由于該個(gè)案接受的是個(gè)案管理的服務(wù)，與傳統(tǒng)的社區(qū)個(gè)案服務(wù)有所區(qū)別，故服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間的合作顯得尤為重要，縱觀小歡的整個(gè)個(gè)案管理過(guò)程，社工作為個(gè)案管理的主體和組織者，充分調(diào)動(dòng)康復(fù)治療師和職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)的功能共同為小歡提供服務(wù)。

一、服務(wù)背景

小歡（化名），女，23歲，精神分裂癥康復(fù)者，讀職中時(shí)因發(fā)病，在精神衛(wèi)生中心住院，出院后轉(zhuǎn)介到東莞市東城康復(fù)就業(yè)服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱為中心）接受機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)。中心主要為當(dāng)?shù)貞艏?6-55周歲、病情穩(wěn)定的輕度精神跟智力殘疾人提供庇護(hù)性就業(yè)、輔助性就業(yè)、日間托管、康復(fù)訓(xùn)練、社會(huì)工作等服務(wù)。中心服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要包括社工、社工助理、職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師、康復(fù)治療師。

二、個(gè)案評(píng)估

中心服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)《生活質(zhì)量評(píng)定量表》、《情緒自評(píng)量表》、《職業(yè)技能評(píng)估表》、《活動(dòng)能力評(píng)估量表》四個(gè)評(píng)估量表，對(duì)小歡的心理和情緒狀況、社會(huì)支持系統(tǒng)、職業(yè)能力水平、社會(huì)適應(yīng)能力等各方面能力進(jìn)行詳細(xì)了解、評(píng)估。評(píng)估結(jié)果概括如下：

（一）家庭支持系統(tǒng)較弱，與家人關(guān)系較差；

（二）自信心較低，對(duì)他人的看法比較敏感、存在一些持久的負(fù)面情緒；

（三）職業(yè)能力相對(duì)較高，具備一定的就業(yè)潛力；

（四）主動(dòng)性和積極性一般，需要進(jìn)一步提升；

（五）基本沒(méi)有朋友，與人溝通技巧和能力需要進(jìn)一步提升；

（六）小歡雖已經(jīng)出院，但是病情未得到完全控制和康復(fù)，需要進(jìn)一步鞏固病情。

三、服務(wù)目標(biāo)

小歡進(jìn)入中心，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的適應(yīng)后，與中心工作員之間建立起初步的專業(yè)關(guān)系。中心服務(wù)團(tuán)隊(duì)（包括社工、職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師、康復(fù)治療師）通過(guò)與小歡和小歡家屬進(jìn)行一次較正式的個(gè)案管理會(huì)議，了解小歡以及家長(zhǎng)對(duì)于她在中心接受服務(wù)的期望和想法。小歡父親向中心工作員提出希望中心能夠協(xié)助小歡盡快恢復(fù)和穩(wěn)定病情，而小歡本人則表達(dá)了強(qiáng)烈的外出就業(yè)的愿望。中心工作員根據(jù)對(duì)小歡心理和情緒狀況、社會(huì)支持系統(tǒng)、職業(yè)能力水平、社會(huì)適應(yīng)能力等方面的評(píng)估結(jié)果，結(jié)合小歡以及家屬提出的需求和想法，與他們一起協(xié)商制定了總目標(biāo)和分階段目標(biāo)。

（一）總目標(biāo)

1、通過(guò)服藥管理，進(jìn)一步穩(wěn)定和改善小歡的病情；

2、提升小歡的主動(dòng)性和積極性；

3、提升小歡的自信心和社交技巧，改善小歡的社會(huì)支持系統(tǒng)。

4、爭(zhēng)取為小歡提供實(shí)習(xí)或者就業(yè)機(jī)會(huì)一次。

（二）階段目標(biāo)

第一階段

（1）在工作員的監(jiān)督下，小歡每天能準(zhǔn)時(shí)、正確服藥，服藥準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確率超過(guò)80%；

