各區(qū)衛(wèi)生健康委（疾控局），上海市健康促進中心:

為進一步提升社區(qū)衛(wèi)生健康管理能力，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《關(guān)于印發(fā)居民電子健康檔案首頁基本內(nèi)容（試行）的通知》《上海市衛(wèi)生健康發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《進一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實施方案》《健康上海行動（2019-2030年）》《關(guān)于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》等文件精神，現(xiàn)就推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理中心（以下簡稱社區(qū)健康管理中心）建設(shè)工作通知如下。

一、工作目標

整合社區(qū)健康服務(wù)資源，面向社區(qū)居民，以居民電子健康檔案應(yīng)用為載體，堅持中西醫(yī)并重，提供建檔、篩查、診療和科普干預(yù)等全過程、連續(xù)性健康管理服務(wù)，助力分級診療體系，推動社區(qū)健康管理向規(guī)范化、同質(zhì)化、高質(zhì)量方向發(fā)展。推動健康評估報告向居民反饋，倡導(dǎo)健康生活方式，引導(dǎo)居民建立“健康第一責(zé)任人”理念，促進健康素養(yǎng)水平持續(xù)提升。2024年，全面啟動社區(qū)健康管理中心建設(shè)，“十四五”末實現(xiàn)全市社區(qū)健康管理中心基本功能全覆蓋。

二、工作內(nèi)容

（一）完善健康管理平臺設(shè)置

社區(qū)健康管理中心應(yīng)設(shè)有相對獨立、分區(qū)合理的物理空間，實現(xiàn)健康檢測、健康評估、健康指導(dǎo)和干預(yù)等功能，在場地環(huán)境、服務(wù)流程、軟硬件配套、操作流程、結(jié)果記錄、信息共享等環(huán)節(jié)開展標準化建設(shè)。現(xiàn)階段，推進包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心、預(yù)防接種門診、慢性病健康管理支持中心、視覺健康智能管理中心、標準化口腔診室、中醫(yī)館、智慧健康驛站、樓宇（園區(qū)）健康服務(wù)點等標準場景建設(shè)。鼓勵探索引入第三方健康管理機構(gòu)參與，營造社區(qū)健康管理服務(wù)多元化格局。

社區(qū)健康管理中心應(yīng)設(shè)有“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)健康管理平臺。引導(dǎo)居民通過使用智能穿戴設(shè)備，中醫(yī)健康辨識設(shè)備，參與個人或家庭健康數(shù)據(jù)填報，開展健康風(fēng)險因素自我篩查、體質(zhì)分析和健康管理；引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精準對接居民，提供醫(yī)療服務(wù)信息，延伸基本診療、健康管理和康復(fù)護理，推送健康評估報告，開展健康指導(dǎo)。

（二）實施全程健康管理

1.規(guī)范建檔。社區(qū)健康管理中心應(yīng)按照電子健康檔案服務(wù)規(guī)范為本區(qū)域常住居民建立電子健康檔案，電子健康檔案首頁內(nèi)容應(yīng)符合國家衛(wèi)生健康委《居民電子健康檔案首頁基本內(nèi)容（試行）》相關(guān)要求。強化電子健康檔案規(guī)范建設(shè)與務(wù)實應(yīng)用，建立“以人為中心”的信息采集、傳輸和整合機制，基于標準統(tǒng)一、分級管理、自動采集、跨域互聯(lián)的技術(shù)要求，實現(xiàn)電子健康檔案中個人健康標識、個人基本健康信息、衛(wèi)生健康服務(wù)活動記錄等信息在跨機構(gòu)、跨區(qū)域的動態(tài)更新。推動居民電子健康檔案信息安全有序向本人開放，在市、區(qū)兩級平臺實現(xiàn)唯一、可溯。社區(qū)健康管理中心居民電子健康檔案應(yīng)用水平等級不低于4級，建檔率不低于75%，動態(tài)更新率不低于80%。

2.評估篩查。社區(qū)健康管理中心應(yīng)按照國家標準和本市工作指南，對居民實施健康危害因素綜合風(fēng)險評估，識別高危人群。圍繞高血壓、糖尿病、慢阻肺和癌癥等慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健、兒童健康和早期發(fā)展、精神心理以及口腔病、眼病、腦卒中、認知障礙等重點疾病，開展高危人群及并發(fā)癥等篩查。鼓勵各區(qū)針對老年人等重點人群和高危人群，開展肺結(jié)核、艾滋病等慢性傳染病篩查，規(guī)范居民個人健康關(guān)鍵指標采集，為居民提供智慧化、標準化、便捷化的健康篩查，通過中醫(yī)智能化設(shè)備開展重點人群體質(zhì)辨識和高危人群辨證分型，實施健康危害因素綜合風(fēng)險評估。社區(qū)健康管理中心應(yīng)做好業(yè)務(wù)統(tǒng)籌，通過綜合體檢、整合式篩查等手段，對重點疾病開展篩查，實施分層分類健康管理。評估篩查數(shù)據(jù)應(yīng)精準支持社區(qū)開展健康管理服務(wù)，并自動上傳至各級大數(shù)據(jù)平臺。

