降臨和美蘇爭霸的加劇，國內(nèi)民眾福利領(lǐng)域的較量也逐漸升級。1960年，民主黨的約翰·肯尼迪被選為總統(tǒng)。1962年5月，肯尼迪總統(tǒng)在紐約發(fā)表演說，進行全國電視直播，支持為老年人提供全國統(tǒng)一的政府醫(yī)療福利，但遭到反對派阻撓，改革方案被國會封存，1963年11月22日，肯尼迪總統(tǒng)遭到暗殺。

1964年大選，民主黨的約翰遜成為總統(tǒng)。隨著民權(quán)運動和工會勢力的空前增強，為老人和殘疾人提供全國性醫(yī)療福利的聯(lián)邦醫(yī)保Medicare和為貧困兒童和家庭提供醫(yī)療福利的醫(yī)療救助Medicaid的《社會保障修正案》終于在1965年獲得了通過，覆蓋了大批老年和貧困人口。

至此，美國延續(xù)至今的醫(yī)保格局基本形成。可以看出，美國政府并不提供覆蓋全民的醫(yī)保制度，這也為美國商業(yè)保險市場的發(fā)展提供了廣闊空間。

《社會保障修正案》頒布后，通過了Medicare（老年和殘障健康保險）和Medicaid（醫(yī)療救助計劃），由聯(lián)邦政府或州政府為老年人、殘疾人、低收入群體等提供社會保障。

Medicare（老年和殘障健康保險）主要針對老年人，是美國最重要的醫(yī)保制度。Medicare由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)，資金主要來源于職工工資繳納的醫(yī)療保險稅，覆蓋的對象為老年人和各年齡階段符合條件的殘疾人。

Medicaid（醫(yī)療救助計劃）主要針對低收入群體的另一項主要的醫(yī)保制度。Medicaid的資金主要來源于聯(lián)邦政府和州政府，具體承擔(dān)比例主要取決于各州的經(jīng)濟狀況。

Medicare和Medicaid覆蓋范圍不斷擴大、運作機制不斷市場化，為聯(lián)合健康的發(fā)展提供了契機。尤其在過去10年，聯(lián)合健康的Medicare相關(guān)業(yè)務(wù)已經(jīng)成為健康保險板塊中占比最高的業(yè)務(wù)，而Medicaid相關(guān)業(yè)務(wù)也成為健康保險板塊增速最快的業(yè)務(wù)。

（二）《健康維護組織法》

1965年《社會保障修正案》落地后，民眾過度就醫(yī)推高了政府醫(yī)療費用支出，1965年-1975年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出復(fù)合增長率為12.3%，而同期GDP增長為8.5%。為了遏制快速增長的醫(yī)療支出，美國開始積極推行管理式醫(yī)療HMO，旨在通過市場的力量對醫(yī)療支出進行控制，并于1973年推出《健康維護組織法》。

在《健康維護組織法》推出之前，美國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險為補償型保險，即醫(yī)療費用發(fā)生后，一般由病人先行墊付，然后保險公司再行賠付（與國內(nèi)現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療保險類似）。由于醫(yī)療費用持續(xù)快速上升，保險公司不堪重負(fù)，補償型醫(yī)療保險幾乎絕跡。

取而代之的醫(yī)療保險絕大多數(shù)都是管控型醫(yī)療保險。管控既針對投保人，也針對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。在管控型醫(yī)療保險中，保險公司稱為第三方付費方（Third-party Payer），既為病人求醫(yī)設(shè)置門檻，也對醫(yī)療提供方的行醫(yī)行為進行監(jiān)控，以實現(xiàn)合理控制醫(yī)療費用。

1973年，尼克松總統(tǒng)執(zhí)政期間，為了遏制日益高漲的醫(yī)療費用，國會通過了《健康維護組織法》，正式向全國推行HMO這種管控保險形式。HMO從此變成了管控型醫(yī)療保險的最主要形式和它的代名詞，其他的管控保險種類都是從它派生出來的。

管理式醫(yī)療HMO一改過去只由醫(yī)院等非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供健康管理與服務(wù)的現(xiàn)狀，商業(yè)保險公司可以與獨立醫(yī)生簽訂協(xié)議，為被保險人提供醫(yī)療健康服務(wù)。醫(yī)療健康服務(wù)逐步融入健康保險。

相比傳統(tǒng)醫(yī)療保險產(chǎn)品面臨的過度醫(yī)療、過度用藥、理賠控費難等問題，管理式醫(yī)療HMO與醫(yī)生簽約，每年向醫(yī)生支付一定費用，同時要求患者到指定醫(yī)生、醫(yī)院就診，為有效理賠控費提供了可能。

管理式醫(yī)療HMO對醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、形式、時間，以及醫(yī)生、服務(wù)場所等進行專業(yè)化運營，這就對整合醫(yī)療資源、建設(shè)信息系統(tǒng)、提供專業(yè)化藥品服務(wù)等提出了更高要求，需要對醫(yī)療行業(yè)的長期積累和沉淀。

國內(nèi)保險業(yè)同仁交流時，經(jīng)常會遇到一個問題，聯(lián)合健康是保險行業(yè)進入健康行業(yè)，還是健康行業(yè)進入保險行業(yè)？忠衣信裳團隊深入研究后認(rèn)為，聯(lián)合健康從成立時便同時進入保險行業(yè)和健康行業(yè)，這是管理式醫(yī)療HMO的內(nèi)在要求。

正是在管理式醫(yī)療HMO需求增長的大背景下，聯(lián)合健康應(yīng)運而生。

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關(guān)鍵人物

忠衣信裳文章在介紹企業(yè)時一直高度重視影響企業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵人物，這主要是受《窮查理寶典》一書影響，查理·芒格說：“我是一個傳記書迷。我認(rèn)為當(dāng)你試圖讓人們學(xué)到有用的偉大概念時，最好是將這些概念和提出它們的偉人生活和個性聯(lián)系起來。我想你要是能夠和亞當(dāng)·斯密交朋友，那你的經(jīng)濟學(xué)肯定可以學(xué)得很好。這些方法比簡單地給出一些基本概念好很多。”

忠衣信裳受此啟發(fā)，認(rèn)為想要深入理解一家企業(yè)，最好是將這家企業(yè)和影響它的關(guān)鍵人物聯(lián)系起來。在聯(lián)合健康的歷史上，我們認(rèn)為有6位至關(guān)重要的人物必須加以介紹，為此我們做了大量基礎(chǔ)資料的搜集、整理和篩選。

聯(lián)合健康究竟是誰在哪年創(chuàng)立的？不同的國內(nèi)媒體、研報有不同的表述。忠衣信裳經(jīng)過多方交流及搜索早期歷史資料認(rèn)為，聯(lián)合健康的前身Charter Med,Incorporated成立于1974年，正式成立于1977年，創(chuàng)立者為“HMO之父”保羅·艾爾伍德（Paul Ellwood）手下負(fù)責(zé)研究醫(yī)療保健市場的分析師理查德·伯克（Richard Burke）。

圖片來源：《PAUL M.ELLWOOD,JR.,M.D.In First Person: An Oral History》

“HMO之父”：保羅·艾爾伍德（Paul Ellwood）與聯(lián)合健康的故事

聯(lián)合健康的成立與一名叫保羅·艾爾伍德的醫(yī)生密不可分，正是在艾爾伍德的努力下，美國管理式醫(yī)療HMO模式得以出現(xiàn)，也直接催發(fā)了聯(lián)合健康的誕生。

1926年7月16日，艾爾伍德出生在加尼福尼亞州的舊金山，1949年進入斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，并于1953年取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，后成為明尼蘇達大學(xué)兒科、神經(jīng)病學(xué)、物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)的臨床教授。

在醫(yī)生崗位工作十余年后，艾爾伍德開始積極投身于國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的討論熱潮中，并成為美國醫(yī)療保健部門政策制定者的座上賓。20世紀(jì)六七十年代，受美國聯(lián)邦政府邀請，他開始參與制定綜合健康規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)研究等項目，以期協(xié)助重建國家衛(wèi)生系統(tǒng)。

1970年，艾爾伍德與兩名來自衛(wèi)生、教育和福利部的高級官員劉易斯·巴特勒和約翰·G·維尼曼會面時，首次提出了管理式醫(yī)療HMO的概念，討論并闡明了HMO政策內(nèi)核。艾爾伍德說，“我們?yōu)槟峥怂烧畡?chuàng)造了HMO一詞，作為描述一個組織的方式，該組織將在價格和質(zhì)量的基礎(chǔ)上進行競爭，并將保險和醫(yī)療保健結(jié)合在一個組織中”。

HMO（Health Maintenance Organization）概念由此誕生。

1973年，隨著尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維護組織法》正式頒布，HMO得到了政府部門的鼓勵和大范圍推行，隨后迅速發(fā)展成為美國國內(nèi)主要醫(yī)療管理模式。作為概念的首次提出者，保羅·艾爾伍德也被稱為“HMO之父”。

1974年，在艾爾伍德主導(dǎo)下，一群希望擴大消費者健康覆蓋范圍的醫(yī)生和醫(yī)療專業(yè)人士創(chuàng)立了聯(lián)合健康的前身Charter Med。隨后，艾爾伍德的主要精力都投入于HMO事業(yè)發(fā)展。

1976年，艾爾伍德這項開創(chuàng)性的事業(yè)出現(xiàn)了一個重要插曲，而這個插曲意外推動了聯(lián)合健康的誕生。

在艾爾伍德大力實踐與推行HMO的時候，旗下一家HMO組織遇到虧損問題，醫(yī)學(xué)會的執(zhí)行主任打來電話，一名重要醫(yī)生堅持將不符合條件的病人送進醫(yī)院，而這會讓HMO承擔(dān)虧損的風(fēng)險。艾爾伍德讓一位名叫理查德·伯克（Richard Burke）的助手去處理此事，伯克直接將這名違規(guī)醫(yī)生踢出了HMO組織，極有效率地解決了這個問題。

伯克的做法讓艾爾伍德深感意外，畢竟他推行的HMO模式主要以醫(yī)生群體為主導(dǎo)，醫(yī)生在HMO市場中占據(jù)了很大的話語權(quán)，即便是醫(yī)院管理者也不敢輕易得罪醫(yī)生。艾爾伍德后來在采訪中說道：“伯克以并不禮貌的方式將這位違規(guī)醫(yī)生踢出了HMO組織，我沒有意識到這個微不足道事件的重要性，從這次經(jīng)歷后，伯克開始創(chuàng)建聯(lián)合健康，由保險公司而不是醫(yī)生進行管理……我沒有意識到它是管理式醫(yī)療的誕生”。

1977年1月，脫胎于艾爾伍德對HMO的開創(chuàng)性探索，又秉持自身的商業(yè)性思考，理查德·伯克在明尼蘇達州的一個湖濱小城明尼通卡（Minnetonka）正式成立了聯(lián)合健康，一家由商業(yè)保險公司主導(dǎo)的營利性HMO企業(yè)，而不是艾爾伍德設(shè)想的由醫(yī)生主導(dǎo)的非營利性HMO機構(gòu)。

然而正是得益于艾爾伍德對HMO理念的創(chuàng)造性貢獻和在政策層面上的大力推動，聯(lián)合健康這家偉大公司才得以在這片土壤上孕育和發(fā)展。隨著美國國內(nèi)管理式醫(yī)療HMO的蓬勃發(fā)展，聯(lián)合健康開始在這個醫(yī)療衛(wèi)生體制大變革時代以新生者和奮進者的姿態(tài)展翅翱翔。

圖片來源：https://boreddirector.com

理查德·伯克（Richard Burke）：聯(lián)合健康創(chuàng)始人

第一任CEO 1977.1-1988.1

1944年，理查德·伯克出生于喬治亞州的瑪麗埃塔，從當(dāng)?shù)氐囊凰咧挟厴I(yè)后，進入了佐治亞理工學(xué)院的工程專業(yè)學(xué)習(xí)。

1971年，27歲的伯克受艾爾伍德的聘請，幫助其實施管理式醫(yī)療HMO，而1976年那次“微不足道”的經(jīng)歷極大地引發(fā)了伯克對當(dāng)時由醫(yī)生主導(dǎo)的 HMO運作模式的反思。33歲那年，他正式成立了聯(lián)合健康，并擔(dān)任公司董事會主席和首席執(zhí)行官，后續(xù)還擔(dān)任了明尼蘇達州醫(yī)生健康計劃（聯(lián)合健康內(nèi)最大的HMO和全美第6大HMO組織）的首席執(zhí)行官。

聯(lián)合健康成立之初，伯克將它的使命和商業(yè)模式定義為：通過建立聯(lián)合健康的醫(yī)療保健系統(tǒng)，有效整合最佳醫(yī)療服務(wù)實踐規(guī)范與提高患者健康的最佳管理規(guī)范。伯克說：“我們的職責(zé)就是設(shè)計和運營系統(tǒng)，能夠讓我們?yōu)橄M者提供高質(zhì)低價的醫(yī)療保健產(chǎn)品，簡單說來，就是醫(yī)療服務(wù)買家和賣家的中間人”。

為成為優(yōu)秀的“中間人”，創(chuàng)始人伯克開始帶領(lǐng)聯(lián)合健康走上一條極具野心的快速擴張之路。一方面通過運用HMO的創(chuàng)新管理模式，從其誕生地明尼蘇達州出發(fā)，不斷向其他各州擴張業(yè)務(wù)范圍，收購一系列HMO組織；另一方面，對公司的專業(yè)能力、醫(yī)療資源、系統(tǒng)建設(shè)、藥品專業(yè)化服務(wù)等進行深入挖掘，聚焦對醫(yī)療健康行業(yè)的技術(shù)和服務(wù)系統(tǒng)進行創(chuàng)新。

1984年，伯克帶領(lǐng)成立7年的聯(lián)合健康在紐約證券交易所主板上市，聯(lián)合健康成為標(biāo)普500的成分股之一，并將自身定義為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中的技術(shù)和服務(wù)公司。

1986年底，創(chuàng)始人伯克帶領(lǐng)下的聯(lián)合健康交出了成立以來第一個十年答卷：他強勁開拓，使聯(lián)合健康擁有并管理了全美25個州的40個HMO組織，HMO注冊人數(shù)持續(xù)增長，擁有115.9萬名會員和21600名醫(yī)生，為全國超過9500家企業(yè)單位提供服務(wù)。

然而，聯(lián)合健康的發(fā)展在此后經(jīng)歷了一次危機，在大量收購和新建HMO的快速擴張后，聯(lián)合健康出現(xiàn)了虧損和現(xiàn)金流緊缺。1987年，聯(lián)合健康虧損1580萬美元，到1988年，虧損數(shù)字?jǐn)U大到了3678萬美元。

禍不單行的是，作為新生事物的管理式醫(yī)療組織通常采取嚴(yán)格的控費方式以控制成本，在當(dāng)時美國國內(nèi)引發(fā)了一系列對管理式醫(yī)療的不滿。伯克也身陷其中，他采取了許多控制化的管理風(fēng)格，包括通過關(guān)閉護士站、開除醫(yī)生等方式來減少成本的做法，最終引發(fā)了4000名醫(yī)生的抗議。為了平息醫(yī)生群體的不滿，1988年初，創(chuàng)始人理查德·伯克黯然宣布辭去CEO職務(wù)。

圖片來源：https://scholarship.rice.edu

肯尼特·林恩·西蒙斯（Kennett Lynn Simmons）：帶領(lǐng)聯(lián)合健康度過成立以來的最大危機

第二任CEO 1988.2-1991.1

1987年伯克將自己的股份轉(zhuǎn)讓給了全球知名的私募機構(gòu)華平投資（Warburg, Pincus Capital Company L.P.），華平投資一躍成為聯(lián)合健康的第一大股東。1988年2月，與華平投資關(guān)系密切的一位高管——47歲的肯尼特·林恩·西蒙斯被任命為聯(lián)合健康的第二任CEO。