（2）小歡能夠基本服從中心工作員的安排；

（3）小歡能夠正確認(rèn)識(shí)自己現(xiàn)狀和病情，與家人關(guān)系得到初步改善，重新恢復(fù)對(duì)生活的希望和信心；

（4）小歡能夠適應(yīng)中心模擬的工作環(huán)境、工作強(qiáng)度以及相關(guān)的要求等。

第二階段

（1）在工作員的監(jiān)督下，小歡每天能準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確服藥，服藥準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確率超過(guò)90%。

（2）小歡積極性和主動(dòng)性得到較大提升，愿意主動(dòng)承擔(dān)額外的事務(wù)。

（3）小歡發(fā)掘1-2項(xiàng)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，自信心得到進(jìn)一步提升；溝通技巧得到了明顯提升。

（4）初步了解常見(jiàn)的工種，并從中選擇自己喜歡的職業(yè)，

第三階段

（1）小歡病情基本穩(wěn)定，每天能主動(dòng)、準(zhǔn)時(shí)、正確服藥，無(wú)需他人監(jiān)督。

（2）通過(guò)安排案主承擔(dān)一定的職務(wù)，進(jìn)一步提升小歡的主動(dòng)性和積極性；

（3）小歡自信心恢復(fù)較好，與家人以及中心其他學(xué)員之間的關(guān)系都得到改善。

（4）小歡基本掌握所選擇職業(yè)的相關(guān)技能和素質(zhì)，懂得做相應(yīng)工作需要的各項(xiàng)素質(zhì)。

第四階段

（1）繼續(xù)做好小歡的服藥管理，保持小歡良好的服藥習(xí)慣和狀態(tài)。

（2）進(jìn)一步提升小歡的人際交往技巧和自信心，改善社會(huì)支持系統(tǒng)；

（3）做好小歡的外出實(shí)習(xí)或者就業(yè)的心理適應(yīng)工作，讓小歡有信心參與實(shí)習(xí)或者就業(yè)。

（4）鏈接社會(huì)資源，為小歡尋找相關(guān)的實(shí)習(xí)/就業(yè)崗位；

四、介入過(guò)程和階段總結(jié)

第一階段

（一）介入過(guò)程

首先在提供相應(yīng)服務(wù)計(jì)劃前，中心工作員繼續(xù)通過(guò)與小歡面談，互相分享各自的興趣愛(ài)好、經(jīng)歷、家庭等，讓小歡信任工作員；同時(shí)工作員有意識(shí)觀察小歡的在中心表現(xiàn)和適應(yīng)情況，并適時(shí)提供相應(yīng)的關(guān)心和協(xié)助，使其盡快適應(yīng)中心生活，此外，工作員向小歡介紹雙方的角色和定位，進(jìn)一步建立與小歡之間的的良好專業(yè)關(guān)系。

根據(jù)制定的第一階段工作目標(biāo)，康復(fù)治療師首先向小歡介紹堅(jiān)持服藥對(duì)于小歡病情穩(wěn)定的重要性，讓她能夠重視服藥；并且每天監(jiān)督小歡自行分藥、服藥，了解小歡出現(xiàn)的服藥副作用，以及做好相應(yīng)的登記；同時(shí)制定《家長(zhǎng)監(jiān)督服藥記錄表》讓小歡的家長(zhǎng)參與到服藥監(jiān)督工作中；此外，康復(fù)治療師定期與小歡回顧她的病情的變化，緩解她關(guān)于自身病情的不良情緒，讓小歡看到康復(fù)的希望。

