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1、患者疼痛管理,2014.07.26,主要內(nèi)容,疼痛的概念我國目前疼痛管理現(xiàn)狀為何進(jìn)行疼痛管理疼痛處理,疼痛的定義,2001年國際疼痛組織定義：疼痛是一種不愉快的感覺體驗，和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。疼痛的表達(dá)在某種程度上可以降低個體正經(jīng)受的傷害。,疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺。,疼痛為第五生命體征,疼痛的分類,按疼痛程度分類輕，中，重，嚴(yán)重按疼痛持續(xù)時間分類急性，慢性按病理學(xué)特點分類傷害（感受）性疼痛，神經(jīng)（病理）性疼痛，混合型,疼痛的分類,疼痛按時程分類,如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛,

2、疼痛不容忽視,疼痛不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，還是一個社會問題疼痛控制指標(biāo)體現(xiàn)了一個國家人文關(guān)懷程度，是一個國家文明素質(zhì)的體現(xiàn)消除疼痛是患者的基本權(quán)利,國外疼痛研究先后發(fā)生了兩大轉(zhuǎn)變,疼痛的管理理念：疼痛控制疼痛管理;疼痛管理的組成人員：麻醉師為主體以護(hù)士為主體，同時有醫(yī)師、麻醉師、心理治療師和患者等共同參與。,我國目前疼痛管理現(xiàn)狀,疼痛管理培訓(xùn)不足在校教育不夠臨床管理沒有納入質(zhì)量考核醫(yī)療不重視原因：除與發(fā)達(dá)國家醫(yī)療技術(shù)上的差別外，主要是觀念和認(rèn)識的問題,60%的人不知道醫(yī)院有疼痛門診,疼痛控制的現(xiàn)狀,95%以上的急性疼痛理論上80%-85%的癌痛50%-60%以上的慢性疼痛。國外文獻(xiàn)報道仍有50%7

3、0%的病人術(shù)后疼痛得不到最有效的緩解。,有效地控制,為何進(jìn)行疼痛管理,疼痛的生物學(xué)意義,有利的一面警報作用：疼痛是機(jī)體對周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式根據(jù)疼痛避免危險、做出防御性保護(hù)反射患者看醫(yī)生醫(yī)生診斷疾病無痛兒因缺乏疼痛的警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡,疼痛的生物學(xué)意義,不利的一面病因劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化慢性疼痛?？墒共∪送床挥虏?、致殘、致死的原因,為何進(jìn)行疼痛管理,患者更早的開始功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者滿意度降低患者住院天數(shù)降低患者住院費用,疼痛管理是JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中的一項重要內(nèi)容,JCI疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)包括：住院病人和急診病人都要進(jìn)行疼痛復(fù)查和評估；醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對病人

4、進(jìn)行評估，要根據(jù)疼痛評估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施；并對進(jìn)行疼痛治療的病人定期評估，及時調(diào)整治療計劃等。,JCI關(guān)于疼痛管理的建議,減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)量化評估和再評估、監(jiān)測和記錄根據(jù)評估結(jié)果選擇合理治療方案根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認(rèn)識術(shù)后疼痛管理,疼痛管理是醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中的一項重要內(nèi)容,4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。C1：有術(shù)后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；C2：對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核；C3：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有記

5、錄；C4：合理使用相關(guān)器材與藥物。,外科常見疼痛類型,圍手術(shù)期疼痛,急性創(chuàng)傷/組織損傷,慢性疼痛急性發(fā)作,外科常見疼痛類型,術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響,術(shù)后疼痛對患者帶來的遠(yuǎn)期危害,術(shù)后疼痛對病人帶來的遠(yuǎn)期危害,尿潴留,肺部并發(fā)癥,深靜脈血栓,失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪,胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲,肢體僵硬、萎縮,疼痛處理,疼痛評估是疼痛治療的第一步,準(zhǔn)確的評估是困難的！主觀感受，看不見摸不著，無法客觀測量影響因素繁多：生理、心理因素個體感受及表達(dá)各異護(hù)士主觀影響,疼痛評估,疼痛評估的原則,評估內(nèi)容,評估方法,相信患者主訴全面動態(tài)及時量化準(zhǔn)確,疼痛原因部位性質(zhì)強(qiáng)