華平投資十分看重西蒙斯在醫(yī)療與保險兩個領(lǐng)域的專業(yè)運作能力，西蒙斯當(dāng)時被認(rèn)為是為數(shù)不多的在傳統(tǒng)健康保險和管理式醫(yī)療領(lǐng)域都表現(xiàn)出色的職業(yè)經(jīng)理人。西蒙斯和他的妻子都擔(dān)任了華平投資的兼職高級顧問。

1941年12月15日西蒙斯出生于路易斯安娜州的巴吞魯日。1963年獲得萊斯大學(xué)學(xué)士學(xué)位。在大學(xué)時，西蒙斯不僅學(xué)業(yè)優(yōu)異，也熱衷于參與學(xué)校各項體育活動，他擔(dān)任了維爾萊斯學(xué)院的財務(wù)主管和“R”協(xié)會的本科生代表，還是三年美式橄欖球校隊奪冠者，是一名名副其實的優(yōu)等生。

本科畢業(yè)后，西蒙斯加入了如今已成為全球保險巨頭的保德信。1968年，在進入公司5年后，27歲的西蒙斯便升至公司副總裁，成為保德信歷史上最年輕的副總裁。

1971年，西蒙斯獲得萊斯大學(xué)文學(xué)碩士學(xué)位，并被選為保德信健康維護組織工作小組負(fù)責(zé)人，并在眾多旨在擴大美國公眾可負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保健服務(wù)的委員會中任職。他是保德信的全國HMO公司PruCare的第一任總裁，也是德克薩斯州第一家HMO PruCare-Houston 的創(chuàng)始人，此時的西蒙斯，年僅30歲。

1985年，西蒙斯加入匹克（Peak Health Care Inc），擔(dān)任公司董事長兼首席執(zhí)行官，他力挽狂瀾，帶領(lǐng)匹克公司走出瀕臨破產(chǎn)的邊緣。

1987年1月，在匹克被聯(lián)合健康收購后，西蒙斯進入聯(lián)合健康擔(dān)任執(zhí)行副總裁，隨著伯克的卸任，西蒙斯被華平投資力薦成為了聯(lián)合健康的第二任CEO。

面臨財務(wù)狀況惡化的現(xiàn)實壓力，西蒙斯主導(dǎo)聯(lián)合健康的業(yè)務(wù)重整，放棄了幾項HMO健康計劃，并在競爭激烈的市場和地區(qū)中出售了幾家前景不佳的企業(yè)。1988年，第一大股東華平投資也再次增資，為公司提供現(xiàn)金流支持。

西蒙斯主導(dǎo)的業(yè)務(wù)重整期間，聯(lián)合健康在1987-1989年三年間營業(yè)收入增長放緩，經(jīng)營范圍收縮到15個州。經(jīng)過調(diào)整后的聯(lián)合健康從1989年開始扭虧為盈，當(dāng)年盈利1367萬美元，1990年盈利大幅增長至2293萬美元。

在西蒙斯的帶領(lǐng)下，聯(lián)合健康度過了它成立以來遭遇的第一次危機，正當(dāng)所有人對西蒙斯的表現(xiàn)交口稱贊，且對其帶領(lǐng)下的聯(lián)合健康充滿期待的時候，出人意料的是，1991年初，西蒙斯便辭去了聯(lián)合健康CEO職務(wù)，而此時他僅上任三年。

受華平投資的引薦，西蒙斯開始主導(dǎo)成立了MetraHealth，這家公司由美國兩家大型商業(yè)保險公司旅行者保險與大都會人壽的團險業(yè)務(wù)合并而成。

充滿戲劇性的是，在MetraHealth成立一年后，西蒙斯創(chuàng)建的這家公司便被極速擴張的聯(lián)合健康收入麾下。

圖片來源：https://www.forbes.com

威廉·W·麥奎爾（William W.McGUIRE）：帶領(lǐng)聯(lián)合健康實現(xiàn)第一次飛躍 

第三任CEO 1991.2-2006.12

1991年2月，43歲的醫(yī)學(xué)博士威廉·麥奎爾出任聯(lián)合健康第三任CEO。

麥奎爾，1948年出生于紐約州的特洛伊市，后隨家人搬遷至德克薩斯州的聯(lián)盟城。高中畢業(yè)后，麥奎爾進入德克薩斯大學(xué)奧斯汀分校學(xué)習(xí)，并于1970年畢業(yè)獲得學(xué)士學(xué)位。在1974年，他又取得了德克薩斯大學(xué)加爾維斯頓分校醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，麥奎爾先后在加利福尼亞州、科羅拉多州工作，后又搬到明尼蘇達州。他陸續(xù)擔(dān)任了內(nèi)科住院醫(yī)師、心肺醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、斯克里普斯診所和研究基金會研究員。在此期間，還擔(dān)任了科羅拉多州111區(qū)醫(yī)療保健基金會主席及其專業(yè)審查委員會主席，并成為美國國立衛(wèi)生研究院國家癌癥政策委員會的成員。

1984年，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域深耕十年后，36歲的麥奎爾接受了邀請，加入了匹克Peak的子公司——CostGuard，擔(dān)任醫(yī)療總監(jiān)一職。兩年后，進入Peak Health Plan擔(dān)任首席運營官和總裁。

1988年11月，隨著聯(lián)合健康對匹克的收購，同樣在匹克工作的麥奎爾緊隨西蒙斯進入聯(lián)合健康工作，在聯(lián)合健康擔(dān)任執(zhí)行副總裁。1991年2月，麥奎爾正式接任西蒙斯擔(dān)任聯(lián)合健康CEO，并在3個月后被選為公司董事長。

麥奎爾在任的15年，是聯(lián)合健康乘勢騰飛的15年。

麥奎爾帶領(lǐng)聯(lián)合健康再次發(fā)起多項收購與合并。在他看來，公司規(guī)模的擴大將使聯(lián)合健康打造出巨大的規(guī)模經(jīng)濟和行業(yè)領(lǐng)先的服務(wù)平臺。15年的在任期間，麥奎爾談判了大約30家企業(yè)的收購和擴張。

尤其值得一提的是，麥奎爾主導(dǎo)聯(lián)合健康在2005年7月以73.59億美元收購太平洋健康險公司（PacifiCare Health System），成為美國健康保險史上第二大合并案，該收購讓聯(lián)合健康第二年的營收近乎翻倍，從454億迅速增長到715億，是聯(lián)合健康成為美國健康保險行業(yè)翹楚的關(guān)鍵一步。

商業(yè)中的所有收購與合并，既體現(xiàn)著決策者的戰(zhàn)略眼光，又考驗著經(jīng)營者的整合控制與管理能力，麥奎爾則是兩者兼具，在這期間被收購合并的企業(yè)幾乎都成為聯(lián)合健康業(yè)務(wù)發(fā)展的極大助力。

在麥奎爾任期中，除了大規(guī)模的積極收購?fù)猓溈鼱柼岢隽思瘓F化戰(zhàn)略。1998年，麥奎爾將聯(lián)合健康（United HealthCare Corporation）正式更名為聯(lián)合健康集團（UnitedHealth Group）。并將業(yè)務(wù)進一步細(xì)化，原有業(yè)務(wù)重組為獨立的六大板塊：United Health care（運營各類健康管理計劃）、Unimerica（保險業(yè)務(wù)板塊）、Uniprise（為大型客戶提供健康福利計劃的運營和醫(yī)療服務(wù)）、Ovations（運營針對50歲及以上人群的細(xì)分市場的業(yè)務(wù)）、Specialized Care Services（特定醫(yī)療健康服務(wù)）和Ingenix（數(shù)據(jù)和信息服務(wù)）。每個板塊都圍繞聯(lián)合健康的公司宗旨，相互關(guān)聯(lián)且共享信息。

然而在2006年，正值聯(lián)合健康迅猛發(fā)展之際，麥奎爾因股票期權(quán)倒簽涉及不當(dāng)獲利而接受美國證監(jiān)會SEC調(diào)查，期權(quán)丑聞導(dǎo)致聯(lián)合健康面臨沉重的稅收懲罰、股東訴訟及刑事調(diào)查等，聯(lián)合健康集團又一次面臨危機。

2006年10月15日，58歲的麥奎爾宣布辭去聯(lián)合健康集團的董事長，并于12月1日卸任CEO。麥奎爾被SEC沒收超過4.68億美元后達成和解，并向SEC承諾在十年內(nèi)不再擔(dān)任上市公司高管。

麥奎爾是目前聯(lián)合健康歷史上任期最長的CEO。忠衣信裳團隊認(rèn)為，麥奎爾在聯(lián)合健康發(fā)展中起著最為重要的作用，他帶領(lǐng)聯(lián)合健康開啟了歷史上的第一次飛躍，正是由于麥奎爾15年的持續(xù)經(jīng)營，聯(lián)合健康成功躍入了美國保險市場的第一梯隊。

圖片來源：http://www.y-lp.cn

史蒂芬·J·海姆斯利（Stephen J.Hemsley）：深耕健康管理與服務(wù)，主導(dǎo)聯(lián)合健康走入黃金發(fā)展期 

第四任CEO 2006.12-2017.8

2006年12月，史蒂芬·海姆斯利接下了聯(lián)合健康集團CEO的重任，此時的海姆斯利已經(jīng)54歲，在聯(lián)合健康工作已近十年，是位名副其實的“老員工”，他也將用他下一個十年促成聯(lián)合健康的再次騰飛。

1952年史蒂芬·海姆斯利出生，1974年畢業(yè)于福特漢姆大學(xué)獲會計學(xué)學(xué)士學(xué)位。福特漢姆大學(xué)是一所位于美國紐約市的世界知名私立研究型大學(xué)，在紐約擁有非常龐大且實力強悍的校友圈，美國前總統(tǒng)唐納德·特朗普也曾就讀于該校。

海姆斯利在加入聯(lián)合健康前，擔(dān)任當(dāng)時全球五大會計師事務(wù)所安達信（Arthur Andersen）的管理合伙人兼首席財務(wù)官。在安達信工作了23年后，1997年5月，45歲的海姆斯利正式加入聯(lián)合健康，任高級執(zhí)行副總裁。2006年，海姆斯利正式執(zhí)掌這家他已投身十年的公司。

海姆斯利上任后，2008年爆發(fā)的金融危機影響著全球保險市場，健康險業(yè)務(wù)增長速度放緩，海姆斯利及時調(diào)整業(yè)務(wù)重點，采取縱向延伸業(yè)務(wù)范圍的戰(zhàn)略，開始將目光主要聚焦到健康管理領(lǐng)域，更多地介入健康管理和醫(yī)療服務(wù)中，使聯(lián)合健康的觸角向健康管理與服務(wù)領(lǐng)域不斷深入。

在海姆斯利的主導(dǎo)下，聯(lián)合健康很快開啟下一階段的并購浪潮，這一輪并購主要以藥品福利計劃PBM公司、醫(yī)療信息及軟件服務(wù)商、醫(yī)療護理機構(gòu)為主，通過在健康管理領(lǐng)域的深耕，進一步完善自身商業(yè)閉環(huán)，加固其護城河。

同時，海姆斯利開始向海外展望，以求獲得更大的市場和增長。2012年聯(lián)合健康收購了巴西最大的健康保險公司Amil，聯(lián)合健康國際也在當(dāng)年成立。

隨著對健康管理業(yè)務(wù)挖掘的不斷深入，海姆斯利對聯(lián)合健康的業(yè)務(wù)模式和業(yè)務(wù)板塊有了更進一步的清晰認(rèn)知。2011年，聯(lián)合健康設(shè)立Optum，將健康服務(wù)業(yè)務(wù)線整合到Optum品牌之下，專業(yè)運營健康管理、信息技術(shù)服務(wù)、藥品福利管理等延伸服務(wù)。Optum與United Healthcare運營的健康保險業(yè)務(wù)一并構(gòu)成了聯(lián)合健康目前的兩大業(yè)務(wù)板塊。

海姆斯利執(zhí)掌下的聯(lián)合健康集團實現(xiàn)了再次騰飛，健康管理條線的布局極大提升了健康險業(yè)務(wù)的服務(wù)能力和控費能力，聯(lián)合健康進入了黃金發(fā)展期。

2011-2014年，聯(lián)合健康連續(xù)四年被評為美國保險和醫(yī)療管理領(lǐng)域最受尊敬的公司。

2017年8月，65歲的海姆斯利的職業(yè)生涯完美謝幕。這一年，聯(lián)合健康全年實現(xiàn)營業(yè)收入2011.6億美元，歸母凈利潤105.6億美元，在世界財富500強中進入前20，排名第13位。海姆斯利也以1.02億美元的年薪，耀眼于福布斯高管榜單。

海姆斯利執(zhí)掌的11年時間里，不僅使聯(lián)合健康在業(yè)績上取得了強勁的增長、在資本市場中取得亮眼的表現(xiàn)，他本人謙遜和深沉的性格也為人們所稱道。他遠見、幽默且尊重員工，在聯(lián)合健康集團建立了一種以價值觀為基礎(chǔ)的文化，有力提升了公司的形象，并在強監(jiān)管的復(fù)雜市場上使聯(lián)合健康集團獲得了廣泛且有利的展現(xiàn)。

圖片來源：https://en.jinzhao.wiki/wiki/Andrew_Witty

安德魯·威蒂（Andrew Witty）：現(xiàn)任CEO

第六任CEO 2021.2至今

海姆斯利卸任后，大衛(wèi)·威奇曼成為第五任CEO，威奇曼擔(dān)任CEO期間主要是延續(xù)了海姆斯利的戰(zhàn)略舉措，并在任三年時間后以陪伴家人為由提前退休。

2021年2月，英國最大制藥企業(yè)巨頭葛蘭素史克前CEO安德魯·威蒂接任聯(lián)合健康的第六任CEO。

安德魯·威蒂，1985年從英國諾丁漢大學(xué)獲得經(jīng)濟學(xué)學(xué)士學(xué)位后，以管培生的身份加入葛蘭素史克。經(jīng)過23年摸爬滾打，從近8萬員工中脫穎而出，2008年成為葛蘭素史克的CEO。

2012年，48歲的威蒂登上了人生巔峰，他因?qū)?jīng)濟和英國制藥業(yè)的服務(wù)貢獻而被英國女王封為爵士，被母校諾丁漢大學(xué)授予榮譽校長頭銜。

在執(zhí)掌葛蘭素史克CEO期間，威蒂主導(dǎo)的最大一件事出現(xiàn)在2015年3月，葛蘭素史克與全球排名第二的制藥巨頭瑞士諾華進行了一筆近200億美元的資產(chǎn)置換。葛蘭素史克將所有已上市的腫瘤藥物出售給諾華，獲得160億美元預(yù)付款。同時，葛蘭素史克向諾華支付71億美元，獲得除流感疫苗外諾華所有的疫苗資產(chǎn)。此外，兩家公司合資成立了一個OTC藥品和消費保健品企業(yè)。這筆巨額資產(chǎn)完成置換后，諾華1.2萬疫苗事業(yè)部員工全部轉(zhuǎn)入葛蘭素史克，而葛蘭素史克的2000名腫瘤事業(yè)部員工全部轉(zhuǎn)入諾華。

威蒂認(rèn)為，腫瘤藥物研發(fā)周期長、投入資金大、失敗概率高，不如讓葛蘭素史克轉(zhuǎn)型為以疫苗、OTC藥物等消費保健品為主、業(yè)務(wù)穩(wěn)定的企業(yè)。