社工首先為小歡講解中心的一些基本制度和要求，以及中心各項(xiàng)工作安排的意義，以及小歡需要如何配合工作人員的康復(fù)安排等事宜；小歡在與社工的對(duì)話中表達(dá)了對(duì)于自身病情的擔(dān)憂，和對(duì)于家庭關(guān)系不和諧的自卑。針對(duì)這種情況，社工一方面通過(guò)理性情緒療法澄清小歡對(duì)于自身病情的不合理信念，并表示愿意與她一起努力去協(xié)助她改善病情，為小歡注入希望，提升她的自信心；另一方面，社工與小歡一起分析她的家庭關(guān)系，以及小歡所能為改善家庭關(guān)系做的事情，并且通過(guò)培訓(xùn)她的與家人溝通的技巧，來(lái)逐步改善它的家庭關(guān)系；此外，社工聯(lián)系小歡弟弟和父親，與家屬溝通和澄清良好家庭環(huán)境以及堅(jiān)持服藥對(duì)她病情康復(fù)的重要性，家屬表示愿意創(chuàng)造一個(gè)和諧的家庭康復(fù)環(huán)境給小歡，并且參與到小歡的服藥監(jiān)督工作中。

職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師為小歡安排一個(gè)模擬工廠的工作環(huán)境和工作要求，觀察小歡的適應(yīng)情況。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀察，發(fā)現(xiàn)小歡在適應(yīng)中心工作環(huán)境和要求方面基本上沒(méi)有太大問(wèn)題，職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師根據(jù)她的表現(xiàn)慢慢提升小歡的工作強(qiáng)度和工作要求。

（二）階段總結(jié)：

經(jīng)過(guò)中心以及小歡和家屬的共同努力，本季度小歡的各項(xiàng)康復(fù)目標(biāo)基本達(dá)成。階段目標(biāo)1方面：小歡服藥主動(dòng)性積極性非常高，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的的觀察，發(fā)現(xiàn)小歡基本上能做到主動(dòng)準(zhǔn)時(shí)服藥，準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確率超過(guò)90%；階段目標(biāo)2方面：小歡進(jìn)入中心之后，經(jīng)過(guò)雙方的共同努力，小歡很快適應(yīng)了中心的生活，參與到中心各項(xiàng)服務(wù)中。但小歡主動(dòng)性仍然不夠，對(duì)于工作人員未安排的事宜不會(huì)主動(dòng)參與，也不愿意花額外的時(shí)間做中心的事務(wù)，例如拒絕加班，將在下一階段中，繼續(xù)提升小換的主動(dòng)性和積極性。階段目標(biāo)3方面：經(jīng)過(guò)社工和康復(fù)治療師的澄清、理性情緒輔導(dǎo)以及正能量注入，小歡對(duì)于自己的病情認(rèn)識(shí)有所改善，一些不合理信念有所消除，同時(shí)也重新建立了自己的生活目標(biāo)和期望。由于小歡自信心的重建需要一段比較長(zhǎng)期的過(guò)程，將在以后繼續(xù)通過(guò)各種方式提升小歡的自信心。階段目標(biāo)4方面：小歡在進(jìn)入中心后，很快適應(yīng)中心生活，對(duì)于職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師安排的各項(xiàng)職業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容以及工作強(qiáng)度、要求都能基本達(dá)成。

第二階段

（一）介入過(guò)程

由于第二季度的階段目標(biāo)1已在第一階段順利達(dá)成，故將本階段的目標(biāo)1調(diào)整為第三階段的目標(biāo)1：小歡病情穩(wěn)定，每天主動(dòng)、準(zhǔn)時(shí)、正確服藥，無(wú)需他人監(jiān)督，且能夠獨(dú)立到醫(yī)院復(fù)診。

康復(fù)治療師繼續(xù)監(jiān)督小歡主動(dòng)、準(zhǔn)時(shí)服藥，同時(shí)對(duì)于上一階段家長(zhǎng)監(jiān)督服藥工作做得不完善的地方繼續(xù)與家屬溝通；康復(fù)治療師定期與小歡回顧病情的轉(zhuǎn)變，對(duì)于取得的進(jìn)步給予及時(shí)的鼓勵(lì)，為小歡注入正能量，小歡也向工作員反應(yīng)說(shuō)確實(shí)發(fā)現(xiàn)自己在氣色以及心情方面都有所改善。

