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借鑒歐美經(jīng)驗完善我國健康險公司經(jīng)營策略

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月29日 00:03

□龐圓圓

歐美國家的健康險市場歷史久，發(fā)展比較成熟，以美國聯(lián)合健康、德國DKV、英國保柏等為代表的頭部商業(yè)健康險公司，在客群定位、產(chǎn)品研發(fā)、銷售渠道、醫(yī)療健康資源整合等方面已形成獨具特色的專業(yè)化經(jīng)營策略，值得我國保險行業(yè)關(guān)注和借鑒。

客群定位

客群定位方面，歐美健康險公司側(cè)重醫(yī)保覆蓋不到的領(lǐng)域。平價市場側(cè)重與政府深度合作，擴大覆蓋面；中高端市場側(cè)重?？漆t(yī)療以及高質(zhì)量服務(wù)獲客引流和高質(zhì)量服務(wù)。

平價市場側(cè)重與政府深入合作，強調(diào)“以量補價”。美國社保業(yè)務(wù)大多“外包”給商保公司運營，健康險公司通過與政府深度合作，不但獲得政府“醫(yī)療稅”的轉(zhuǎn)移支付，還加強了核心醫(yī)療資源控制。Medicare&Retirement業(yè)務(wù)作為聯(lián)合健康業(yè)務(wù)的四大板塊之一，與美國醫(yī)保緊密聯(lián)系，致力于為50歲及以上人群提供平價醫(yī)療服務(wù)，側(cè)重于滿足人們對處方藥承保的廣泛需求。政府是重要支付方，Medicare&Retirement業(yè)務(wù)是聯(lián)合健康的主要收入來源，營業(yè)收入占集團總收入的35%。

中高端市場側(cè)重提供差異化產(chǎn)品和更高水平服務(wù)，并著重提供牙科等?？票ｋU產(chǎn)品，強調(diào)“以質(zhì)取勝”。例如，DKV公司在德國90%的人口參加法定醫(yī)療保險的情況下，主要聚焦兩類客群：一是稅前年收入超過一定額度的人群，他們可選擇退出法定醫(yī)療保險而加入替代型商業(yè)醫(yī)療保險；二是所有居民，可以在參加法定醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，購買補充型商業(yè)醫(yī)療保險。針對上述客群，DKV分別開發(fā)了面向中高端客群的綜合健康醫(yī)療險及面向一般客群的基礎(chǔ)醫(yī)療險，此外還推出goDentist計劃，重點開發(fā)口腔健康保險以及相關(guān)服務(wù)。

產(chǎn)品結(jié)構(gòu)

產(chǎn)品結(jié)構(gòu)方面，在歐美健康險公司，醫(yī)療險與護理險是主要險種；除政策強制要求外，各家公司以提供短期健康險為主。

從產(chǎn)品類型看，德國針對高收入人群的社保替代性綜合醫(yī)療險占主導(dǎo)地位，占比穩(wěn)定在67%以上，法定醫(yī)療險補充險占比15%，護理險占比約8%，三者合計占健康險總體比重的90%。而美國長護險已占美國人壽保險市場30%的份額，大約750萬人擁有商業(yè)長護險保單，是全球最大的商業(yè)長護險市場。

從產(chǎn)品期限結(jié)構(gòu)看，聯(lián)合健康和保柏主營短期健康險，聯(lián)合健康主要提供1年期管理式醫(yī)療保險，產(chǎn)品服務(wù)費按月給付且費率可調(diào)，通過簽約醫(yī)生的臨床診斷信息及時對保險產(chǎn)品費率迭代更新，以保障其自身醫(yī)療賠付率在可承受范圍。