從業(yè)績看，威蒂上任的2008年，葛蘭素史克的營業(yè)收入是244億英鎊，利潤83億英鎊，營業(yè)利潤率34%。在他經(jīng)營7年后的2015年，葛蘭素史克的營收收入是239億英鎊，利潤57億英鎊，營業(yè)利潤率為24%，三大重要指標(biāo)均低于上任前。同期公司股價上漲了25%，而同期標(biāo)準(zhǔn)普爾制藥指數(shù)卻上漲了300%，他的業(yè)績大幅低于市場平均。

2017年4月，由于業(yè)績及股價不及預(yù)期，威蒂卸任葛蘭素史克CEO，市場對他的表現(xiàn)褒貶不一。

2017年8月，威蒂加入聯(lián)合健康集團擔(dān)任董事，并于2018年7月開始擔(dān)任聯(lián)合健康集團執(zhí)行副總裁兼Optum CEO。2019年11月，威蒂擔(dān)任了聯(lián)合健康集團總裁。

2021年2月，隨著威奇曼的離任，威蒂開始執(zhí)掌聯(lián)合健康集團。

之所以把安德魯·威蒂也暫時放入關(guān)鍵人物，是因為他可能決定著這家企業(yè)的未來。忠衣信裳團隊很關(guān)心威蒂上任后的戰(zhàn)略舉措，但并未能找到其上任后相關(guān)資料。

縱觀聯(lián)合健康正式成立至今44年發(fā)展歷史，從1977年的創(chuàng)始人理查德·伯克到如今的安德魯·威蒂，他們身在其中，既是這家公司歷史的創(chuàng)造者，也是這家公司歷史的見證者，他們都在聯(lián)合健康的不同階段留下了自己濃墨重彩的一筆。

歷經(jīng)美國醫(yī)療、健康保險市場的相互博弈，通過有針對性的調(diào)整和經(jīng)營策略的改變，尤其是伯克、麥奎爾和海姆斯利，以其對健康保險和健康管理的深刻理解、獨到的戰(zhàn)略眼光和商業(yè)智慧，用開疆拓土的魄力與進擊的勇氣，將聯(lián)合健康送上一個又一個高峰，最終將聯(lián)合健康打造成為了全球健康保險和健康管理與服務(wù)業(yè)市場上的第一巨頭。

3

業(yè)務(wù)演進

聯(lián)合健康集團目前形成了戰(zhàn)略協(xié)同的兩大板塊：提供健康保險的UnitedHealthcare和提供健康管理與服務(wù)的Optum。

提供健康保險的UnitedHealthcare主要包括四大板塊，按照客戶群進行劃分，分別為雇主與個人業(yè)務(wù)的Employer & Individual，老年與退休人員業(yè)務(wù)的Medicare & Retirement，醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的Community & State，以及全球業(yè)務(wù)的Global。

提供健康管理與服務(wù)的Optum主要包括三大板塊，按照業(yè)務(wù)類型進行劃分，分別為提供健康服務(wù)的OptumHealth，提供健康信息服務(wù)的OptumInsight，提供藥品福利計劃（PBM）的OptumRx。

圖片來源：公司年報，忠衣信裳整理

在聯(lián)合健康集團2020年年報中，第一次將Optum業(yè)務(wù)放在了UnitedHealthcare業(yè)務(wù)之前，可見對于健康管理與服務(wù)業(yè)務(wù)的重視。同時，2021年新上任聯(lián)合健康集團CEO的安德魯·威蒂也是Optum業(yè)務(wù)CEO出身。

我們也以此為依據(jù)，首先介紹Optum，再介紹UnitedHealthcare業(yè)務(wù)。

（一）Optum業(yè)務(wù)的演進

Optum是聯(lián)合健康集團旗下負(fù)責(zé)健康管理與服務(wù)的子公司。“Optum”最早是聯(lián)合健康1995年啟用的一個注冊商標(biāo)，用于標(biāo)識其向用戶提供的健康信息和專業(yè)護理管理服務(wù)。2007年，聯(lián)合健康對其專業(yè)護理服務(wù)業(yè)務(wù)進行了品牌重塑，將其命名為OptumHealth。

2011年，聯(lián)合健康通過整合集團內(nèi)部已有的健康服務(wù)、藥品福利計劃，以及數(shù)據(jù)與信息服務(wù)業(yè)務(wù)成立了Optum。Optum的服務(wù)對象幾乎覆蓋了健康管理與服務(wù)領(lǐng)域的所有參與者，從患者到醫(yī)生、從企業(yè)到政府、從醫(yī)療服務(wù)的付費者到醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新者。

按照業(yè)務(wù)類型，Optum分為三大板塊：提供健康服務(wù)的OptumHealth，提供健康信息服務(wù)的OptumInsight，提供藥品福利計劃（PBM）的OptumRx。

提供健康服務(wù)的OptumHealth主要面向政府、企業(yè)和個人提供健康服務(wù)和醫(yī)療控費。2020年實現(xiàn)營業(yè)收入398.1億美元，占Optum板塊營業(yè)收入的28.8%，占比排名第二。

提供健康數(shù)據(jù)與信息服務(wù)的OptumInsight為集團自身業(yè)務(wù)運營提供支持的同時，面向醫(yī)療機構(gòu)、健康管理公司、政府、生命科學(xué)公司提供數(shù)字服務(wù)和系統(tǒng)解決方案。2020年實現(xiàn)營業(yè)收入108億美元，占Optum板塊營業(yè)收入的7.8%，占比排名第三。

提供藥品福利計劃（PBM）的OptumRx提供藥品相關(guān)服務(wù)。2020年實現(xiàn)營業(yè)收入875億美元，占Optum板塊營業(yè)收入的63.4%，占比排名第一。

為更好地理解Optum三大業(yè)務(wù)，可以參照中國平安董事長馬明哲最早對于平安大健康生態(tài)布局 “三網(wǎng)合一”的提法，即“醫(yī)網(wǎng)、藥網(wǎng)和信息網(wǎng)”，在他看來，大健康包括廣義的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥福利計劃和數(shù)據(jù)信息支持，而醫(yī)網(wǎng)、藥網(wǎng)、信息網(wǎng)，正是聯(lián)合健康Optum板塊三大業(yè)務(wù)所作之事。

OptumHealth業(yè)務(wù)演進

聯(lián)合健康集團的健康管理與服務(wù)布局遠遠早于OptumHealth的成立，是與聯(lián)合健康成立時從事的管理式醫(yī)療HMO業(yè)務(wù)相伴而生的。

在2007年成立OptumHealth之前，聯(lián)合健康集團的戰(zhàn)略重心以收購管理式醫(yī)療HMO和地方性的醫(yī)療保險公司為主，主要依托于原有的管理式醫(yī)療HMO開展醫(yī)療及控費服務(wù)。

發(fā)展早期由于實力有限，除了并購，聯(lián)合健康還通過合作方式拓展其業(yè)務(wù)范圍，如1986年通過與Lincoln National Corporation的合作，成功地將其在內(nèi)布拉斯加州的17,000名賠償型保險客戶轉(zhuǎn)化為自己的HMO客戶，并通過進一步加深合作將其管理230,000名客戶納入自身服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

伴隨著HMO等各類健康保險計劃的并購發(fā)展，聯(lián)合健康的醫(yī)療服務(wù)資源與網(wǎng)絡(luò)也在不斷地擴張和完善。OptumHealth成立后，聯(lián)合健康集團的并購更多聚焦于提升其健康管理與服務(wù)能力方面。

OptumHealth尤其青睞小型診所、遠程醫(yī)療、康復(fù)護理、慢病管理等非傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)，希望通過這些機構(gòu)提供的健康管理手段盡可能讓患者遠離醫(yī)院，這一方面體現(xiàn)了管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比的巨大優(yōu)勢，另一方面也反映了聯(lián)合健康作為一家在大健康領(lǐng)域形成服務(wù)閉環(huán)的杰出企業(yè)對其宗旨的踐行。

OptumHealth作為健康服務(wù)的供給端，其服務(wù)能力直接影響集團對于客戶的吸引力，OptumHealth編織的健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是集團健康保險板塊持續(xù)擴張的基礎(chǔ)，也是控制醫(yī)療賠付成本的基礎(chǔ)。

到2020年，OptumHealth在全國范圍內(nèi)擁有6500家醫(yī)院及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，覆蓋140萬全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生。

一方面，OptumHealth致力于更加專業(yè)地為患者提供“有價值的健康服務(wù)”，即精細(xì)化全流程客戶健康服務(wù)，為患者提供更具性價比的高質(zhì)量醫(yī)療及健康服務(wù)。

OptumHealth針對健康、非健康客戶提供全流程一體化的健康服務(wù)，一是疾病治療，通過行為健康管理、健康信息記錄提醒、慢性病管理、重疾管理等引導(dǎo)客戶使用網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，提高就診和用藥的依從性；二是健康服務(wù)，通過預(yù)防醫(yī)療、生活方式管理等方式減少客戶發(fā)生疾病的概率。

另一方面，OptumHealth致力于通過降低客戶疾病發(fā)生概率及診療賠付成本，有效降低企業(yè)的醫(yī)療賠付率。

依托OptumInsight強大的數(shù)據(jù)信息積累與分析，OptumHealth在長期服務(wù)過程中積累了醫(yī)療開支數(shù)據(jù)、疾病進展數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)等，在此基礎(chǔ)上進行深度分析，對個人、團體不同客戶群進行分類信息加工處理。

例如對于團體客戶，數(shù)據(jù)分析為企業(yè)設(shè)計費用管理方案和疾病管理方案，幫助企業(yè)客戶了解雇員醫(yī)療開支情況、健康狀況和疾病風(fēng)險。

通過全方位的醫(yī)療健康服務(wù)和精細(xì)化管理，聯(lián)合健康的醫(yī)療賠付率長期優(yōu)于主要同業(yè)，2020年為79.1%，優(yōu)于主要競爭對手安森（84.6%）和哈門那（83.1%）。

需要指出的是，與國內(nèi)保險企業(yè)健康保險低賠付率、高費用率的現(xiàn)狀不同，美國的健康保險企業(yè)，如果醫(yī)療賠付率控制在85%以下，這個企業(yè)的經(jīng)營就被認(rèn)為是成功的。美國健康保險企業(yè)的管理費用率一般控制在11%以內(nèi)，而銷售費用率非常低。

此外，OptumHealth還提供與醫(yī)療支付有關(guān)的金融服務(wù)。2002年，聯(lián)合健康收購了Exante Financial Services和Exante Bank，將服務(wù)范圍拓展到了醫(yī)療相關(guān)的金融領(lǐng)域。OptumHealth的金融服務(wù)主要為集團內(nèi)管理的健康賬戶提供資產(chǎn)管理服務(wù)，同時為醫(yī)療支出提供支付結(jié)算服務(wù)。

OptumInsight業(yè)務(wù)演進

OptumInsight是聯(lián)合健康旗下專注于醫(yī)療、保險行業(yè)系統(tǒng)研發(fā)和運維的健康信息服務(wù)公司，既為自身業(yè)務(wù)運行提供支持，同時也對外輸出，是聯(lián)合健康核心競爭力的集中體現(xiàn)。

在對外輸出上，OptumInsight主要客戶為：醫(yī)療服務(wù)提供方、健康保險企業(yè)、政府和生命科學(xué)企業(yè)，通過提供系統(tǒng)服務(wù)收取服務(wù)費，盈利模式類似軟件服務(wù)商，并通過軟件輸出將更多醫(yī)療信息資料納入自身網(wǎng)絡(luò)。

對于醫(yī)療服務(wù)提供方，OptumInsight服務(wù)全美90%的醫(yī)院和超過10萬名醫(yī)生，致力于提高醫(yī)生治療水平、提升醫(yī)療系統(tǒng)效率、改善醫(yī)療支付系統(tǒng)效率等。

對于健康保險企業(yè)，OptumInsight服務(wù)全國80%的健康福利計劃，通過科技運營提升效率、提升支付真實性，幫助健康保險企業(yè)在核保核賠效率提升方面創(chuàng)造價值，同時將從醫(yī)院、政府、生命科學(xué)企業(yè)獲取的數(shù)據(jù)信息在合規(guī)的方式下進行整合，反哺保險產(chǎn)品設(shè)計與定價。

對于政府，OptumInsight提供數(shù)據(jù)分析、理賠管理、支付準(zhǔn)確性服務(wù)以及戰(zhàn)略咨詢等定制化服務(wù)，提升整體醫(yī)療系統(tǒng)效率。

對于生命科學(xué)企業(yè)，OptumInsight提供市場準(zhǔn)入咨詢、醫(yī)療理賠數(shù)據(jù)、藥物安全等咨詢服務(wù)。

OptumInsight簽訂的大多為長期合同，能夠在一定程度上保證收入的持續(xù)性和穩(wěn)定性，營業(yè)利潤率也是Optum各板塊中最高的。

OptumInsight對于Optum乃至整個聯(lián)合健康都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，無論是醫(yī)療服務(wù)的高效提供還是健康保險計劃的設(shè)計、銷售都離不開信息技術(shù)的有效支撐，隨著數(shù)字化、智能化趨勢日益加速，這種支撐正在變得越來越關(guān)鍵。

聯(lián)合健康很早便開始重視信息技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的運用，在1984年上市時，聯(lián)合健康將自身定義為：醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中的技術(shù)和服務(wù)公司。上世紀(jì)八十年代，電子計算機應(yīng)用尚未普及，互聯(lián)網(wǎng)浪潮尚未興起，聯(lián)合健康就已清楚地認(rèn)識到信息系統(tǒng)的重要性。

忠衣信裳在翻譯聯(lián)合健康1987年年報時，發(fā)現(xiàn)有這樣一段描述：聯(lián)合健康相信，健康管理成本最主要的可控組成部分就是住院費用、醫(yī)生服務(wù)費用和?？茖＜屹M用、處方藥的成本和用量。控制這些組成部分的最重要因素就是公司HMO模型的設(shè)計及其管理信息系統(tǒng)。

要知道，提出上述看法的1987年，聯(lián)合健康還是一家虧損1580萬美元的小公司，卻已在德克薩斯、明尼蘇達、科羅拉多三個州建立起了數(shù)據(jù)處理中心。

1988年，在虧損進一步擴大至3678萬美元的情況下，聯(lián)合健康不但沒有縮減其在信息系統(tǒng)方面的投資，反而與世界著名信息系統(tǒng)服務(wù)商Unisys公司開啟了一個為期四年（后期又延長了一年）的合作研發(fā)項目，開發(fā)其新一代信息管理系統(tǒng)——COSMOS。

COSMOS，意為“宇宙”，僅從這個霸氣側(cè)漏的名字就可看出當(dāng)時依然十分弱小的聯(lián)合健康已有包藏宇宙之機、吞吐天地之志，從硬件到軟件進行全面升級，其眼光之長遠、布局之果敢不禁令人贊嘆。

COSMOS系統(tǒng)開發(fā)計劃采取了迭代開發(fā)、分段交付的方式，并很快對公司的業(yè)務(wù)形成了有力支撐。

1989年，聯(lián)合健康成立了專門的研發(fā)部門，進行相關(guān)研究及工具開發(fā)，且明確目標(biāo)定位是將其研發(fā)成果產(chǎn)品化并對外賦能。