3.診療干預(yù)。社區(qū)健康管理中心應(yīng)組建以全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、健康管理師、護士、志愿者等人員構(gòu)成的服務(wù)團隊，提供規(guī)范管理、診療干預(yù)、康復(fù)護理和隨訪管理等服務(wù)。推動社區(qū)基本病種清單應(yīng)用，為居民實施常見病診療、并發(fā)癥控制、精準分診與轉(zhuǎn)診，提供門診、住院和居家上門相結(jié)合的連續(xù)性診療服務(wù)，探索全科預(yù)約診療和健康管理門診相結(jié)合的模式。強化區(qū)域性醫(yī)療中心及醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院對社區(qū)健康管理中心的技術(shù)支持與服務(wù)銜接，做實社區(qū)優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院門診號源，提高社區(qū)健康管理能力和同質(zhì)化水平，促進分級診療。加強定期隨訪管理，全面連續(xù)跟蹤社區(qū)重點人群和高危人群健康狀況變化，適時調(diào)整健康管理計劃。

4.健康科普。推進社區(qū)健康環(huán)境建設(shè)，實施社區(qū)健康科普項目，促進居民獲得健康生活方式的知識與技能。探索建立重點人群動態(tài)健康指導(dǎo)機制，通過電話、短信、網(wǎng)絡(luò)、電視等渠道，利用優(yōu)質(zhì)健康科普資源，結(jié)合疾病發(fā)生的環(huán)境、氣候、飲食、生活習(xí)慣等因素，在診前、診中、診后為重點人群推送針對性預(yù)防保健、中醫(yī)藥健康管理處方、運動處方、康復(fù)護理與自我管理指導(dǎo)等科普信息，促進社區(qū)精準科普。結(jié)合傳染病季節(jié)性流行特征，做好社區(qū)居民健康生活方式和個人防護知識的宣傳教育。引導(dǎo)社區(qū)健康管理團隊參與居民健康管理小組活動，推進健康自我管理活動多元化、規(guī)范化發(fā)展。

（三）強化人群分類管理

1.全人群健康管理。社區(qū)健康管理中心應(yīng)向轄區(qū)內(nèi)常住居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，建立居民電子健康檔案，開展健康宣教，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控?zé)?、限酒、心理平衡、維護口腔健康和視覺健康、接種適宜疫苗、中醫(yī)藥預(yù)防保健等健康生活方式，提高居民健康素養(yǎng)及自我健康管理能力。

3.重點人群健康管理。持續(xù)提高老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點人群簽約覆蓋。家庭醫(yī)生團隊應(yīng)加強隨訪管理，圍繞重點人群年度健康評估報告中相關(guān)健康問題，堅持中西醫(yī)并重，做好健康指導(dǎo)，實施分層分類管理。

（1）65歲及以上老年人健康管理。加強老年人健康管理，協(xié)同居（村）委會公共衛(wèi)生委員會、小區(qū)物業(yè)、業(yè)委會等，加大宣傳力度，提高老年人對老年人健康體檢的知曉率。在國家基本健康體檢項目基礎(chǔ)上，鼓勵各區(qū)因地制宜增加腫瘤標志物、CT等體檢項目；對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)簽約家庭醫(yī)生的住養(yǎng)老人，鼓勵實施每年1次上門約定項目體檢，提高老年人健康服務(wù)獲得感。經(jīng)居民知情同意，鼓勵利用居民電子健康檔案，整合老年人在其他醫(yī)療機構(gòu)的體檢結(jié)果、診療信息形成健康評估報告，并向居民反饋。老年人健康管理率應(yīng)不低于70%，中醫(yī)藥健康管理率應(yīng)不低于75%。

（2）慢病人群健康管理。社區(qū)健康管理中心應(yīng)在公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，運用標準化血壓、血糖、身高體重、肺功能、大便隱血等指標采集技術(shù)，整合服務(wù)流程，為慢性病人群開展綜合風(fēng)險評估、疾病篩查、中西醫(yī)相結(jié)合的診療干預(yù)和隨訪等健康管理服務(wù)，促進慢性病防、治、管融合發(fā)展。提高慢性病患者規(guī)范管理率、并發(fā)癥控制率及對自我健康指標的知曉率，將簽約居民慢性病并發(fā)癥發(fā)生率、住院率研究納入簽約服務(wù)考核，高血壓規(guī)范管理率不低于64%，糖尿病規(guī)范管理率不低于64%。