銷售模式

歐美健康險銷售模式以專屬代理人為主，獨立代理人為輔。聯(lián)合健康對于規(guī)模較大的企業(yè)雇主以及公共部門雇主一類的團險客戶主要靠專屬代理人直銷；DKV的銷售任務(wù)由安顧旗下的銷售公司Beratung und Vertrieb AG全權(quán)負責，后者擁有獨立的銷售隊伍，提供全方位的咨詢與銷售服務(wù)。由于國外健康險密度較高，新客群空間有限，專屬代理人承擔主要老客戶維護和再開發(fā)職責。獨立代理人靈活性較高，主要用于承擔新客戶開拓任務(wù)，如保柏主要與保險經(jīng)紀公司合作進行全球化業(yè)務(wù)銷售，通過與明亞經(jīng)紀等獨立代理人合作實現(xiàn)精細化運營。

布局重點

歐美健康險公司積極開展醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈整合，聯(lián)合健康側(cè)重藥品福利管理能力建設(shè)，DKV積極拓展牙科，保柏重點發(fā)展護理業(yè)務(wù)，數(shù)字醫(yī)療是3家公司近期的布局重點。

美國商保主導(dǎo)、醫(yī)藥分離的醫(yī)保體系使保險公司可以深度介入藥品采購銷售環(huán)節(jié)。聯(lián)合健康大量進行醫(yī)藥類資源并購整合，目前已構(gòu)建涵蓋逾6.7萬家零售藥店、多個送貨上門、專科和社區(qū)健康藥店的網(wǎng)絡(luò)，并通過帶量采購與醫(yī)藥公司進行價格談判，降低醫(yī)療成本。英國、德國藥品價格由政府統(tǒng)一調(diào)控，企業(yè)對藥品價格話語權(quán)很弱，保險機構(gòu)主要瞄準?？漆t(yī)院、養(yǎng)老護理領(lǐng)域進行布局。DKV重點布局牙科，現(xiàn)已建成德國最大的牙科服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擁有330多家牙科診所，提供個人風險分析、牙病保健、牙醫(yī)指導(dǎo)和個性化治療方案。保柏通過重資產(chǎn)收購等方式在英國布局約130家養(yǎng)老機構(gòu)，平均床位數(shù)在40至80床之間，近10年來從傳統(tǒng)護理院單一業(yè)態(tài)向“活力型機構(gòu)+護理院”的復(fù)合業(yè)態(tài)轉(zhuǎn)型，提前導(dǎo)入高凈值客戶，目前其養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)已成為集團的重要收入來源，占集團總營收比約8%。3家公司均重點布局數(shù)字醫(yī)療。

對我國的啟示

借鑒國際經(jīng)驗，產(chǎn)品服務(wù)、專業(yè)能力和生態(tài)閉環(huán)應(yīng)成為我國健康險行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的突破口。

一是豐富產(chǎn)品服務(wù)供給體系。關(guān)注拓展保障范圍，強化與基本醫(yī)保錯位保障，積極開發(fā)長期醫(yī)療險、健康服務(wù)結(jié)合型醫(yī)療險、長期護理險等領(lǐng)域，強化商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的作用；關(guān)注拓寬覆蓋群體，加大帶病體、老年人群等非標準體及新業(yè)態(tài)人群等新可保人員產(chǎn)品研發(fā)投放；關(guān)注客群分層，基于客戶特征、價值等多維度構(gòu)建動態(tài)分群，深度挖掘客戶需求，匹配開發(fā)針對性高的健康險產(chǎn)品。

二是強化健康險專業(yè)能力建設(shè)。注重專業(yè)化隊伍建設(shè)，打造具有健康保險專業(yè)知識的精算人員、核保核賠人員、醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員以及展業(yè)團隊，強化健康險產(chǎn)品研發(fā)、風險管理以及銷售環(huán)節(jié)的專業(yè)性；強化集約管理能力，基于健康險特性做實健康險經(jīng)營，強化統(tǒng)籌管理能力，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，優(yōu)化信息管理披露機制。

三是打造健康服務(wù)生態(tài)閉環(huán)。把握“三醫(yī)聯(lián)動”的政策性機遇，加快醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈布局，推動商業(yè)健康險與醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度融合，構(gòu)建中國特色的“險醫(yī)藥政”融合發(fā)展的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)生態(tài)圈。

（作者系中國人壽保險（集團）公司戰(zhàn)略規(guī)劃部博士后）

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