1990年，聯(lián)合健康通過出資購買方式結(jié)束了與Unisys公司的合作，開始獨立開發(fā)COSMOS系統(tǒng)，從而壟斷了該系統(tǒng)未來的收益權(quán)，使人不得不贊賞其犀利的商業(yè)眼光。同年，聯(lián)合健康開始利用其信息系統(tǒng)的部分功能向非關(guān)聯(lián)方提供服務(wù)，主要包括醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與報告服務(wù)包（后注冊為產(chǎn)品ProSight）和在線理賠申請與資格驗證系統(tǒng)（后注冊為產(chǎn)品ProviderLink）。

1992年，聯(lián)合健康率先開始向患者出具關(guān)于醫(yī)療服務(wù)可及性、質(zhì)量和成本分析的報告卡，為患者做出醫(yī)療服務(wù)選擇提供了所需信息。當(dāng)時，盡管醫(yī)療行業(yè)廣泛在企業(yè)內(nèi)部采用了自我評價，但只有聯(lián)合健康發(fā)布此類質(zhì)量和績效報告，而聯(lián)合健康有能力提供這類報告，正是得益于其強大的信息系統(tǒng)支持。

1993年，聯(lián)合健康開發(fā)出一款名為EPISODES的醫(yī)療保健管理系統(tǒng)軟件，該軟件使用行業(yè)公認(rèn)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)來自動評估客戶所接受的醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性和適當(dāng)性，開啟了醫(yī)療評估與控費的自動化的進程。

1996年，聯(lián)合健康開發(fā)的一款具有專利的人工智能系統(tǒng) AdjudiPro被美國著名的史密森學(xué)會永久收藏，并榮獲CIO企業(yè)價值獎。AdjudiPro可以將大部分索賠審查流程自動化，大幅降低處理理賠申請的時間與經(jīng)濟成本。

1998年，聯(lián)合健康集團成立并對內(nèi)部業(yè)務(wù)進行了全面重組，成立了獨立的醫(yī)療IT公司Ingenix，標(biāo)志著聯(lián)合健康對信息化的重視程度邁上了一個新臺階。

同年，聯(lián)合健康通過與領(lǐng)先的醫(yī)生密切合作并深入挖掘公司資源豐富的數(shù)據(jù)庫，首次發(fā)布最佳實踐“臨床資料”（Clinical Profiles）并將其注冊為服務(wù)品牌，為其醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生提供數(shù)據(jù)，使他們能夠?qū)⒆约旱呐R床實踐與全國公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進行比較。這一舉措看似簡單，實則不容小覷，因為對于醫(yī)生這一高度依賴專業(yè)經(jīng)驗的職業(yè)而言，“臨床資料”的價值不啻于業(yè)內(nèi)專家泰斗的耳提面命，將極大地提升聯(lián)合健康對醫(yī)生群體的吸引力。

1999年，依靠對數(shù)據(jù)的深入應(yīng)用，聯(lián)合健康打破常規(guī)，成為了業(yè)內(nèi)第一個取消大部分繁瑣“預(yù)授權(quán)”規(guī)則的公司。此前，需要看?？漆t(yī)生的患者需要先去看他們的初級保健醫(yī)生以獲得轉(zhuǎn)診，然后再由他們的承保計劃批準(zhǔn)。這個過程往往十分冗長且充滿了官僚主義氣息，令人十分沮喪，并且?guī)缀鯖]有可靠的證據(jù)表明這一程序的有效性。通過“護理協(xié)調(diào)”（聯(lián)合健康的又一個服務(wù)品牌），聯(lián)合健康幫助患者更加便捷地獲得醫(yī)療服務(wù)，同時也減少了醫(yī)生的文書工作。

2000年以來，盡管互聯(lián)網(wǎng)泡沫破滅，大量互聯(lián)網(wǎng)公司破產(chǎn)倒閉，聯(lián)合健康卻堅持走在互聯(lián)網(wǎng)化的道路上，接連推出了針對個人的官方網(wǎng)站myuhc.com和針對醫(yī)生和經(jīng)紀(jì)人的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，不斷強化公司與客戶群體聯(lián)系的緊密度。

聯(lián)合健康十分注重借鑒其他行業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用成果，如2003年公司推出了使用磁條技術(shù)和MasterCard?系統(tǒng)的電子醫(yī)療ID卡，并不斷豐富完善卡功能，將健康福利信息和財務(wù)信息結(jié)合在一張卡上，使醫(yī)生和醫(yī)院可以實時訪問患者福利和資格信息以及醫(yī)療理賠歷史，還允許在線提交理賠并在幾秒鐘內(nèi)予以反饋。

2009年，聯(lián)合健康與思科建立合作伙伴關(guān)系，研究建立了第一個全國遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)“互聯(lián)護理”計劃，在患者無法親自就診時，使其能夠通過網(wǎng)絡(luò)接觸醫(yī)生和專家。該網(wǎng)絡(luò)使用最先進的電話會議和電子健康記錄技術(shù)，將醫(yī)療專家的服務(wù)覆蓋范圍擴展到了農(nóng)村和城市中醫(yī)療資源短缺的地區(qū)。

2010年，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會選擇Ingenix開發(fā)的CareTracker作為第一個為醫(yī)生提供的電子健康記錄的信息系統(tǒng)，在醫(yī)生的工作過程中協(xié)助集成患者病歷和電子處方。

聯(lián)合健康一方面不斷加強自身研發(fā)能力并與頭部科技企業(yè)開展合作，另一方面也通過并購快速增強自身實力。

2010年至2011年，Ingenix先后收購了Picis（一家健康信息公司）、Axolotl（一家健康信息交換服務(wù)公司）和Executive Health Resources（一家醫(yī)療管理服務(wù)公司）。

2011年，聯(lián)合健康集團對其業(yè)務(wù)進行了全面重組，正式成立了Optum公司并作為其兩大業(yè)務(wù)板塊之一，也相應(yīng)地以Ingenix公司為基礎(chǔ)組建了OptumInsight。

Optuminsight成立后，在醫(yī)療服務(wù)信息化領(lǐng)域繼續(xù)深耕細(xì)作。

2013年，Optum與Dignity Health聯(lián)合設(shè)立了Optum360，旨在提高患者成本透明度，并使醫(yī)院、醫(yī)生和支付方的管理現(xiàn)代化。Optum360將Optum的領(lǐng)先技術(shù)和分析能力與Dignity Health久經(jīng)考驗的基礎(chǔ)設(shè)施相結(jié)合，為大型醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)提供漸進式收入周期管理和醫(yī)療記錄文檔服務(wù)。Optum360以患者為中心的收入周期管理方法從根本上改變醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)的傳統(tǒng)流程——從患者登記到財務(wù)解決方案。

2014年，Optum推出了Optum One智能健康平臺，將行業(yè)最先進的集成數(shù)據(jù)平臺與最強大的預(yù)測和臨床分析技術(shù)相結(jié)合，為醫(yī)生提供人口健康管理數(shù)據(jù)（PHM），可以根據(jù)從海量個人醫(yī)療記錄及理賠信息中提取的數(shù)據(jù)中獲得有價值的醫(yī)療信息并采取有針對性的醫(yī)療行為。PHM整合了保險理賠數(shù)據(jù)、電子病歷數(shù)據(jù)、用藥數(shù)據(jù)等多方面數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)院分析和預(yù)測病人的風(fēng)險，以優(yōu)化診療和病人管理方案。對于支付方來說，PHM的數(shù)據(jù)比單純理賠數(shù)據(jù)更為全面，對做出支付決定非常有價值。

2021年1月，聯(lián)合健康宣布擬斥資130億美元收購Change Healthcare公司（一家獨立的健康技術(shù)服務(wù)公司）并將其并入OptumInsight公司。這次合并如能順利完成，將使聯(lián)合健康集團的醫(yī)療信息化能力進一步提升。

經(jīng)過多年發(fā)展，OptumInsight已由起步時的醫(yī)療數(shù)據(jù)處理和分析的專業(yè)公司，成長為一家服務(wù)領(lǐng)域覆蓋整個醫(yī)療行業(yè)的大型IT系統(tǒng)服務(wù)商，不僅可以幫助保險公司設(shè)計核心業(yè)務(wù)、財務(wù)系統(tǒng)，也可以為醫(yī)院設(shè)計臨床診療路徑，同時它還能通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析幫助政府優(yōu)化醫(yī)保方案，提升政府公共服務(wù)的效率和質(zhì)量。

聯(lián)合健康集團整體在其不斷精心打造的數(shù)字化能力的加持下，已經(jīng)具備了使競爭對手難以望其項背的優(yōu)勢。Optum計劃在未來幾年內(nèi)對機器學(xué)習(xí)、人工智能和自然語言處理進行大量投資。OptumInsight需要做的就是在其選擇的正確道路上義無反顧地不斷前行，將背影留給后面的追趕者。

OptumRx業(yè)務(wù)演進

OptumRx，是Optum的藥品福利計劃PBM平臺，Rx是處方藥的縮寫。

藥品福利計劃PBM主要是由第三方管理組織通過協(xié)調(diào)醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院、藥店、保險公司、參保人等多方關(guān)系，控制藥品費用增長和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平。

藥品福利計劃PBM針對醫(yī)保費用控制和醫(yī)?；鸸芾硖峁I(yè)化的第三方服務(wù)。其主要服務(wù)內(nèi)容包括：藥品采購、藥品目錄管理、處方集管理、處方審核、藥品流通、健康管理等。在此過程中，PBM機構(gòu)主要通過管理過程中的藥品價差實現(xiàn)盈利。

藥品福利計劃PBM的主要業(yè)務(wù)流程為：參與藥品保障計劃的患者去醫(yī)院就診，醫(yī)生在PBM系統(tǒng)的管控下開具處方；患者攜帶處方到藥房取藥，藥劑師在PBM系統(tǒng)確定處方有效的前提下根據(jù)處方開藥，患者支付自費部分，PBM機構(gòu)根據(jù)協(xié)議價格（藥品的折扣協(xié)議）向藥房結(jié)算剩余費用；患者還可以選擇PBM機構(gòu)提供的藥品郵購服務(wù)，PBM機構(gòu)通過藥品生產(chǎn)商直接采購藥品并郵寄給患者，PBM機構(gòu)和患者均可受益于中間成本的減少；保險和政府等支付方根據(jù)協(xié)議向PBM機構(gòu)結(jié)算費用（PBM機構(gòu)為患者支付的費用）。

藥品福利計劃PBM誕生于上世紀(jì)60年代末的美國，最初主要被應(yīng)用于控制醫(yī)療尤其是醫(yī)藥費用支出。經(jīng)過了近半個世紀(jì)的發(fā)展，其商業(yè)模式已較為成熟且控費成效顯著。

聯(lián)合健康從1988年便深度介入了藥品福利計劃PBM業(yè)務(wù)，由子公司 Diversified Pharmaceutical Services （DPS）進行經(jīng)營，通過零售藥房和郵寄服務(wù)為患者提供藥品，利用規(guī)模經(jīng)濟與藥廠談判獲得更低的處方藥成本。該業(yè)務(wù)給聯(lián)合健康帶來了可觀的收益。

令人意外的是，正當(dāng)PBM業(yè)務(wù)蓬勃發(fā)展時（1993年DPS收入大漲104%），1994年聯(lián)合健康卻將該子公司以23億美元出售。

忠衣信裳研究認(rèn)為，這可能是聯(lián)合健康從集團整體戰(zhàn)略布局角度出發(fā)，對不同業(yè)務(wù)線劃定的優(yōu)先級決定的。PBM業(yè)務(wù)雖然發(fā)展迅猛、利潤豐厚，但在當(dāng)時不屬于聯(lián)合健康的核心業(yè)務(wù)，為了更好地布局其團體健康保險業(yè)務(wù)，才忍痛割愛，以待來日。出售該子公司的次年，1995年聯(lián)合健康以16.5億美元收購了MetraHealth，將旅行者保險和大都會保險的團險業(yè)務(wù)收入囊中。

聯(lián)合健康出售藥品福利計劃PBM業(yè)務(wù)后，此項業(yè)務(wù)自2000年起由Medco提供外包服務(wù)，后又逐步在聯(lián)合健康原子公司Ovations中開展。

2005年，聯(lián)合健康通過收購PacifiCare Health Systems獲得其藥品福利管理子公司Prescription Solution，其通過64,000個社區(qū)藥房和藥品供給網(wǎng)絡(luò)，向Medicare和其他政府衛(wèi)生計劃以及雇主和工會提供處方藥福利。Prescription Solution是為郵購藥品提供批發(fā)采購成本（WAC）定價的五個藥品福利管理機構(gòu)之一。

2007年開始，聯(lián)合健康將原有藥品福利計劃PBM業(yè)務(wù)并入到已收購的藥品福利計劃子公司Prescription Solution經(jīng)營，整體藥品福利計劃業(yè)務(wù)又在2011年被整合到Optum業(yè)務(wù)線，更名為OptumRx，并于2012年結(jié)束Medco的外包服務(wù)，獨立運作。

此后，聯(lián)合健康不斷通過兼并收購的方式擴大藥品福利計劃PBM版圖。

2015年，聯(lián)合健康以128億美元收購Catamaran，其當(dāng)年管理著3500萬會員的4億張?zhí)幏?。同年，?lián)合健康收購美國第四大專業(yè)藥房BriovaRx，其主要提供特藥服務(wù)和家庭輸液服務(wù)，旗下零售藥店Alexacare Health Solutions提供藥物、護理、靜脈內(nèi)抗生素治療、腸胃外營養(yǎng)等服務(wù)。

2016年，聯(lián)合健康收購了Helios，其為職工薪酬和第三方管理人員提供藥品福利計劃PBM服務(wù)、耐用性醫(yī)療設(shè)備、藥品運輸?shù)冉鉀Q方案。

2017年，聯(lián)合健康收購了Avella Specialty Pharmacy，其是一家特藥藥房企業(yè)，在腫瘤、皮膚病等領(lǐng)域提供藥物療法。

2018年，聯(lián)合健康收購了Genoa，其提供精神病學(xué)服務(wù)和藥品福利計劃，在全國設(shè)有435個藥房。

2019年，聯(lián)合健康收購了Diplomat，其在全國范圍內(nèi)提供專業(yè)藥房和輸液服務(wù)。

2020年，聯(lián)合健康收購了DivvyDose，其是一家專注向患有多種慢性疾病患者提供送藥上門服務(wù)的在線藥房初創(chuàng)企業(yè)。

通過不斷兼并收購，OptumRx在藥品市場的議價權(quán)不斷提升。到2020年，OptumRx覆蓋全國67,000家藥店，作為支付方管理著全國1050億美元的藥品支出，其中包含460億美元的特藥支出。

通過多年并購發(fā)展，OptumRx在美國PBM市場排名第三，排在快捷藥方公司Express Scripts（ESI）和CVS Caremark之后，三家企業(yè)合計PBM市場份額超過70%。

近年來，美國健康保險與藥品福利計劃企業(yè)不斷融合，既有2017年藥房企業(yè)CVS以690億美元收購第三大健康保險企業(yè)安泰Aetna，也有2018年第五大健康保險企業(yè)信諾Cigna以670億美元收購快捷處方ESI?！半U+醫(yī)+藥”的融合在美國更為明顯。

（二）UnitedHealthcare業(yè)務(wù)演進

提供健康保險計劃的UnitedHealthcare按照客戶群進行劃分，可以分為四大板塊，分別為提供雇主與個人健康保險計劃的Employer & Individual，提供老年與退休人員健康保險計劃的Medicare & Retirement，提供醫(yī)療救助健康保險計劃的Community & State，提供全球健康保險計劃的Global。

其中，提供雇主與個人健康保險計劃的Employer & Individual面向企業(yè)和個人提供健康保險等產(chǎn)品與服務(wù)，服務(wù)客戶2620萬人，2020年實現(xiàn)營業(yè)收入558.7億美元，占健康保險板塊營業(yè)收入的27.8%，占比排名第二。