6、度,數(shù)字分級法面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法視覺模擬法,資料收集,資料收集,加重或減輕疼痛的因素有哪些？,對鎮(zhèn)痛治療的評價如何？,疼痛對患者造成的影響？（進(jìn)食、活動、情緒、睡眠）,客觀體格檢查,疼痛評估注意事項,以評估流程為準(zhǔn)則，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時的疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練時的疼痛強(qiáng)度和對睡眠的影響程度等,主動耐心與患者交談，傾聽患者述說,檢查患者的姿勢和體位,指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰,進(jìn)行操作時動作輕柔，解釋耐心，態(tài)度和藹,疼痛評估注意事項,疼痛評估要點,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時間,疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官

7、的體表投影一致；讓患者在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。,疼痛評估要點,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時間,脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛,疼痛評估要點,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時間,分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。對疼痛程度的評估采用評估工具,疼痛評估要點,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及時間,疼痛發(fā)作:急緩時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等,疼痛評估要點,體格檢查,局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；有無生命體征變化等。,疼痛評估要點,影響因素,激動、咳嗽、大便、憋氣時

8、,疼痛評估要點,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,年齡社會文化背景個人經(jīng)歷注意力情緒疲乏個體差異病人的支持系統(tǒng)治療及護(hù)理因素,疼痛評估要點,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié),疼痛的測定,WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn),級,0級,級,級,級,級,級,級,級,重度疼痛：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥,嚴(yán)重疼痛：持續(xù)性劇烈疼痛，不能忍受，伴有血壓、脈搏等變化，需要用鎮(zhèn)靜藥,無痛,輕度疼痛：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響,中度疼痛：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要

9、求用鎮(zhèn)痛藥,描述疼痛量表（VRS-5）,012345,數(shù)字疼痛量表（NRS-10）,長海痛尺,面部表情評分Wong-Baker臉,視覺模擬評分法（VAS劃線法）,無痛,劇痛,一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。,疼痛評估,當(dāng)班完成評估，每日至少評估1次直至0分,評估分值3分的患者，護(hù)士遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理后，隨時評估一次，直至3分。特殊情況時遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評估,評估分值3分的患者，采取處理措施,術(shù)后即刻進(jìn)行評估，6小時后再評估一次,1,2,3,4,術(shù)后第1日1.瞳孔：改變無改變2.意識：清醒嗜睡昏迷其他3.引流管：無有通暢異常處

10、理4.尿管：無有通暢異常會陰護(hù)理5.觀察刀口敷料：清潔干燥有少量滲血有大量滲血6.疼痛：無輕度中度重度；護(hù)理：心理護(hù)理通知醫(yī)生用藥7.皮膚護(hù)理，按時翻身：已做未做協(xié)助8.按醫(yī)囑給藥，告知藥物名稱及注意事項：已完成未完成9.指導(dǎo)飲食種類及注意事項：已做未做10.功能鍛煉：已做未做11.按分級護(hù)理巡視：有無,疼痛處理,疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能,減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量,疼痛處理原則選擇合理評估重視健康宣教,盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛,1,疼痛處理的目標(biāo),患者疼痛評分3分,24小時疼痛頻率3次,24小時內(nèi)需要解救藥物3次,消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒,術(shù)后患者盡早進(jìn)行無

11、痛功能鍛煉,降低術(shù)后并發(fā)癥,2,3,4,2,3,4,5,6,目標(biāo),疼痛的治療,疼痛治療原則,1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛階梯療法，彌補(bǔ)了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素,外科常見疼痛專家處理建議,超前鎮(zhèn)痛,疼痛宣教,合理評估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案,評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評分,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險。(2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)前準(zhǔn)備：(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3

12、)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等),圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估手術(shù)風(fēng)險，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。,多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑(術(shù)前3天開始應(yīng)用塞來昔布，術(shù)后3日內(nèi)應(yīng)用帕瑞昔布，3日后應(yīng)用塞來昔布進(jìn)行鎮(zhèn)痛)或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。,再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法,PCA（Patient-controlledAnalgesia）,PCA由患者自己控制，通過患者自控給藥，克服了不同患者對同一鎮(zhèn)痛藥物藥用劑量上的差異PCA依靠患者主動參與他們的自身護(hù)理PCA是用藥及時、方便快捷、反應(yīng)迅速的鎮(zhèn)痛方法減少患者反復(fù)注射的痛苦,減少或消除引起疼痛的原因緩解和解除疼痛心理護(hù)理健康教育促進(jìn)舒適,疼痛的護(hù)理措施,重視疼痛宣教,重視疼痛宣教,謝謝聆聽！,

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