（3）兒童和孕產(chǎn)婦健康管理。加強兒童早期發(fā)展服務(wù)，鼓勵建設(shè)社區(qū)兒童早期發(fā)展基地，強化嬰幼兒養(yǎng)育照護指導(dǎo)。為0-6歲兒童提供體格檢查、生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估、孤獨癥篩查、營養(yǎng)喂養(yǎng)、超重和肥胖的預(yù)防、眼及口腔保健、脊柱側(cè)彎等健康指導(dǎo)，強化0-3歲兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)和養(yǎng)育照護，中醫(yī)藥健康管理率不低于85%。新生兒訪視率不低于90%，0-6歲兒童保健管理率不低于95%，0-6歲兒童眼保健和視力檢查覆蓋率不低于98%。根據(jù)《上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范》開展孕產(chǎn)婦健康管理，提供早孕建冊、隨訪、產(chǎn)后家庭訪視等服務(wù)，早孕建冊率不低于90%，產(chǎn)后訪視率不低于90%。積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦開展中醫(yī)藥自我保健。

（4）其他重點人群健康管理。按規(guī)范實施嚴重精神障礙患者、結(jié)核病患者、艾滋病病毒感染者和患者的健康管理，開展隨訪監(jiān)測、服藥評價、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)。嚴重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)覆蓋不低于70%，嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率不低于98%，肺結(jié)核患者規(guī)范管理率、肺結(jié)核規(guī)則服藥率不低于90%，社區(qū)艾滋病感染者和病人隨訪管理率不低于90%。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，對相關(guān)重點人群開展中醫(yī)康復(fù)和中醫(yī)情志干預(yù)服務(wù)。

（四）實施健康效果評價

建立社區(qū)健康管理效果評價機制。社區(qū)健康管理中心應(yīng)實施每季度不少于1次的內(nèi)部評價，重點關(guān)注服務(wù)成效、運行效率、成本效益、居民滿意度等運行數(shù)據(jù)，及時調(diào)整和優(yōu)化健康管理策略。各區(qū)衛(wèi)生健康委應(yīng)每年組織涵蓋資金投入、機構(gòu)運行、居民健康指標改善等方面的社區(qū)衛(wèi)生綜合評價，提高服務(wù)可及性、適應(yīng)性。市級層面依托社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控系統(tǒng)、各公共衛(wèi)生專業(yè)平臺，監(jiān)測全市社區(qū)健康管理服務(wù)覆蓋、人群分類管理效果等情況。評價結(jié)果與公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控相銜接，促進服務(wù)效能整體提升。

（五）推動數(shù)智賦能建設(shè)

1.推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)字底座建設(shè)。社區(qū)健康管理中心應(yīng)與上級醫(yī)療機構(gòu)電子病歷、電子健康檔案等實現(xiàn)互通共享，促進電子處方流轉(zhuǎn)和信息調(diào)閱。依托全民健康信息平臺加快實現(xiàn)全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)電子病歷及婦幼保健、免疫規(guī)劃、慢病管理、老年健康等重點公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)與居民電子健康檔案的信息動態(tài)歸集和共享，有效提高電子健康檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量和服務(wù)效果。推動社區(qū)健康管理與社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控系統(tǒng)信息共享、相互聯(lián)動，促進治理提質(zhì)增效。強化信息安全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)按標準達到三級等級保護要求。

2.拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)字化應(yīng)用場景。運用社區(qū)智能健康管理工具，實現(xiàn)工作提醒、輔助決策、家醫(yī)助理，以及健康篩查、評估、隨訪和指導(dǎo)等功能。推動區(qū)域遠程醫(yī)療中心建設(shè)，鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，向社區(qū)居民提供遠程會診、預(yù)約轉(zhuǎn)診、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、遠程檢查等服務(wù)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。

三、組織管理

1.市衛(wèi)生健康委負責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全市社區(qū)健康管理中心建設(shè)。市健康促進中心負責(zé)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)測與評價、健康科普資源庫建設(shè)與資源推送。各公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)依據(jù)工作職責(zé)，推進各業(yè)務(wù)場景在社區(qū)層面應(yīng)用、監(jiān)測和評價。市衛(wèi)生健康信息部門負責(zé)指導(dǎo)居民健康相關(guān)信息聯(lián)通與推送。

2.各區(qū)衛(wèi)生健康委應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，組織實施社區(qū)健康管理中心建設(shè)，為標準化的場地環(huán)境、服務(wù)流程、軟硬件配套、信息共享等工作提供經(jīng)費保障與政策支持，并組織開展區(qū)內(nèi)健康管理效果評價。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按要求，結(jié)合實際，落實社區(qū)健康管理中心的場地設(shè)施，實施業(yè)務(wù)統(tǒng)籌管理，細化操作流程，推動社區(qū)健康管理功能的實景化。