提供老年與退休人員健康保險計劃的Medicare & Retirement面向符合條件的老年人和退休人員提供健康福利計劃，2020年實現(xiàn)營業(yè)收入907.6億美元，占健康保險板塊營業(yè)收入的45.2%，占比排名第一。

提供醫(yī)療救助健康保險計劃的Community & State面向經(jīng)濟困難、失業(yè)者等群體提供健康保障，服務(wù)客戶660萬人，2020年實現(xiàn)營業(yè)收入464.9億美元，占健康保險板塊營業(yè)收入的23.1%，占比排名第三。

提供全球健康保險計劃的Global面向巴西、智利為主的全球150余個國家提供健康保險計劃，覆蓋客戶760萬人，2020年實現(xiàn)營業(yè)收入77.5億美元，占健康保險板塊營業(yè)收入的3.9%，占比排名第四。

Employer&Individual業(yè)務(wù)演進

UnitedHealthcare提供雇主與個人健康保險計劃的Employer&Individual主要面向大型雇主、公共部門、中小雇主及個體提供一系列保障型健康保險計劃與服務(wù)。具體的產(chǎn)品及服務(wù)提供由聯(lián)合健康旗下的保險公司、健康維護組織（HMOs）以及第三方管理機構(gòu)（TPAs）來實現(xiàn)。

UnitedHealthcare雇主與個人服務(wù)的主要產(chǎn)品線包括：

傳統(tǒng)保險產(chǎn)品。傳統(tǒng)保險產(chǎn)品包括全方位的醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)選擇，并提供一系列保障服務(wù)，包括預(yù)防保健、專家直接咨詢就診和災(zāi)難性保護。

消費者參與產(chǎn)品。消費者參與產(chǎn)品將保險計劃設(shè)計與金融賬戶相結(jié)合，進而鼓勵參與者更加關(guān)注自身健康與福祉。這類產(chǎn)品組合主要包括具有高免賠額的消費者導(dǎo)向保障計劃，并配以健康報銷賬戶HRAs、健康儲蓄賬戶HSAs，以及諸如個性化行為激勵計劃、消費者教育和其他數(shù)字產(chǎn)品等消費者參與服務(wù)。

臨床和醫(yī)藥產(chǎn)品。臨床和醫(yī)藥產(chǎn)品是指一整套臨床和藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)產(chǎn)品，其通過提高護理質(zhì)量、加強與消費者的互動和提供節(jié)省成本的選擇方案來作為其提供服務(wù)產(chǎn)品的補充。就每個健康保險計劃而言，都會包括核心的臨床方案安排，除此之外，還會根據(jù)不同健康保險計劃的籌資類型、客戶類型以及臨床需要，輔以其他專項服務(wù)。

特別服務(wù)。特別服務(wù)是指提供牙科、眼科、聽力和其他專業(yè)保障，包括意外保障、重大疾病、殘疾和醫(yī)院補償。

UnitedHealthcare雇主與個人服務(wù)是伴隨著美國團體健康保險業(yè)務(wù)的發(fā)展而發(fā)展的。

二戰(zhàn)期間美國出臺了團體健康險稅收優(yōu)惠政策，團體健康保險業(yè)務(wù)得以快速發(fā)展。

《1954年國內(nèi)稅收法典》進一步明確了團體醫(yī)療保險的稅收優(yōu)惠政策，企業(yè)為個人繳納的醫(yī)療保險費可以稅前扣除，員工個人承擔(dān)的保費也可以稅前列支。企業(yè)和員工的稅收優(yōu)惠沒有額度限制，該政策進一步撬動了美國團體醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。

隨著團體醫(yī)療保險的發(fā)展，員工眾多的大企業(yè)往往自己承保本企業(yè)員工的醫(yī)療保險，再與商業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)簽約，幫助運營本企業(yè)的團體保險業(yè)務(wù)。而小企業(yè)主，包括執(zhí)業(yè)律師、會計師等，以及自由職業(yè)者往往通過地區(qū)行業(yè)協(xié)會一起向商業(yè)保險公司購買保險，形成了足夠大的風(fēng)險分擔(dān)群體，從而保費比個人購買醫(yī)療保險要優(yōu)惠。

沒有雇主補貼的個人從商業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險，保險公司根據(jù)投保人的年齡、性別、病史、身體狀況等來選擇是否承保以及保費。個人或家庭購買醫(yī)療保險支付的保費往往高于其他方式購買的保險。

發(fā)展到今天，除了65歲以上老人、貧困人群、以及部分其他特定人群外，大部分美國民眾都需要通過商業(yè)醫(yī)療保險安排，來滿足個體的醫(yī)療保障需要，因此也就造就了美國巨大的雇主和個人商業(yè)醫(yī)療保險市場，尤其是團體醫(yī)療保險市場。

聯(lián)合健康作為一家典型的經(jīng)營管理式醫(yī)療的企業(yè)，從成立之初就一直采取對外并購的方式，不斷擴大客戶規(guī)模，匯聚支付力量，旨在和醫(yī)療服務(wù)提供方談判博弈中，為自己爭取更大的主動。在這個過程中，UnitedHealthcare雇主與個人服務(wù)業(yè)務(wù)不斷壯大。

尤其是1995年10月，聯(lián)合健康以16.5億美元巨資收購了MentraHealth。這家企業(yè)是由旅行者保險和大都會生命兩大公司的團險保健業(yè)務(wù)整合而成，擁有1000萬客戶。這筆交易對聯(lián)合健康具有重要意義，收購?fù)瓿傻牡诙曷?lián)合健康的營業(yè)收入近乎翻倍，一舉邁入百億美元大關(guān)。

聯(lián)合健康在進行對外并購的同時，對內(nèi)也在不斷將自身各條業(yè)務(wù)線進行整合重組。UnitedHealthcare雇主與個人服務(wù)業(yè)務(wù)線的基本成型是在2007年4季度，在當(dāng)時被定義為商業(yè)市場板塊，2010年開始正式更名為UnitedHealthcare雇主與個人服務(wù)。

此后UnitedHealthcare雇主與個人服務(wù)的業(yè)務(wù)模式越發(fā)成熟，經(jīng)營業(yè)績相對穩(wěn)定。由于美國商業(yè)健康險的覆蓋率已經(jīng)達到較高水平，從保戶數(shù)量上看，該業(yè)務(wù)占比不斷降低。

Medicare & Retirement業(yè)務(wù)演進

UnitedHealthcare提供老年與退休人員健康保險計劃的Medicare & Retirement是健康保險業(yè)務(wù)板塊占比最高的業(yè)務(wù)條線，主要對接聯(lián)邦政府的Medicare保險計劃以及美國退休人員協(xié)會AARP。

美國聯(lián)邦醫(yī)療和社會服務(wù)部DHHS下屬的聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)助總局CMS所管理的Medicare保險計劃是整個美國醫(yī)療系統(tǒng)中最大的單一付費方。

Medicare保險計劃支付的醫(yī)療費對大多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生來說至關(guān)重要，CMS制定的費率標(biāo)準(zhǔn)在市場上起基準(zhǔn)和主導(dǎo)作用，很多保險公司的費率都是參考聯(lián)邦醫(yī)保的費率制定的。

可以享受聯(lián)邦醫(yī)保的人群主要包括：年滿65歲的美國公民，或者符合條件的年滿65歲獲得連續(xù)5年永久居民資格者；65歲以下公民，但是領(lǐng)取殘疾社會保障至少24個月；由于腎病或等待腎移植需要腎臟透析者；患有肌肉萎縮硬化癥者。

深入了解Medicare保險計劃的演進對于理解聯(lián)合健康老年與退休人員健康保險計劃的快速發(fā)展至關(guān)重要。

美國最初的Medicare保險計劃由A部分和B部分組成，是伴隨著1965年頒布的《社會保障修正案》而產(chǎn)生的。

A部分（住院保險，Part A）：覆蓋主要住院費用和專業(yè)護理費用，也包括部分居家護理和臨終護理等。

B部分（醫(yī)療保險，Part B）：類似于門診保險。政府支付80%的醫(yī)療診治費，主要覆蓋門診費、診斷費等，以及一些門診服務(wù)。

1982年，《稅收公平和財政責(zé)任法案》授權(quán)Medicare管理部門與商業(yè)保險公司簽訂合同，購買醫(yī)療保險服務(wù)，為政府外包Medicare提供政策支持，形成了原始的C部分（基于政府醫(yī)保的保險，Part C）。

1997年《預(yù)算平衡法案》對Part C進行全面改進，形成新的Part C，但支付依然屬于行政定價，沒有建立競爭性投標(biāo)機制。

2003年《醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案》通過，于2006年實施。對Part C再次進行改革，更名為醫(yī)保優(yōu)勢計劃Medicare Advantage（MA），并引入市場化定價的招投標(biāo)機制。MA由CMS負(fù)責(zé)運營。

同時，Medicare保險計劃還推出了D部分（處方藥計劃，Part D），對不在保險計劃保障范圍內(nèi)的處方藥提供保障，由商業(yè)保險公司承保。自此，商業(yè)保險公司可以直接接觸到醫(yī)生的藥品處方，進一步促進了以保險公司主導(dǎo)的藥品福利計劃體系發(fā)展。

此外，考慮到采取免賠額、自付比例等費用控制措施后，部分參保老人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，聯(lián)邦政府在Medicare基礎(chǔ)上推出了醫(yī)保補充計劃Medicare Supplement（即Medigap），主要覆蓋了參加基本醫(yī)保和處方藥計劃后個人負(fù)擔(dān)費用，分為標(biāo)準(zhǔn)化的十個計劃。該計劃由商業(yè)保險機構(gòu)開辦，參保人可選擇不同公司提供的計劃。

綜上，Medicare可以分為兩大類：

一類是聯(lián)邦政府提供的基礎(chǔ)版本和商業(yè)補充醫(yī)療。即Medicare Part A+ Medicare Part B + Medicare Part D + Medicare Supplement，分別對應(yīng)住院保險、門診保險、處方藥計劃以及覆蓋免賠額及共保部分的補充保險。

另一類是商業(yè)保險公司提供的醫(yī)保優(yōu)勢計劃，即Medicare Advantage。由商業(yè)保險公司提供的一攬子保險方案（All in One），包含住院和門診部分，大部分MA產(chǎn)品會包含藥物部分，有些MA產(chǎn)品還會提供額外增值服務(wù)權(quán)益。

目前，美國6000萬老人中的33%選擇MA，預(yù)計這一比例還將逐步提高。

聯(lián)合健康從成立時就非常注重老年人醫(yī)療保險市場，特別是與Medicare相關(guān)的業(yè)務(wù)。

1979年，聯(lián)合健康為老年人推出了第一個基于醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)提供服務(wù)的健康計劃，進行了最早的為Medicare醫(yī)療保險提供市場化替代方案的實驗。

1987年，聯(lián)合健康推出了EverCare計劃，旨在為入住療養(yǎng)院的個人，協(xié)調(diào)提供護理服務(wù)。

1997年，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選過程，美國退休人員協(xié)會（AARP）指定聯(lián)合健康為其成員提供健康保險服務(wù)，并于1998年正式開展合作。這是聯(lián)合健康發(fā)展過程中非常重要的一次合作。

AARP成立于1955年，是一個由符合條件的50歲以上中老年人組成的非營利組織，擁有超過3800萬會員，總部設(shè)在華盛頓特區(qū)。

1997年初，聯(lián)合健康與AARP達成為期10年的合作意向。自1998年1月1日開始，為其成員提供包括Medicare補充保險和住院賠償健康保險。

聯(lián)合健康于1998年成立了Ovation子公司，專門負(fù)責(zé)老年人健康福利計劃。

新世紀(jì)以來，堅定看好老年和退休人員業(yè)務(wù)前景的聯(lián)合健康通過大舉并購為日后Medicare業(yè)務(wù)的快速發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

2003年《醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案》頒布后，Ovation獲得了極大的發(fā)展助力，一直保持高速增長態(tài)勢。

2004年，聯(lián)合健康以92億美元巨資收購了運營著美國最大醫(yī)保優(yōu)勢計劃MA之一的PacifiCare Health System，其服務(wù)超過75萬老年客戶，這次并購極大增強了其Medicare業(yè)務(wù)的經(jīng)營實力。

目前，UnitedHealthcare老年與退休人員業(yè)務(wù)主要提供Medicare中由商業(yè)保險公司承保的醫(yī)保優(yōu)勢計劃Medicare Advantage、處方藥計劃Medicare Part D以及補充保險計劃Medicare Supplement?？蛻敉ㄟ^商業(yè)保險購買MA計劃的同時，聯(lián)邦政府往往會將其Medicare Part A和Medicare Part B的保費一并支付給商業(yè)保險公司。

到2020年，UnitedHealthcare老年與退休人員業(yè)務(wù)實現(xiàn)營業(yè)收入907.6億美元，占健康保險板塊營業(yè)收入的45.2%，占比排名第一。

Community&State業(yè)務(wù)演進

UnitedHealthcare提供醫(yī)療救助健康保險計劃的Community&State主要對接醫(yī)療救助計劃Medicaid、兒童健康保險計劃CHIP、貧困家庭臨時補助計劃TANF、雙重特殊需求計劃DSNP、長期服務(wù)和支持LTSS以及其他州政府和社區(qū)殘障保障計劃。

醫(yī)療救助計劃Medicaid也是1965年《社會保障修正案》的一部分，是由美國國會立法，聯(lián)邦政府制定實行框架、撥出一部分款項，由各州政府撥出另一部分款項并具體執(zhí)行操作的社會福利項目。

對于未到65歲退休年齡的廣大貧困人口，特別是生活在貧困中的未成年人口來說，聯(lián)邦和州兩級政府共同出資的醫(yī)療救助是他們獲得醫(yī)療服務(wù)的唯一渠道。

醫(yī)療救助（Medicaid）與聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare）的區(qū)別如下表所示：

資料來源：《揭秘美國醫(yī)療制度及其相關(guān)行業(yè)》

兒童健康保險計劃CHIP于1997年實施，針對的主要是家庭收入較低但還未達到Medicaid標(biāo)準(zhǔn)的家庭，為這類中低收入家庭的兒童和青少年提供健康保險。CHIP的資金來源主要為聯(lián)邦政府和州政府，其中聯(lián)邦政府占主要部分。

為加快醫(yī)療救助健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展，2002年，聯(lián)合健康集團收購了AmeriChoice，并將其作為政府項目中弱勢群體提供醫(yī)療服務(wù)的平臺。當(dāng)年，聯(lián)合健康集團就將其已有的Medicaid業(yè)務(wù)并入AmeriChoice。

2009年，《兒童醫(yī)療保險再次授權(quán)法》（Children's Health Insurance Program Reauthorization Act）開始實施，在政府的各項激勵措施下，超過一半的州通過簡化CHIP和Medicaid的注冊和續(xù)簽程序、擴大覆蓋范圍等措施，完善兒童醫(yī)療保健公共計劃。凱撒基金會數(shù)據(jù)顯示，0-18歲人群Medicaid覆蓋率2009年僅為26.8%，2016年已升至39.1%。

2010年，奧巴馬總統(tǒng)簽署《患者保護與平價醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA），強制美國民眾購買醫(yī)保并要求州政府?dāng)U展Medicaid覆蓋范圍。該法案于2014年開始實施，自此，Medicaid覆蓋人群快速增長，凱撒基金會數(shù)據(jù)顯示，2014-2018年，18-64歲人群Medicaid覆蓋人數(shù)增加了802萬人，覆蓋率由11%增長至15%。

