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1、患者疼痛管理,2014.07.26,主要內(nèi)容,疼痛的概念我國(guó)目前疼痛管理現(xiàn)狀為何進(jìn)行疼痛管理疼痛處理,疼痛的定義,2001年國(guó)際疼痛組織定義：疼痛是一種不愉快的感覺(jué)體驗(yàn)，和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)。疼痛的表達(dá)在某種程度上可以降低個(gè)體正經(jīng)受的傷害。,疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺(jué)。,疼痛為第五生命體征,疼痛的分類(lèi),按疼痛程度分類(lèi)輕，中，重，嚴(yán)重按疼痛持續(xù)時(shí)間分類(lèi)急性，慢性按病理學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)傷害（感受）性疼痛，神經(jīng)（病理）性疼痛，混合型,疼痛的分類(lèi),疼痛按時(shí)程分類(lèi),如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛,

2、疼痛不容忽視,疼痛不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題疼痛控制指標(biāo)體現(xiàn)了一個(gè)國(guó)家人文關(guān)懷程度，是一個(gè)國(guó)家文明素質(zhì)的體現(xiàn)消除疼痛是患者的基本權(quán)利,國(guó)外疼痛研究先后發(fā)生了兩大轉(zhuǎn)變,疼痛的管理理念：疼痛控制疼痛管理;疼痛管理的組成人員：麻醉師為主體以護(hù)士為主體，同時(shí)有醫(yī)師、麻醉師、心理治療師和患者等共同參與。,我國(guó)目前疼痛管理現(xiàn)狀,疼痛管理培訓(xùn)不足在校教育不夠臨床管理沒(méi)有納入質(zhì)量考核醫(yī)療不重視原因：除與發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療技術(shù)上的差別外，主要是觀念和認(rèn)識(shí)的問(wèn)題,60%的人不知道醫(yī)院有疼痛門(mén)診,疼痛控制的現(xiàn)狀,95%以上的急性疼痛理論上80%-85%的癌痛50%-60%以上的慢性疼痛。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道仍有50%7

3、0%的病人術(shù)后疼痛得不到最有效的緩解。,有效地控制,為何進(jìn)行疼痛管理,疼痛的生物學(xué)意義,有利的一面警報(bào)作用：疼痛是機(jī)體對(duì)周?chē)h(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射患者看醫(yī)生醫(yī)生診斷疾病無(wú)痛兒因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡,疼痛的生物學(xué)意義,不利的一面病因劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病、致殘、致死的原因,為何進(jìn)行疼痛管理,患者更早的開(kāi)始功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者滿(mǎn)意度降低患者住院天數(shù)降低患者住院費(fèi)用,疼痛管理是JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容,JCI疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)包括：住院病人和急診病人都要進(jìn)行疼痛復(fù)查和評(píng)估；醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對(duì)病人

4、進(jìn)行評(píng)估，要根據(jù)疼痛評(píng)估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施；并對(duì)進(jìn)行疼痛治療的病人定期評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃等。,JCI關(guān)于疼痛管理的建議,減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過(guò)失強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)量化評(píng)估和再評(píng)估、監(jiān)測(cè)和記錄根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合理治療方案根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪(fǎng)溝通全面認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛管理,疼痛管理是醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容,4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。C1：有術(shù)后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；C2：對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核；C3：對(duì)鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)、有記

5、錄；C4：合理使用相關(guān)器材與藥物。,外科常見(jiàn)疼痛類(lèi)型,圍手術(shù)期疼痛,急性創(chuàng)傷/組織損傷,慢性疼痛急性發(fā)作,外科常見(jiàn)疼痛類(lèi)型,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響,術(shù)后疼痛對(duì)患者帶來(lái)的遠(yuǎn)期危害,術(shù)后疼痛對(duì)病人帶來(lái)的遠(yuǎn)期危害,尿潴留,肺部并發(fā)癥,深靜脈血栓,失眠、焦慮、恐懼、無(wú)助、憂(yōu)郁、不滿(mǎn)、過(guò)度敏感、挫折、沮喪,胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲,肢體僵硬、萎縮,疼痛處理,疼痛評(píng)估是疼痛治療的第一步,準(zhǔn)確的評(píng)估是困難的！主觀感受，看不見(jiàn)摸不著，無(wú)法客觀測(cè)量影響因素繁多：生理、心理因素個(gè)體感受及表達(dá)各異護(hù)士主觀影響,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估的原則,評(píng)估內(nèi)容,評(píng)估方法,相信患者主訴全面動(dòng)態(tài)及時(shí)量化準(zhǔn)確,疼痛原因部位性質(zhì)強(qiáng)

6、度,數(shù)字分級(jí)法面部表情評(píng)估量表法主訴疼痛程度分級(jí)法視覺(jué)模擬法,資料收集,資料收集,加重或減輕疼痛的因素有哪些？,對(duì)鎮(zhèn)痛治療的評(píng)價(jià)如何？,疼痛對(duì)患者造成的影響？（進(jìn)食、活動(dòng)、情緒、睡眠）,客觀體格檢查,疼痛評(píng)估注意事項(xiàng),以評(píng)估流程為準(zhǔn)則，不僅要評(píng)估患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評(píng)估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、下地行走時(shí)的疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛強(qiáng)度和對(duì)睡眠的影響程度等,主動(dòng)耐心與患者交談，傾聽(tīng)患者述說(shuō),檢查患者的姿勢(shì)和體位,指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰,進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作輕柔，解釋耐心，態(tài)度和藹,疼痛評(píng)估注意事項(xiàng),疼痛評(píng)估要點(diǎn),部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官