社工繼續(xù)通過(guò)理性情緒療法、發(fā)掘小歡的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提升小歡的自信心。社工在日常觀察中發(fā)現(xiàn)，小歡非常喜歡唱歌，而且唱的不錯(cuò)，于是社工通過(guò)創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓小歡在中心以及社區(qū)公開(kāi)場(chǎng)合為其他人表演唱歌；同時(shí)有意識(shí)通過(guò)安排參加人際交往小組和公開(kāi)表達(dá)自我方式等提升小歡的膽量和自信心。經(jīng)過(guò)多次嘗試之后，小歡因此而獲得中心”才藝之星”的稱號(hào)，在自信心上得到了較明顯的提升，與他人的溝通技巧也得到了明顯的改善。

職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師從小歡較強(qiáng)的的外出就業(yè)愿望出發(fā)，引導(dǎo)小歡認(rèn)識(shí)到外出就業(yè)需要什么樣的素質(zhì)，進(jìn)而引導(dǎo)小歡提升工作的主動(dòng)性和積極性；同時(shí)向小歡介紹常見(jiàn)的工種以及所需要的素質(zhì)和要求，最后小歡經(jīng)過(guò)綜合考慮，結(jié)合職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師的意見(jiàn)，選擇了餐廳服務(wù)員作為未來(lái)就業(yè)的方向。

（二）階段總結(jié)

本階段各項(xiàng)目標(biāo)順利達(dá)成。階段目標(biāo)1方面：學(xué)員已經(jīng)可以完全做到主動(dòng)、獨(dú)立服藥，基本上從來(lái)沒(méi)有忘記，服藥準(zhǔn)確率達(dá)到98%以上。階段目標(biāo)2方面：在工作員的引導(dǎo)和鼓勵(lì)下，小歡的積極性和主動(dòng)性得到了明顯的進(jìn)步，開(kāi)始愿意承擔(dān)一些額外的事務(wù)，愿意接受加班的安排。階段目標(biāo)3方面：小歡唱歌的特長(zhǎng)讓小歡的自信心得到了較大的提升，于是與他人溝通的主動(dòng)性也提升了。雖然小歡在本季度取得一定的進(jìn)步，但是在與人溝通的技巧上仍然存在一定的提升空間，性格也相對(duì)比較敏感，將在下個(gè)季度繼續(xù)提升小歡與他人交往的技巧。階段目標(biāo)4方面：經(jīng)過(guò)職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師的介紹，小歡大致了解了常見(jiàn)的工種的工作內(nèi)容，以及需要的素質(zhì)和要求，最后結(jié)合自己的興趣愛(ài)好，選擇了餐廳服務(wù)員作為未來(lái)就業(yè)的方向。

第三階段

（一）介入過(guò)程

到了第三階段，小歡的病情基本上穩(wěn)定了，情緒狀態(tài)也較好，學(xué)員的服藥管理級(jí)別降到最低級(jí)別，康復(fù)治療師無(wú)需每天監(jiān)督小歡服藥，只需定期抽查小歡服藥準(zhǔn)確性和主動(dòng)性情況；

社工方面，繼續(xù)進(jìn)一步通過(guò)輸入正能量以及提升學(xué)員的自信心，同時(shí)繼續(xù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)和平臺(tái)，通過(guò)朗讀文章、在他人面前表達(dá)自我、在他人面前歌唱等形式，鍛煉學(xué)員的膽量和與他人溝通交流能力；與家人關(guān)系方面，社工繼續(xù)鼓勵(lì)小歡主動(dòng)關(guān)心家人的方式改善與家人的關(guān)系，例如在父親生日的時(shí)候，主動(dòng)送上生日禮物為父親祝賀生日。