得益于美國不斷加強醫(yī)療保障體系建設(shè)的有關(guān)政策出臺，與特定人群有關(guān)的醫(yī)療救助市場增量不斷擴大，UnitedHealthcare醫(yī)療救助業(yè)務(wù)也因此成為聯(lián)合健康的健康保險板塊中業(yè)務(wù)增長最快的條線，從2010年到2020年，Community&State業(yè)務(wù)貢獻的收入從121億美元增長至465億美元，年化復(fù)合增長率13%，覆蓋客戶662萬人。

Global 業(yè)務(wù)演進

UnitedHealthCare提供全球健康保險計劃的International業(yè)務(wù)，是在2012年收購巴西艾米爾（Amil）公司之后正式組建，2014年更名為UnitedHealthCare全球（Global）。

UnitedHealthCare全球業(yè)務(wù)是通過針對當(dāng)?shù)厝丝诘慕】当ｋU計劃、醫(yī)療服務(wù)、福利計劃以及風(fēng)險和救助解決方案，為跨國和當(dāng)?shù)仄髽I(yè)、政府、保險公司和個人及其家庭提供服務(wù)。業(yè)務(wù)主要覆蓋巴西、智利、哥倫比亞、秘魯，此外還包括其他150個國家。

2012年，聯(lián)合健康收購了巴西的健康險公司Amil。根據(jù)2020年聯(lián)合健康年報披露，Amil在巴西為340萬人提供健康福利保障，為超過220萬人提供牙科福利保障。

2013年Lusíadas Saúde被Amil收購，作為聯(lián)合健康在葡萄牙的分支機構(gòu)，通過自有的醫(yī)院和診所網(wǎng)絡(luò)為葡萄牙人提供臨床服務(wù)。

2018年，聯(lián)合健康完成了對智利的健康險公司Empresas Banmédica的收購。根據(jù)2020年聯(lián)合健康年報披露，Empresas Banmédica為智利、哥倫比亞和秘魯?shù)拇蠹s200萬人提供健康福利保障和醫(yī)療保健服務(wù)。

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經(jīng)營業(yè)績與成果

從聯(lián)合健康1977年正式成立，1984年紐交所上市，到1997年進入《財富》世界500強，僅用20年時間。

在1997年首次進入《財富》世界500強時，聯(lián)合健康營業(yè)收入100.7億美元，歸母凈利潤3.6億美元。到2020年，聯(lián)合健康實現(xiàn)營業(yè)收入2571.4億美元，歸母凈利潤154億美元，2021年《財富》世界500強排名第8，2021年10月公司市值超過了4000億美元。

數(shù)據(jù)來源:《財富》雜志中文網(wǎng)站，忠衣信裳整理

從最重要的投資回報率指標(biāo)看，在過去的10年里，聯(lián)合健康的盈利能力保持穩(wěn)中有升的趨勢。其中2011年至2016年，凈資產(chǎn)收益率（ROE）在17%~20%之間波動，2017年以后提高至24%以上。

數(shù)據(jù)來源：公司年報，忠衣信裳整理

伴隨著業(yè)績的大幅增長，聯(lián)合健康的股價不斷攀升，由2011年末的50.68美元/股一路上漲到2021年9月末的390美元/股，在不考慮分紅情況下，投資回報率也幾乎達到10年8倍，成為標(biāo)準(zhǔn)的大牛股。

數(shù)據(jù)來源：Wind數(shù)據(jù)，忠衣信裳整理

聯(lián)合健康的股價不僅體現(xiàn)了業(yè)績的增長，也體現(xiàn)了估值的提升，是標(biāo)準(zhǔn)的戴維斯雙擊。在美國資本市場，聯(lián)合健康的估值水平不僅遠高于傳統(tǒng)壽險行業(yè)估值水平，在健康險行業(yè)中也屬于較高水平。此外，由于健康管理業(yè)務(wù)帶來更強的消費屬性，其近期估值水平接近甚至超過美股食品或家用產(chǎn)品整體估值水平。

數(shù)據(jù)來源：《中金看海外公司：從聯(lián)合健康看中國保險創(chuàng)新支付的發(fā)展空間》，彭博資訊，上述行業(yè)和公司估值均為美股數(shù)據(jù)，行業(yè)估值為2021年半年數(shù)據(jù)，公司估值為2021年11月3日的2021eP/E，其中大都會人壽、宏利金融為代表性的壽險公司，聯(lián)合健康、安泰、安森、信諾、哈門那為美國前五大健康險公司

分兩大業(yè)務(wù)板塊看，聯(lián)合健康的健康保險板塊UnitedHealthcare和健康管理與服務(wù)板塊Optum均保持穩(wěn)定增長。其中，健康管理與服務(wù)板塊Optum板塊營業(yè)收入從2011年的286.5億美元增長至2020年的1363.1億美元，復(fù)合增長率達到16.9%；健康保險板塊UnitedHealthcare營業(yè)收入從2011年的953.4億美元增長至2020年的2008.8億美元，復(fù)合增長率為7.7%。

數(shù)據(jù)來源：公司年報，忠衣信裳整理

從聯(lián)合健康兩大業(yè)務(wù)板塊的營業(yè)收入占比看，健康管理與服務(wù)板塊營業(yè)收入貢獻占比不斷提高，健康保險板塊營業(yè)收入貢獻占比不斷下降。到2020年，健康管理與服務(wù)板塊和健康保險板塊的營業(yè)收入之比接近4:6。

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健康管理與服務(wù)板塊Optum業(yè)務(wù)經(jīng)營情況

如業(yè)務(wù)演進部分所述，健康管理與服務(wù)板塊Optum是聯(lián)合健康集團最為重視的業(yè)務(wù)板塊，其2020年實現(xiàn)營業(yè)收入1363.1億美元。Optum三大業(yè)務(wù)條線中，健康服務(wù)業(yè)務(wù)OptumHealth實現(xiàn)營業(yè)收入398.1億美元，占比28.8%；藥品福利計劃業(yè)務(wù)OptumRx實現(xiàn)營業(yè)收入875億美元，占比63.4%；健康信息服務(wù)業(yè)務(wù)OptumInsight實現(xiàn)營業(yè)收入108億美元，占比7.8%。

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需要指出的是，由于Optum三大業(yè)務(wù)條線之間存在業(yè)務(wù)協(xié)同，即關(guān)聯(lián)交易，三者營業(yè)收入口徑的合計數(shù)略高于Optum板塊合并口徑數(shù)據(jù)。

從盈利能力上看，健康管理與服務(wù)Optum板塊中盈利能力最強是健康信息服務(wù)業(yè)務(wù)OptumInsight，在過去10年發(fā)展中，其營業(yè)利潤率呈上升趨勢，2020年達到了25.2%；健康服務(wù)業(yè)務(wù)OptumHealth和藥品福利計劃業(yè)務(wù)OptumRx的盈利能力相對穩(wěn)定，近年來營業(yè)利潤率分別在8%~10%之間和3%~5%之間波動。

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Optum三大業(yè)務(wù)條線在過去十年中均實現(xiàn)了超過15%的增長，其中健康服務(wù)業(yè)務(wù)OptumHealth在過去10年增長最快，復(fù)合增長率為19.5%，在Optum板塊中的業(yè)務(wù)占比在20%~30%之間。

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藥品福利計劃業(yè)務(wù)OptumRx在過去的10年中復(fù)合增長率為16.3%，在Optum板塊的業(yè)務(wù)占比在60%~70%之間。

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健康信息服務(wù)業(yè)務(wù)OptumInsight業(yè)務(wù)在過去10年復(fù)合增長率為15%，在Optum板塊的業(yè)務(wù)占比在7%~9%之間。

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健康保險板塊UnitedHealthcare業(yè)務(wù)經(jīng)營情況

聯(lián)合健康的健康保險板塊UnitedHealthcare 2020年實現(xiàn)營業(yè)收入2008.8億美元。其中，雇主與個人業(yè)務(wù)Employer & Individual實現(xiàn)營業(yè)收入558.7億美元，占比27.8%；老年與退休人員業(yè)務(wù)Medicare & Retirement實現(xiàn)營業(yè)收入907.6億美元，占比45.2%；醫(yī)療救助業(yè)務(wù)Community & State實現(xiàn)營業(yè)收入464.9億美元，占比23.1%；全球業(yè)務(wù)Global實現(xiàn)營業(yè)收入77.5億美元，占比3.9%。

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其中，雇主與個人業(yè)務(wù)Employer & Individual在過去10年中營業(yè)收入略有增長，10年復(fù)合增長率僅為2.1%，占健康保險板塊整體營業(yè)收入的比例逐年下降，從2011年47.6%下降至2020年27.8%。這一數(shù)據(jù)背后也在某種程度上體現(xiàn)了美國商業(yè)健康險的覆蓋率已經(jīng)達到較高水平，高速增長的空間不大。

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老年與退休人員業(yè)務(wù)Medicare & Retirement在過去10年營業(yè)收入實現(xiàn)較快增長，10年復(fù)合增長率為9.7%，占健康保險板塊整體營業(yè)收入的比例逐年上升，從2011年37.9%增長至2020年45.2%。這主要得益于美國人口的老齡化和Medicare業(yè)務(wù)的保費較傳統(tǒng)保險企業(yè)提供的保費更有競爭力。

數(shù)據(jù)來源：公司年報，忠衣信裳整理

醫(yī)療救助業(yè)務(wù)Community & State在過去10年業(yè)務(wù)營業(yè)收入實現(xiàn)兩位數(shù)增長，10年復(fù)合增長率為12.9%，占健康保險板塊整體營業(yè)收入的比例明顯提高，從2011年14.5%提高近1倍至2020年23.1%。

醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的快速增長，主要與前文提到的2009年《兒童醫(yī)療保險再次授權(quán)法》和2010年《患者保護與平價醫(yī)療法案》的實施有關(guān)。

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全球業(yè)務(wù)Global從2012年聯(lián)合健康并購巴西的Amil開始發(fā)展至今，9年的復(fù)合增長率達到21.1%，在整體的健康保險業(yè)務(wù)中占比較低，維持在5%左右，尚處于起步階段。

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啟示與借鑒

國內(nèi)保險、保險科技、大健康、健康科技領(lǐng)域的從業(yè)者對于是否可以有效學(xué)習(xí)借鑒聯(lián)合健康集團的成功經(jīng)營實踐所持的態(tài)度不同。

悲觀者認(rèn)為，中美國情不同，體現(xiàn)在醫(yī)療體制、醫(yī)藥體制、醫(yī)保體制、信息共享機制等均有很大不同，無法學(xué)習(xí)。

樂觀者認(rèn)為，雖然中美國情不同，無法簡單復(fù)制照搬，但兩國都致力于控制醫(yī)療費用的過快增長，致力于提升醫(yī)療體系的運營效率，致力于人民享有高質(zhì)量健康福利計劃，可以有選擇性地借鑒。

悲觀者往往正確，但樂觀者往往成功。忠衣信裳觀察到，那些深度學(xué)習(xí)、有選擇性借鑒聯(lián)合健康的國內(nèi)企業(yè)，都發(fā)展得不錯。

那么，中美醫(yī)療體制、醫(yī)藥體制、醫(yī)保體制等究竟有哪些不同？國內(nèi)企業(yè)學(xué)習(xí)借鑒有哪些案例？聯(lián)合健康究竟有哪些可以學(xué)習(xí)和借鑒的地方呢？忠衣信裳對這三個問題進行了梳理。

醫(yī)療體制的不同

美國私立醫(yī)院發(fā)達，且分布較為均衡，而中國醫(yī)療資源分布不均衡，公立醫(yī)院占主導(dǎo)，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市的三甲醫(yī)院。

醫(yī)生是醫(yī)療體系的核心。美國大部分醫(yī)生在醫(yī)生集團執(zhí)業(yè)或擁有自己的診所，醫(yī)療機構(gòu)合同制醫(yī)生不超過20%，這為商業(yè)保險與醫(yī)生的合作提供了可能。醫(yī)生在美國是最受尊重的職業(yè)之一，收入大幅高于社會平均工資，尤其是專科醫(yī)生收入更高。醫(yī)生與藥企的利益綁定不明顯，使得美國醫(yī)生開具的藥品處方更加客觀。

而中國的優(yōu)秀醫(yī)生集中在公立醫(yī)院，與公立醫(yī)院的綁定程度較高，在診療行為、開具藥品處方過程中具有絕對的話語權(quán)，國內(nèi)商業(yè)保險公司想開展與醫(yī)生的深度合作，介入醫(yī)療行為進行控費，難度非常大。

醫(yī)藥體制的不同

美國醫(yī)與藥是分家的，醫(yī)院往往不設(shè)立藥房，或僅提供門診和住院患者必須的藥品，絕大部分處方藥需要患者去院外藥房購買，降低了醫(yī)院與購藥行為的綁定程度，避免藥品濫用，藥品收入只占醫(yī)院收入的10%左右。

此外，美國的藥劑師和醫(yī)生同步發(fā)展，藥劑師對于藥品的不良反應(yīng)、藥品間的相互作用提出更加專業(yè)的意見，話語權(quán)較強，為藥品福利計劃PBM機構(gòu)介入處方有效性管理提供了可能。

而我國醫(yī)和藥在歷史上是深度綁定的，雖然在逐漸限制“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，但慣性依然存在，藥品收入占醫(yī)院總收入的比重較高。

在此現(xiàn)狀下，國內(nèi)推行與類似美國的藥品福利計劃PBM導(dǎo)致的藥價下降會直接影響到醫(yī)院和醫(yī)生的利益，加大了PBM機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作的難度。

同時，由于我國醫(yī)療資源不均衡問題非常突出，三甲醫(yī)院聚集著大部分醫(yī)療資源，患者普遍選擇去一二線城市的大醫(yī)院就醫(yī)，這進一步降低了PBM機構(gòu)在與這些大醫(yī)院合作時的話語權(quán)。

醫(yī)保體制的不同

美國的醫(yī)療保險體系可以分為公共醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險兩大類。公共醫(yī)療保障主要包括老年和殘障健康保險Medicare、醫(yī)療救助制度Medicaid、兒童健康保險項目CHIP等。商業(yè)醫(yī)療保險包括了雇主為雇員支付的商業(yè)醫(yī)療保險和個人購買的商業(yè)健康險。

美國商業(yè)健康險早在上世紀(jì)70年代就已經(jīng)進入成熟發(fā)展階段，覆蓋率超過70%，且在上世紀(jì)70年代推行了管理式醫(yī)療HMO，從政策層面推動健康保險和健康管理的深度融合。上述兩方面使得商業(yè)健康保險具備介入醫(yī)療體系的客觀條件，商業(yè)保險公司在公共醫(yī)療保障中參與度非常高。

而中國的醫(yī)療保險體系，雖然也包括基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險，但基本醫(yī)保占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位，由政府相關(guān)部門制定醫(yī)療保險計劃并直接與醫(yī)院結(jié)算，商業(yè)保險公司能夠參與的部分極少。

國內(nèi)商業(yè)健康險雖然在近年來快速發(fā)展，但商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展仍處于初級階段，且賠付率低，在龐大的醫(yī)療保險體系中占比非常低，在介入醫(yī)療體系時沒有話語權(quán)。

信息共享機制不同

從1996年《健康保險便攜和責(zé)任法案》（HIPAA）頒布開始，美國就重視信息技術(shù)在醫(yī)療控費以及健康保險賠付過程中降低成本的作用，并推動數(shù)據(jù)共享的法律框架，組織有關(guān)機構(gòu)對數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化存儲，鼓勵使用電子病例，保護個人電子健康信息，保險公司可以獲得脫敏后的個人就診信息。