7、的體表投影一致；讓患者在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。,疼痛評(píng)估要點(diǎn),部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛,疼痛評(píng)估要點(diǎn),部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。對(duì)疼痛程度的評(píng)估采用評(píng)估工具,疼痛評(píng)估要點(diǎn),部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及時(shí)間,疼痛發(fā)作:急緩時(shí)間:開(kāi)始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)規(guī)律性等,疼痛評(píng)估要點(diǎn),體格檢查,局部有無(wú)紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無(wú)肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；有無(wú)生命體征變化等。,疼痛評(píng)估要點(diǎn),影響因素,激動(dòng)、咳嗽、大便、憋氣時(shí)

8、,疼痛評(píng)估要點(diǎn),伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,年齡社會(huì)文化背景個(gè)人經(jīng)歷注意力情緒疲乏個(gè)體差異病人的支持系統(tǒng)治療及護(hù)理因素,疼痛評(píng)估要點(diǎn),伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,意識(shí)、血壓、表情、體位、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)功能、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié),疼痛的測(cè)定,WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),級(jí),0級(jí),級(jí),級(jí),級(jí),級(jí),級(jí),級(jí),級(jí),重度疼痛：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥,嚴(yán)重疼痛：持續(xù)性劇烈疼痛，不能忍受，伴有血壓、脈搏等變化，需要用鎮(zhèn)靜藥,無(wú)痛,輕度疼痛：平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響,中度疼痛：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要

9、求用鎮(zhèn)痛藥,描述疼痛量表（VRS-5）,012345,數(shù)字疼痛量表（NRS-10）,長(zhǎng)海痛尺,面部表情評(píng)分Wong-Baker臉,視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS劃線(xiàn)法）,無(wú)痛,劇痛,一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。,疼痛評(píng)估,當(dāng)班完成評(píng)估，每日至少評(píng)估1次直至0分,評(píng)估分值3分的患者，護(hù)士遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理后，隨時(shí)評(píng)估一次，直至3分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估,評(píng)估分值3分的患者，采取處理措施,術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估，6小時(shí)后再評(píng)估一次,1,2,3,4,術(shù)后第1日1.瞳孔：改變無(wú)改變2.意識(shí)：清醒嗜睡昏迷其他3.引流管：無(wú)有通暢異常處

10、理4.尿管：無(wú)有通暢異常會(huì)陰護(hù)理5.觀察刀口敷料：清潔干燥有少量滲血有大量滲血6.疼痛：無(wú)輕度中度重度；護(hù)理：心理護(hù)理通知醫(yī)生用藥7.皮膚護(hù)理，按時(shí)翻身：已做未做協(xié)助8.按醫(yī)囑給藥，告知藥物名稱(chēng)及注意事項(xiàng)：已完成未完成9.指導(dǎo)飲食種類(lèi)及注意事項(xiàng)：已做未做10.功能鍛煉：已做未做11.按分級(jí)護(hù)理巡視：有無(wú),疼痛處理,疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能,減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量,疼痛處理原則選擇合理評(píng)估重視健康宣教,盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛,1,疼痛處理的目標(biāo),患者疼痛評(píng)分3分,24小時(shí)疼痛頻率3次,24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物3次,消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒,術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)

11、痛功能鍛煉,降低術(shù)后并發(fā)癥,2,3,4,2,3,4,5,6,目標(biāo),疼痛的治療,疼痛治療原則,1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛階梯療法，彌補(bǔ)了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素,外科常見(jiàn)疼痛專(zhuān)家處理建議,超前鎮(zhèn)痛,疼痛宣教,合理評(píng)估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,個(gè)體化鎮(zhèn)痛,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案,評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術(shù)類(lèi)型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)。(2)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)前準(zhǔn)備：(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3

12、)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等),圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。,多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類(lèi)與NSAIDs、COX-2抑制劑(術(shù)前3天開(kāi)始應(yīng)用塞來(lái)昔布，術(shù)后3日內(nèi)應(yīng)用帕瑞昔布，3日后應(yīng)用塞來(lái)昔布進(jìn)行鎮(zhèn)痛)或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。,再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法,PCA（Patient-controlledAnalgesia）,PCA由患者自己控制，通過(guò)患者自控給藥，克服了不同患者對(duì)同一鎮(zhèn)痛藥物藥用劑量上的差異PCA依靠患者主動(dòng)參與他們的自身護(hù)理PCA是用藥及時(shí)、方便快捷、反應(yīng)迅速的鎮(zhèn)痛方法減少患者反復(fù)注射的痛苦,減少或消除引起疼痛的原因緩解和解除疼痛心理護(hù)理健康教育促進(jìn)舒適,疼痛的護(hù)理措施,重視疼痛宣教,重視疼痛宣教,謝謝聆聽(tīng)！,

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