職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師通過(guò)個(gè)別職業(yè)技能培訓(xùn)以及小組職業(yè)技能培訓(xùn)的方式，提升小歡從事餐廳服務(wù)員的技能，包括相關(guān)的禮儀、如何與客戶溝通、工作流程、處理與同事和上級(jí)之間的關(guān)系等。此外，通過(guò)安排小歡作職業(yè)訓(xùn)練小組長(zhǎng)提升它的主動(dòng)性、積極性以及溝通交流能力。

（二）階段總結(jié)

本階段制定的各項(xiàng)目標(biāo)順利完成。在階段目標(biāo)1方面：小歡病情已經(jīng)穩(wěn)定，且小歡能夠做到主動(dòng)、定時(shí)服藥。階段目標(biāo)2方面：在承擔(dān)小組長(zhǎng)的職務(wù)后，小歡的積極和主動(dòng)性相比上一階段更高了，能夠主動(dòng)提出承擔(dān)更多的事務(wù)。階段目標(biāo)3方面：雖然小歡自信心改變不明顯，但是在與家人以及與其他學(xué)員的關(guān)系方面得到了明顯的改善，包括家長(zhǎng)反饋小歡在家懂得關(guān)心家人以及幫忙做家務(wù)，在中心能夠主動(dòng)與他人交流，在她生日的時(shí)候主動(dòng)買食物與其他學(xué)員分享。

第四階段

（一）介入過(guò)程

經(jīng)過(guò)前三個(gè)階段的康復(fù)，小歡的能力得到了一定的提升，各方面狀態(tài)都不錯(cuò)，經(jīng)評(píng)估，已經(jīng)初步具備外出就業(yè)的能力，該階段的目標(biāo)主要是為小歡外出實(shí)習(xí)或者就業(yè)做準(zhǔn)備。該階段，康復(fù)治療師的主要工作為繼續(xù)做好小歡的服藥管理，保持他良好的服藥習(xí)慣。

社工方面，雖然小歡自信心以及交往技巧方面已經(jīng)得到了較明顯的提升，但由于小歡之前未曾從事過(guò)服務(wù)員相關(guān)工作，在談到就業(yè)的時(shí)候有點(diǎn)擔(dān)憂，擔(dān)心自己做不好。根據(jù)這種情況，社工及時(shí)對(duì)其做職前輔導(dǎo)，與小歡一起討論外出就業(yè)應(yīng)該注意的問(wèn)題，以及如何處理工作中遇到的困難，并表示中心工作員會(huì)繼續(xù)跟進(jìn)她的就業(yè)情況，打消小歡的顧慮；在后期的就業(yè)試工中，社工了解小歡在工作崗位較少與同事交流，社工向其了解詳細(xì)原因后，鼓勵(lì)小歡與同事做朋友，并重新溫習(xí)在中心學(xué)習(xí)的社交技巧，同時(shí)向其澄清能否與同事和諧相處對(duì)于能否在工作崗位持久工作的重要性，小歡表示愿意再努力嘗試改變。

職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師，根據(jù)小歡的就業(yè)目標(biāo)和就業(yè)要求，經(jīng)過(guò)多方聯(lián)系和努力，在當(dāng)?shù)氐囊患也惋嬀茦菫槠湔业揭环莺线m的職業(yè)，并組織小歡到酒樓面試；在面試過(guò)程中遇到了酒樓經(jīng)理以及酒樓老板就是否錄用小歡意見(jiàn)不一致的情況，經(jīng)協(xié)調(diào)，酒樓老板拒絕錄用小歡。由于小歡是當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的低保戶，由于家庭貧困經(jīng)常受到社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)照，社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)了解事情緣由后，親自到酒樓與老板溝通，希望其能夠“照顧”小歡，為其提供一份工作崗位，經(jīng)協(xié)調(diào)，酒樓老板愿意給小歡一個(gè)嘗試機(jī)會(huì)，但需要觀察小歡一段時(shí)間，看是否適應(yīng)工作崗位內(nèi)容。在試工階段，職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師定期向酒樓以及小歡了解小歡適應(yīng)工作的情況，并對(duì)出現(xiàn)的困難和問(wèn)題及時(shí)溝通，協(xié)助小歡盡快適應(yīng)工作崗位。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀察，小歡適應(yīng)工作的情況大大改善，目前已經(jīng)能基本適應(yīng)工作。