我國各地醫(yī)療體系和醫(yī)保體系都是實行屬地化管理，其結(jié)果是醫(yī)保和醫(yī)療政策不一致，各地信息系統(tǒng)技術(shù)水平、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)千差萬別，形成了較高的技術(shù)門檻，缺乏全面的標(biāo)準(zhǔn)化體系，導(dǎo)致無法進行精細(xì)化管控。同時，醫(yī)療、醫(yī)保、商保之間系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息共享尚存在種種障礙。

由于中美醫(yī)療體制、醫(yī)藥體制、醫(yī)保體制、信息共享機制的不同，中美商業(yè)健康保險在經(jīng)營結(jié)果上差異也極為明顯，主要體現(xiàn)在：

在客戶上，聯(lián)合健康的主要客戶群體是團險和政府客戶，而國內(nèi)商業(yè)健康險的主要客戶是個人客戶。

在產(chǎn)品上，聯(lián)合健康的產(chǎn)品多為一年期管控型醫(yī)療保險，而國內(nèi)商業(yè)健康險的主要產(chǎn)品是長期重疾險，百萬醫(yī)療險等保險產(chǎn)品剛剛起步。

在服務(wù)上，隨著管理式醫(yī)療HMO的深入，聯(lián)合健康的健康服務(wù)與健康保險業(yè)務(wù)并駕齊驅(qū)，不但有力地支持了保險側(cè)的發(fā)展與效益，而且在大健康側(cè)也提供了可觀的營業(yè)收入與利潤，而國內(nèi)商業(yè)健康險基本是重產(chǎn)品輕服務(wù)，客戶的服務(wù)需求尚未被有效滿足。

在賠付上，聯(lián)合健康的賠付率基本維持在80%左右，較高的賠付率讓客戶滿意度較高，而國內(nèi)百萬醫(yī)療的賠付率基本在30%-50%，客戶的感知程度相對較低。

在渠道上，聯(lián)合健康針對團體和政府客戶主要采取直銷方式，成本較低，而國內(nèi)的商業(yè)保險公司主要通過代理人渠道或第三方中介平臺獲客，成本較難控制。

在投資上，聯(lián)合健康主要依靠保險負(fù)債端的精細(xì)化管理和提供健康服務(wù)實現(xiàn)健康發(fā)展，而大部分國內(nèi)商業(yè)保險公司高度依賴投資，利差風(fēng)險一直伴隨著國內(nèi)商業(yè)保險公司的發(fā)展。

知己知彼，方能有效借鑒。對于聯(lián)合健康的學(xué)習(xí)研究，既要深入了解中美醫(yī)療體制、醫(yī)藥體制、醫(yī)保體制、信息共享機制、商業(yè)保險經(jīng)營等方面的差異，更要從中提取值得借鑒的有益部分，還要結(jié)合中國國情，因地制宜。屬于既要又要還要，難度非常之大。

會當(dāng)凌絕頂，一覽眾山小。聯(lián)合健康作為全球健康保險和健康服務(wù)領(lǐng)域的認(rèn)知高點，誰能學(xué)得深、誰能學(xué)以致用，誰就有機會脫穎而出。正如今年已逝的鏈家、貝殼創(chuàng)始人左暉所說，做難而正確的事。

聯(lián)合健康究竟有哪些值得學(xué)習(xí)和借鑒的地方呢？忠衣信裳首先觀察了國內(nèi)主要行業(yè)學(xué)習(xí)聯(lián)合健康的典型案例，再嘗試提出值得借鑒的地方。

商業(yè)保險企業(yè)的借鑒案例

在國內(nèi)商業(yè)保險公司中，中國平安對于聯(lián)合健康的借鑒與實踐最深。尤其是2021年耗資數(shù)百億并購北大方正，獲得北大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源后，更是被媒體稱為加快打造中國版的聯(lián)合健康。中國平安集團董事長馬明哲曾說：“金融是平安的現(xiàn)在時，醫(yī)療是平安的未來時”。

中國平安持續(xù)布局醫(yī)療生態(tài)圈，為客戶提供一站式的健康管理服務(wù)。2020年9月22日投資者開放日活動中，聯(lián)席CEO陳心穎表示，中國平安已經(jīng)在醫(yī)療健康領(lǐng)域深耕二十余年，12個子成員單位與平安集團形成了巨大的協(xié)同效應(yīng)。

其中，平安好醫(yī)生主要對標(biāo)聯(lián)合健康的Optumhealth，在其2021年中期報告中提出，平安好醫(yī)生依托自有醫(yī)療團隊和自主研發(fā)的AI輔助診療系統(tǒng)，建立了強大的醫(yī)療服務(wù)能力。通過HMO模式為行業(yè)內(nèi)的商保、醫(yī)保、企業(yè)、個人等支付渠道的用戶提供高價值醫(yī)療健康管理服務(wù)，并在平臺上匯聚、留存各方帶來的高價值用戶，通過及時、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)提升用戶價值感知以及粘性，從而產(chǎn)生平臺議價能力。（對于平安好醫(yī)生的全面介紹，可詳見忠衣信裳公眾號的第三篇文章：《二萬字長文看中國平安如何布局全球AI醫(yī)療科技第一股：平安好醫(yī)生》，此文章發(fā)布不到一個月后閱讀量已接近2萬。）

平安醫(yī)?？萍?/strong>和平安智慧醫(yī)療主要對標(biāo)聯(lián)合健康的OptumInsight，服務(wù)于政府端和醫(yī)療機構(gòu)端，通過為政府和醫(yī)療機構(gòu)等搭建線上平臺，優(yōu)化醫(yī)保支付端等方式加強與政府和醫(yī)療機構(gòu)的合作，為醫(yī)療生態(tài)圈積累數(shù)據(jù)，為控費打下基礎(chǔ)。

大健康企業(yè)的借鑒案例

在大健康企業(yè)中，2021年備受資本追捧的鎂信健康對于聯(lián)合健康有深度的學(xué)習(xí)與理解。近期忠衣信裳團隊與鎂信健康創(chuàng)始人張小棟進行了近三個小時的現(xiàn)場深度交流。他表示，在2016年一年時間里潛心研究了將藥品福利計劃PBM引入中國的可行性以及可能的商業(yè)模式。

對于藥品福利計劃PBM的研究，也促使張小棟創(chuàng)建了鎂信健康。他說，看病主要是醫(yī)和藥，在國內(nèi)因病致貧主要是因為藥。中國的醫(yī)是以公立醫(yī)院為主，醫(yī)療服務(wù)的水分不大，給老百姓看病帶來負(fù)擔(dān)的主要是藥、器械和檢測等。而大部分百姓生病之后，尤其是得了大病之后，除了醫(yī)保，沒有其他渠道可以支付，幾乎都是自費。

鎂信健康希望通過創(chuàng)新醫(yī)療支付模式，打通患者、藥企以及保險公司，推動金融工具和醫(yī)療領(lǐng)域的深度融合，用互聯(lián)網(wǎng)把醫(yī)、藥、險連接起來，解決上述百姓看病中關(guān)于支付的痛點。

鎂信健康在學(xué)習(xí)借鑒藥品福利計劃（PBM）基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地推出了“藥康付”平臺，選擇從“新支付”和“新零售”兩條線入手。

所謂“新支付”，主要是指鎂信健康聚合自費患者的需求，并將醫(yī)療關(guān)系鏈上下游打通，幫助患者以更低成本更便捷地享受到前沿的藥品或醫(yī)療服務(wù)，具體包括患者福利、金融分期和療效保險等。

所謂“新零售”，主要包括DTP藥房（直接面向患者提供更有價值的專業(yè)服務(wù)的藥房）網(wǎng)絡(luò)和云藥房配送上門。鎂信健康與全國DTP藥房進行深度合作，并通過美信安心云藥房最大范圍地服務(wù)全國患者。

在綜合藥品福利平臺“藥康付”基礎(chǔ)上，鎂信健康不斷拓展新的版圖，包括商業(yè)健康保險和城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）。

中金公司認(rèn)為，由于中美醫(yī)療體制的差異，對于從醫(yī)療服務(wù)切入的公司，可能會面臨更多困難，而從藥品服務(wù)切入的公司，隨著保險支付規(guī)模從量變到質(zhì)變，具備資源稟賦的公司具有較強競爭力，有機會脫穎而出。

對于鎂信健康，忠衣信裳計劃后期推出單獨文章予以詳細(xì)介紹。

需要特別指出的是，國內(nèi)對于聯(lián)合健康模式的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性借鑒，尚處于探索實踐過程中，商業(yè)模式也在不斷迭代升級，需要持續(xù)予以跟蹤觀察。

在分析了中美國情的不同，以及國內(nèi)不同企業(yè)借鑒聯(lián)合健康的典型實踐后，忠衣信裳認(rèn)為，國內(nèi)保險企業(yè)和保險科技企業(yè)可以對如下六方面加以關(guān)注：

一、深度理解聯(lián)合健康管理式醫(yī)療HMO的控費實踐

對聯(lián)合健康的學(xué)習(xí)、研究、討論過程中，忠衣信裳團隊認(rèn)為，理解聯(lián)合健康的關(guān)鍵在于深度理解管理式醫(yī)療HMO，尤其是關(guān)于HMO是如何實現(xiàn)控費的，主要體現(xiàn)在商業(yè)保險對投?？蛻簟⑨t(yī)院和醫(yī)生的有效管控。

對于投?？蛻簦顺Ｒ?guī)的免賠額設(shè)置外，以聯(lián)合健康為代表的商業(yè)保險公司會提供一份名單，名單上全是初級保健醫(yī)生，即家庭醫(yī)生。這個名單就是聯(lián)合健康提供的醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)。投保人需要指定家庭醫(yī)生，并且這個關(guān)系通常將持續(xù)多年。

投保人生病后，正常由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷治療。如果涉及?？频囊呻y雜癥，患者指定的家庭醫(yī)生則會開一個介紹單，將其介紹給一位?？漆t(yī)生，這個?？漆t(yī)生也是聯(lián)合健康網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的。家庭醫(yī)生成為聯(lián)合健康的守門人。

涉及患者住院時，?？漆t(yī)生首先通知聯(lián)合健康，告知病人病情，得到聯(lián)合健康的許可后才可以收治病人入院（除非病人選擇全部自費），沒有聯(lián)合健康的許可，醫(yī)生不能收治病人入院。

聯(lián)合健康采取的管理式醫(yī)療HMO通過給病人設(shè)置上述門檻實現(xiàn)控費，但很多預(yù)防性手段卻是免費的，比如體檢、疫苗、戒煙治療等，這些預(yù)防性服務(wù)正是HMO模式的初衷，長期來看，有利于減少醫(yī)療費用且有助于被保險人的健康。

此外，管理式醫(yī)療HMO還加強了對重癥病人，特別是嚴(yán)重慢性疾病患者就醫(yī)的管理和協(xié)調(diào)。當(dāng)這種病人就醫(yī)時，商業(yè)保險公司往往會指定一個執(zhí)業(yè)護士來協(xié)調(diào)治療，以期達到效果與成本之間的最佳性價比。

對于醫(yī)院和醫(yī)生，如果一個保險公司在一個地區(qū)有一定量的投保人，它就擁有買方優(yōu)勢，加入保險公司網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)生，對其他醫(yī)生就有了競爭優(yōu)勢。相反，如果別的醫(yī)生都加入，而自己不加入，就會處在劣勢。當(dāng)然，一個地區(qū)某一?？频尼t(yī)生可以組成合作組織，集體和保險公司談判，爭取相對有利的談判位置。

所以保險公司和醫(yī)生之間在組建網(wǎng)絡(luò)協(xié)定合同時，圍繞費率、治療規(guī)則、審查程序等等有一番斗智斗勇的過程，主要看哪方占有市場優(yōu)勢。醫(yī)院也是如此。但是特定市場上，醫(yī)院的數(shù)量遠遠少于醫(yī)生的數(shù)量，大醫(yī)院在與保險公司的談判中往往容易占據(jù)主動。

一旦合同談定，網(wǎng)絡(luò)建成，那么這種關(guān)系模式將會持續(xù)相當(dāng)長的時間。具體而言，保險公司給醫(yī)生付費有兩種方式。對?？漆t(yī)生而言，是計件工資制，也就是說對一個病人做一個診療付一次費，按照CPT代碼計費。費率則由雙方商定，訂立合同，一般參照聯(lián)邦醫(yī)保費率的100％～120％，標(biāo)準(zhǔn)十分透明。

對家庭醫(yī)生，很多保險公司讓醫(yī)生按人頭數(shù)承包，也就是說只要投保人選定了某個醫(yī)生，保險公司就每月付給醫(yī)生承包費。

對于醫(yī)院，合同大都采用聯(lián)邦醫(yī)保DRG包干的形式。如果不動手術(shù)，也可以按天算，普通病房一天1000~1200美元，重癥病房（ICU）翻倍。DRG包干的好處就是醫(yī)院出于自身利益考慮，會盡量縮短病人住院時間，不需要保險公司定期審查住院的天數(shù)。

另外一種方式是保險公司事先與醫(yī)院簽合同，在醫(yī)院定價的基礎(chǔ)上打折，一般為醫(yī)院定價的40％~70％，但是保險公司每年要審查醫(yī)院的定價表，防止醫(yī)院漲價，抬高收費。一般每年漲價多少，也在合同里規(guī)定。很多合同結(jié)合按天包干和定價打折兩種方法，視具體的醫(yī)療服務(wù)而定。

在治療方面的管控，主要是針對醫(yī)生的。管控的目的還是在于降低醫(yī)療費用。

其中一種方式是就醫(yī)審查。保險公司擁有本公司病人就醫(yī)記錄，定期對他們的就醫(yī)情況進行審查對比，如發(fā)現(xiàn)異常情況，就會立即和醫(yī)生溝通。主要的審查對象是包干一定病人人數(shù)的醫(yī)生。如果某個醫(yī)生把診所內(nèi)就能解決的病人推給?？漆t(yī)生，時間一長，保險公司就會找到這個醫(yī)生，醫(yī)生如果不改，保險公司就有權(quán)解除合同，帶走所有病人。

另外一種手段是要求醫(yī)生遵守行醫(yī)指南，直接指導(dǎo)醫(yī)生在診斷、治療等行醫(yī)過程中采取的流程、標(biāo)準(zhǔn)和判斷。行醫(yī)指南是醫(yī)學(xué)權(quán)威機構(gòu)和政府以及保險行業(yè)，共同參與制定的行醫(yī)指導(dǎo)文獻。行醫(yī)指南對各種病癥的各種治療方案進行評估，對治療的結(jié)果進行預(yù)期，并且加入了費用的考慮。其頒布的目的是為了對診斷治療進行標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。保險公司大都要求簽約醫(yī)生根據(jù)行醫(yī)指南的指導(dǎo)進行判斷治療。

通過上述對被保險人、醫(yī)院和醫(yī)生的管控，管理式醫(yī)療HMO對于抑制醫(yī)療費用的上漲起到較好的作用，而聯(lián)合健康是把管理式醫(yī)療HMO做到最好的企業(yè)，這一過程中的管控實踐是最值得國內(nèi)保險企業(yè)和保險科技企業(yè)借鑒的。

二、學(xué)習(xí)UnitedHealthcare專注健康保險本質(zhì)，做強做大保險主業(yè)

2021年，國內(nèi)保險業(yè)迎來了至暗時刻，業(yè)績出現(xiàn)了較為明顯的下滑，各家保險公司都在尋求轉(zhuǎn)型方向，健康管理是重要突破口。對于聯(lián)合健康的學(xué)習(xí)借鑒，也更多是從如何結(jié)合健康管理角度出發(fā)的。有的頭部投行撰文，借鑒聯(lián)合健康商業(yè)模式，把健康服務(wù)作為壽險公司的第二增長曲線。