3.組織申報評價。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對照建設(shè)標準，開展健康管理中心建設(shè)情況自評。各區(qū)衛(wèi)生健康委對自評達標的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織開展區(qū)內(nèi)評價，并在此基礎(chǔ)上，提交市級評價申請。每年市級評價安排另行通知。

附件：1.社區(qū)健康管理工作流程圖

      2.社區(qū)健康管理中心建設(shè)標準（2024版）

      3.健康評估報告（模板）

上海市衛(wèi)生健康委員會        上海市疾病預(yù)防控制局

                                   2024年6月29日

附件3

健康評估報告（模板）

一、健康評估報告內(nèi)容

居民電子健康檔案內(nèi)容包含個人基本信息、個人健康服務(wù)情況等，各社區(qū)可結(jié)合實際對檔案內(nèi)容進行適當(dāng)擴展，重點人群還應(yīng)包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的各類健康管理記錄。健康評估報告以電子健康檔案為基礎(chǔ)，將醫(yī)療機構(gòu)診療記錄、體檢記錄、公共衛(wèi)生專業(yè)條線數(shù)據(jù)進行整合，健康評估報告需要注明數(shù)據(jù)來源與產(chǎn)生時間。主要包含以下幾方面內(nèi)容。

（一）報告名稱

xx區(qū)xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康評估報告

（二）評估報告說明

健康評估報告生成日期、獲取方式、數(shù)據(jù)來源等

（三）基礎(chǔ)評估內(nèi)容

個人基本情況、簽約信息、就診情況、生理指標、生活方式、患病風(fēng)險等。

（四）健康管理方案

1.評估結(jié)論。經(jīng)評估（含體檢）發(fā)現(xiàn)的簽約居民主要健康風(fēng)險或問題。

2.健康科普。根據(jù)個人健康情況提供飲食、運動、生活方式、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)等方面的改進建議。

3.管理方案。向居民提出需進一步體檢、醫(yī)學(xué)檢查、轉(zhuǎn)診、隨訪計劃等建議。

4.特色服務(wù)鏈接。本社區(qū)特色服務(wù)展示，如中醫(yī)、康復(fù)、護理等。

（五）家庭醫(yī)生簽名

家庭醫(yī)生審核報告，確認無誤的電子簽名。

（六）其他需要補充評估內(nèi)容

除以上內(nèi)容外，鼓勵健康評估報告體現(xiàn)生命周期特性。若為0-6歲兒童，體現(xiàn)營養(yǎng)喂養(yǎng)、體格檢查、生長發(fā)育評估，疾病評估篩查等內(nèi)容；若為7-17歲學(xué)生，體現(xiàn)學(xué)生視力檢查、學(xué)生牙病防治內(nèi)容；若在慢病庫，體現(xiàn)高血壓、糖尿病、腦卒中慢病綜合風(fēng)險評估以及健康體檢內(nèi)容；若為孕產(chǎn)婦，體現(xiàn)孕期管理、產(chǎn)檢及分娩情況、產(chǎn)后家庭訪視等內(nèi)容；若為老年人，體現(xiàn)老年人健康體檢中的重要內(nèi)容以及生活自理能力、認知、情感、中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容。也可結(jié)合已有工作基礎(chǔ)和特色，整合其他需要補充的信息。

二、健康評估報告其他要求

1.報告生成時間。簽約居民健康評估報告每年生成一次，原則上與簽約周期保持一致。同時，鼓勵健康評估報告與各業(yè)務(wù)條線工作有序銜接。例如：0-6歲兒童及7-17歲學(xué)生體檢后；孕產(chǎn)婦在早孕建卡時，出院一周內(nèi)或管理結(jié)案后；結(jié)合老年人健康體檢，與健康體檢報告配套生成。

2.報告完整度要求。報告名稱、報告說明、基礎(chǔ)評估內(nèi)容、健康管理方案、家庭醫(yī)生簽名為所有健康評估報告必備備內(nèi)容。其他需要補充評估的內(nèi)容由社區(qū)健康管理中心根據(jù)實際情況選擇補充。

3.報告質(zhì)量要求。健康評估報告模板由各區(qū)自行設(shè)計，具備邏輯性、可讀性、針對性、豐富性。可讀性方面可進行指標趨勢曲線、知識圖譜等展示、做到圖文并茂、通俗易懂；邏輯性方面做到健康數(shù)據(jù)和評估結(jié)論匹配、評估結(jié)論和健康指導(dǎo)匹配、評估結(jié)論或健康指導(dǎo)不重復(fù)或沖突；針對性方面做到健康指導(dǎo)建議針對性強，不泛泛而談；豐富性方面做到根據(jù)不同生命周期特性呈現(xiàn)不同健康評估內(nèi)容。

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