（二）階段總結(jié)

本階段主要工作為協(xié)助小歡找找工作崗位適應(yīng)工作。經(jīng)過(guò)努力，小歡在第四階段的所有康復(fù)目標(biāo)都順利實(shí)現(xiàn)，找到了一份喜歡的工作，并且現(xiàn)在適應(yīng)情況良好。由于小歡目前適應(yīng)工作狀況良好，中心會(huì)持續(xù)跟進(jìn)其就業(yè)狀況3個(gè)月至半年，至到其完全適應(yīng)工作。

五、服務(wù)評(píng)估與反思

整體來(lái)說(shuō)，由于工作員對(duì)于小歡的初評(píng)結(jié)果相對(duì)比較客觀與準(zhǔn)確，制定的目標(biāo)和計(jì)劃也相對(duì)合理而且可操作，所以整個(gè)該個(gè)案管理服務(wù)的服務(wù)過(guò)程比較順利，沒(méi)有出現(xiàn)大的偏差。在小歡的服藥監(jiān)督和病情穩(wěn)定問(wèn)題上，小歡的進(jìn)步出乎工作人員的意料，本屬于分四個(gè)階段康復(fù)的目標(biāo)，小歡用兩個(gè)階段的時(shí)間就已經(jīng)達(dá)成；而在小歡自信心和社交技巧方面的改善，雖小歡的進(jìn)步?jīng)]有完全按照階段目標(biāo)發(fā)展，但整體來(lái)說(shuō)，小歡的進(jìn)步符合預(yù)期的總目標(biāo)；在小歡的職業(yè)技能訓(xùn)練方面，小歡的服務(wù)目標(biāo)基本上按照制定的總目標(biāo)執(zhí)行，從適應(yīng)中心的中心的模擬工廠環(huán)境到選擇適合的就業(yè)方向，再到掌握相應(yīng)的工作技能和素質(zhì)，最后到實(shí)習(xí)、就業(yè)，整個(gè)過(guò)程沒(méi)有遇到太大困難，目標(biāo)達(dá)成情況良好。

由于該個(gè)案接受的是個(gè)案管理的服務(wù)，與傳統(tǒng)的社區(qū)個(gè)案服務(wù)有所區(qū)別，故服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間的合作顯得尤為重要，縱觀小歡的整個(gè)個(gè)案管理過(guò)程，社工作為個(gè)案管理的主體和組織者，充分調(diào)動(dòng)康復(fù)治療師和職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)的功能共同為小歡提供服務(wù)。從開(kāi)始進(jìn)入中心，社工、職業(yè)訓(xùn)導(dǎo)師、康復(fù)治療師分別對(duì)小歡各方面的情況進(jìn)行評(píng)估，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果共同制定服務(wù)總目標(biāo)，再根據(jù)服務(wù)總目標(biāo)制定階段目標(biāo)和具體的服務(wù)計(jì)劃，服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間定期根據(jù)階段服務(wù)目標(biāo)達(dá)成情況及時(shí)調(diào)整下一階段的計(jì)劃和目標(biāo)。整個(gè)個(gè)案管理服務(wù)的歷程，既有服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間的合作，也有團(tuán)隊(duì)之間的分專業(yè)分工，體現(xiàn)了個(gè)案管理的“跨專業(yè)合作”的理念。

此外，小歡接受的康復(fù)形式是機(jī)構(gòu)康復(fù)，但是中心并沒(méi)有將小歡的康復(fù)脫離家庭和社區(qū)。相反，中心從協(xié)助小歡“回歸社會(huì)”的理念出發(fā)，鏈接家庭和社區(qū)以及社會(huì)的資源來(lái)協(xié)助小歡康復(fù)，從而保證了小歡的康復(fù)歷程如此順利。

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