忠衣信裳非常認(rèn)可42歲退休的美團二把手王慧文一句非常經(jīng)典的話：企業(yè)能做新業(yè)務(wù)本質(zhì)上是組織能力的溢出。企業(yè)做一個業(yè)務(wù)后，當(dāng)組織能力已經(jīng)可以把這個業(yè)務(wù)做好了，同時組織能力還有剩余，就可以做一些新業(yè)務(wù)了。

我國的健康保險，尤其是商業(yè)醫(yī)療保險尚處于發(fā)展的初級階段，第一增長曲線尚不牢固，不存在組織能力的溢出，尚談不上第二增長曲線。

我們回顧了聯(lián)合健康的發(fā)展歷史，可以看到，由于管理式醫(yī)療HMO的推行，聯(lián)合健康從成立初始，就是伴隨著健康保險核心經(jīng)營的風(fēng)險識別、定價、理賠控費等核心價值鏈成長的。

忠衣信裳創(chuàng)始人的老東家是中國人保財險，在經(jīng)營管理過程中，中國人保財險曾經(jīng)提出四個一流，其中第一個便是一流的風(fēng)險識別和控制能力。國內(nèi)的保險公司在經(jīng)營健康保險過程中，對于前端的風(fēng)險識別、定價，以及后端的理賠管控，還有非常長的路要走。

因此，我們建議學(xué)習(xí)借鑒聯(lián)合健康，很重要的一點是專注健康保險本質(zhì)，做強做大保險主業(yè)。

三、學(xué)習(xí)借鑒Optumhealth，注重健康管理，探索中國版HMO

近期忠衣信裳團隊與阿里健康副總裁陳波，鎂信健康創(chuàng)始人張小棟進行了交流，巧合的是，兩人此前分別工作于全球兩大頂尖咨詢公司麥肯錫和波士頓咨詢的醫(yī)療團隊。他們向忠衣信裳都表達了一個觀點，在兩家咨詢公司，健康保險業(yè)務(wù)不是放在保險咨詢團隊，而是作為醫(yī)療咨詢團隊的支付子團隊。健康保險和健康管理與服務(wù)，本身就是相伴相生的。

國內(nèi)商業(yè)健康保險在提供健康服務(wù)和控費管理中，面臨的最大痛點是與公立醫(yī)療資源談判時的弱勢地位，導(dǎo)致健康服務(wù)跟不上，控費流于形式，即使通過與第三方TPA合作，實踐中也存在著TPA水平參差不齊，無法對其進行有效整合的現(xiàn)狀。

忠衣信裳團隊經(jīng)討論后提出，國內(nèi)商業(yè)保險公司如果希望深度參與健康管理，提供更好的醫(yī)療服務(wù)和進行控費管理，可以與政府共同探索中國版管理式醫(yī)療HMO試點。

忠衣信裳創(chuàng)始人曾于2017年參與財政部政研室、社保司、金融司召開的“精算平衡”座談會，基本醫(yī)保和頭部商業(yè)保險公司共同討論保險的精算定價，以實現(xiàn)更好的醫(yī)?？刭M?；踞t(yī)保和商業(yè)保險都存在提供更好的醫(yī)療服務(wù)和有效控費的需求，這也是美國上世紀(jì)70年代推行管理式醫(yī)療HMO的背景。

未來，國內(nèi)可以形成以基本醫(yī)保為主導(dǎo)，管理式醫(yī)療HMO作為有效補充的格局。一方面符合中國國情，另一方面有效提升健康服務(wù)和醫(yī)療費用控制，對國家、保險業(yè)以及百姓都是有益的。

四、學(xué)習(xí)借鑒OptumInsight，注重保險科技和醫(yī)療科技

聯(lián)合健康在1984年上市時就前瞻性地將自身定義為醫(yī)療健康行業(yè)的技術(shù)平臺，既為自身業(yè)務(wù)運行提供支持，同時也對外輸出，是聯(lián)合健康核心競爭力的集中體現(xiàn)。

聯(lián)合健康的成功很大程度上取決于其在信息化、數(shù)字化、智能化方面的先發(fā)優(yōu)勢，為其打造了醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)能力，這不但為其自身的健康保險計劃和醫(yī)療服務(wù)提供了數(shù)據(jù)和決策支撐，還有效實現(xiàn)了降本增效。

借鑒聯(lián)合健康，特別是OptumInsight的經(jīng)驗，保險企業(yè)和保險科技企業(yè)就是要堅定不移地鍛造自身的數(shù)字化能力，千方百計積累數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)療健康領(lǐng)域的專業(yè)知識創(chuàng)造性地開展數(shù)據(jù)挖掘，大膽應(yīng)用前沿技術(shù)提升服務(wù)能力，降低服務(wù)成本。

在實踐中，我們看到中國人壽2019年出資28.5億元戰(zhàn)略入股醫(yī)療信息化企業(yè)萬達信息，將健康保險和醫(yī)療信息化廠商的合作提升到新的高度，萬達信息成為“科技國壽”的重要承載者。忠衣信裳也曾與萬達信息董事長匡濤就此事進行了深度交流。

值得注意的是，在借鑒OptumInsight在醫(yī)療信息化的實踐時，也要關(guān)注其他借鑒者失敗的教訓(xùn)，例如安泰保險CarePass健康管理平臺運營2年后即告失敗，Google的GoogleHealth也在運營4年后關(guān)閉。

五、學(xué)習(xí)OptumRx，把握PBM領(lǐng)域存在的機會

聯(lián)合健康在1988年便提出了藥品福利計劃PBM，將健康福利計劃與藥企、藥店網(wǎng)絡(luò)連結(jié)起來，并提供藥品郵寄服務(wù)。

通過需求的聚合以及支付端的規(guī)模優(yōu)勢，OptumRx與藥企和藥店進行價格談判，以量換價，從而幫助消費者和保險企業(yè)更好地控制處方藥成本。

在中國推行藥品福利計劃PBM面臨醫(yī)藥尚未完全分家、醫(yī)療信息化和互聯(lián)互通水平較低、醫(yī)保制度以基本醫(yī)療保險為主的現(xiàn)狀，不完全適用于我國的實際，但隨著醫(yī)藥分開的逐步推行，醫(yī)保支付方式的改革、處方藥外流、藥品零售信息共享機制、醫(yī)務(wù)人員薪酬體系改革、“4+7”帶量采購等舉措的推行，為符合中國實際的藥品福利計劃PBM的推行創(chuàng)造了良好的環(huán)境。

泰康集團戰(zhàn)略部負(fù)責(zé)人、哈佛大學(xué)博士李明強在與忠衣信裳交流時表示，未來誰能有效整合多層次的醫(yī)保體系，誰就有機會聚合支付端的需求與規(guī)模，更有效地與醫(yī)藥側(cè)進行價格談判。

同時，無論在藥品服務(wù)上，還是藥品費用控制上，商業(yè)保險公司應(yīng)該注重國內(nèi)藥品福利計劃PBM的創(chuàng)新實踐，例如關(guān)注思派科技、鎂信健康、圓心惠保等企業(yè)的發(fā)展趨勢。

六、深度參與醫(yī)保政策制定，做好政府和團險業(yè)務(wù)

從聯(lián)合健康的業(yè)務(wù)構(gòu)成看，聯(lián)邦政府推行的老年和殘障健康保險Medicare以及各州政府推行的醫(yī)療救助制度Medicaid占據(jù)了聯(lián)合健康業(yè)務(wù)的2/3，雇主與個人業(yè)務(wù)中的團險業(yè)務(wù)也占據(jù)大部分份額。

即便是市場化程度高度發(fā)達的美國，政府提供的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)也是商業(yè)保險公司最重要的業(yè)務(wù)來源。我國基本醫(yī)保是保險體系最重要的組成部分，國內(nèi)商業(yè)保險公司必須深度參與醫(yī)保政策制定，依托第一成長曲線中建立起來的核心競爭力，贏得政府和團險客戶信任，才有機會做好政府和團險業(yè)務(wù)。

除了保險行業(yè)和保險科技行業(yè)可以學(xué)習(xí)借鑒聯(lián)合健康的商業(yè)模式外，大健康企業(yè)和健康科技企業(yè)對聯(lián)合健康的商業(yè)模式和發(fā)展歷程也同樣可以學(xué)習(xí)借鑒。

一、把握中國版PBM領(lǐng)域存在的機會

與商業(yè)保險公司對于PBM的學(xué)習(xí)與借鑒類似，醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)藥分銷、醫(yī)藥零售、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等企業(yè)應(yīng)該更加關(guān)注國內(nèi)PBM領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，結(jié)合自身戰(zhàn)略定位、核心競爭力，更好地借助PBM平臺發(fā)展自己。

舉例而言，2016年1月，全球頂尖CRO企業(yè)精鼎醫(yī)藥（Parexel）和Optum達成合作，優(yōu)化臨床試驗服務(wù)，降低藥物研發(fā)風(fēng)險與成本。Optum的電子健康記錄收集了大量臨床數(shù)據(jù)和理賠數(shù)據(jù)，在檢測藥物臨床試驗效果過程中，Optum的臨床數(shù)據(jù)為精鼎醫(yī)藥做支撐。

這給我國CRO企業(yè)藥明康德、藥明生物、康龍化成、凱萊英、泰格醫(yī)藥等企業(yè)在醫(yī)藥研發(fā)上提供了新的思路。

二、緊密對接商業(yè)保險企業(yè)，建立長期互信合作關(guān)系

商業(yè)保險是大部分大健康和健康科技企業(yè)實現(xiàn)商業(yè)模式閉環(huán)不可缺少的一環(huán)。在國內(nèi)基本醫(yī)保占據(jù)絕對話語權(quán)的背景下，分散且尚處于發(fā)展初期的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品是理想的合作對象。

聯(lián)合健康發(fā)展過程中，實現(xiàn)了對于各類人群的廣覆蓋，而國內(nèi)商業(yè)保險公司的目標(biāo)客戶還基本集中在健康人群，非健康人群的健康保險產(chǎn)品還在探索階段。

大健康企業(yè)對非健康人群的醫(yī)療醫(yī)藥需求擁有更多的理解，打通與商業(yè)保險企業(yè)的合作空間，將有效形成“醫(yī)+藥+險”的商業(yè)模式閉環(huán)。即使如阿里健康、正大天晴這樣的醫(yī)療、醫(yī)藥巨頭，也在不斷深化與商業(yè)保險公司的合作。

例如，針對全國9000萬乙肝病毒感染者，阿里健康聯(lián)合眾安保險、和瑞基因、正大天晴，共同推出全國首個面向乙肝患者的“醫(yī)+藥+險”一體化的百萬醫(yī)療保障服務(wù)——“乙肝保”，為患者一站式解決檢查、早篩、會診、購藥、保險等健康管理問題，旨在讓乙肝患者及其家庭實現(xiàn)尋藥易、用藥省和有保障。

忠衣信裳平臺致力于打造保險+科技+健康+投資領(lǐng)域的跨界智庫和賦能平臺，尤其是在商業(yè)保險側(cè)聚集了大量商業(yè)保險公司的中高層人士，愿意在此領(lǐng)域做出貢獻。

圍繞聯(lián)合健康集團，忠衣信裳計劃在本篇文章發(fā)表后組織系列線下小范圍高層次研討會，全面系統(tǒng)研究借鑒聯(lián)合健康，并持續(xù)輸出研究成果。歡迎感興趣的讀者添加“忠衣信裳”公眾號及官方微信，及時了解最新動態(tài)。

END

主要參考資料：

【1】聯(lián)合健康1986-2020年年報

【2】2016-2021年聯(lián)合健康投資者電話會議記錄

【3】從聯(lián)合健康看中國保險創(chuàng)新支付的發(fā)展空間,中金,毛晴晴等

【4】年收入2400億美元的聯(lián)合健康是怎樣練成的,動脈網(wǎng),樊鑫

【5】聯(lián)合健康集團：擴張和創(chuàng)新之路（上）,長壽時代研究,醫(yī)享者/姚自習(xí)

【6】聯(lián)合健康集團：擴張和創(chuàng)新之路（下）,長壽時代研究,醫(yī)享者/姚自習(xí)

【7】聯(lián)合健康集團：高增長與高盈利的健康險龍頭,興業(yè)證券,傅慧芳等

【8】國內(nèi)首個肝病百萬醫(yī)療險來了,阿里健康

【9】《制藥巨擘的成功密碼》,Fiona Yu

【10】Medicare Advantage是惠民保的未來嗎？慕哲說

【11】“健康管理+保險業(yè)務(wù)”協(xié)同發(fā)展模式研究,理論與實踐,苗雙麒/王闊

【12】健康服務(wù)，壽險公司盈利的第二增長曲線-以聯(lián)合健康為例,國泰君安證券,劉欣琦等

【13】《揭秘美國醫(yī)療制度及其相關(guān)行業(yè)》,趙強,東南大學(xué)出版社

【14】從《財富》世界500強看保險業(yè)、大健康發(fā)展格局,長壽時代研究,奔跑少年團

【15】對標(biāo)聯(lián)合健康，華美浩聯(lián)完成數(shù)千萬人民幣A輪融資,動脈網(wǎng),李成平

【16】以海外健康險龍頭的成功之道，探究我國健康險發(fā)展路徑,長城證券,劉文強

【17】《管理式醫(yī)療——美國的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險》,高等教育出版社,胡愛平/王明葉

【18】醫(yī)療信息化，富貴“險”中求,安信證券,胡又文等

【19】產(chǎn)品和渠道競爭之外的戰(zhàn)場與風(fēng)口：醫(yī)療健康管理與服務(wù),華創(chuàng)證券,張徑煒等

【20】PAUL M. ELLWOOD, JR., M.D. In First Person: An Oral History,Anthony R. Kovner 博士采訪,2010年9月16日

【21】1Q17 Wrap:2017 Off to Strong Start and 2018 Prospects Attractive;Raise Ests&TP,CREDIT SUISSE,Scott Fidel,Dana Nentin,Gerard Campagna

【22】UNITEDHEALTH GROUP,GRIFFIN CONSULTING  GROUP,Ellie Shanholt,Ben Levin,Nicole Holsted

【23】2014 Medicare Advantage Review and Thoughts on the Road Ahead,J.P.Morgan,Justin Lake,Michael Newshel,Neal Miniyar,Andrew Tom

【24】U.S. Health Care – Managed Care,BARCLAYS,Steve Valiquette,Andrew Mok,Eric Glynn

【25】Key Themes and Takeaways from the 1Q21 Call and Our Follow-Up with the Company,J.P.Morgan,Lisa C. Gill,Michael Minchak

【26】Solid 2Q21 Results, 2H21 Outlook Consistent With Prior Expectations,J.P.Morgan,Lisa C. Gill,Calvin A Sternick,Michael Minchak

【27】Managed Care 2015 Outlook,J.P.Morgan,Justin Lake,Michael Newshel,Neal Miniyar

【28】An Interview With Paul Ellwood Jr.,M.D, http://www.managedcaremag.com

【29】Optum a step ahead in vertical integration frenzy | Healthcare Dive,https://www.healthcaredive.com

【30】Healthcare Facilities & Managed Care Monthly, J.P.Morgan, Gary P Taylor, Patrick Feeley,Tim Murray

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網(wǎng)址: 中國平安和泰康集團都在對標(biāo)學(xué)習(xí)的聯(lián)合健康是誰？ http://www.u1s5d6.cn/newsview166983.html