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進(jìn)食障礙

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月30日 23:47

進(jìn)食障礙的異常的行為并非繼發(fā)于其他任何軀體疾病和精神疾病，害怕和試圖抵消食物的‘發(fā)胖’作用常常是多數(shù)患者最明顯的心理病理。

由于最早可見的問題常常為消瘦、便秘、嘔吐、閉經(jīng)等營養(yǎng)不良、消化道及內(nèi)分泌癥狀，而對心理體驗患者又有意隱瞞，這類病人起初多就診于綜合醫(yī)院的消化科、內(nèi)分泌科、婦科、中醫(yī)科等，行大量的實驗室檢查和對癥處理，從而延誤疾病的診治；另外，由于這類疾病的早、中、后期都容易合并抑郁情緒、強(qiáng)迫癥狀等，在精神科也經(jīng)常會被單純按照‘抑郁癥’或‘強(qiáng)迫癥’來診治，而忽略最根本的心理病理。因此，具有心身疾病性質(zhì)的進(jìn)食障礙無論在綜合醫(yī)院還是精神專科醫(yī)院都需要更多被關(guān)注和了解，從而改善該類疾病的療效和預(yù)后。

1.個體因素：包括生物學(xué)因素和個性因素。生物學(xué)因素是指在進(jìn)食障礙患者中存在一定的遺傳傾向（家族中罹患進(jìn)食障礙和其他精神類障礙的人多于正常人群）和部分腦區(qū)的功能異常；個性因素是指進(jìn)食障礙患者中常見典型的人格特點(diǎn)——追求自我控制、追求完美和獨(dú)特；愛幻想，不愿長大等。在青春期即容易表現(xiàn)出自主性和依賴性的強(qiáng)烈沖突，引發(fā)進(jìn)食的問題。

2.家庭因素：家庭因素在進(jìn)食障礙的發(fā)生、發(fā)展、維持和康復(fù)中都可能起到重要作用。常見的‘進(jìn)食障礙家庭’模式有（1）家庭成員的情感緊緊糾纏在一起，無法分清彼此——‘愛著你的愛，痛著你的痛’；（2）父母對孩子過度保護(hù)；（3）父母沖突，孩子卷入其中，背負(fù)過重的負(fù)擔(dān)；（4）家庭模式僵化，無法適應(yīng)孩子的發(fā)展——永遠(yuǎn)用對待嬰兒的方式對待長大的孩子。有學(xué)者提出患者以進(jìn)食行為代表了對父母過度控制、過度保護(hù)的反抗；或以節(jié)食為手段達(dá)到對父母的反控制，以此作為解決家庭內(nèi)沖突的一種方法。也有學(xué)者認(rèn)為病人的依賴性強(qiáng)，多與母親的關(guān)系過于密切、依賴，而以自我控制進(jìn)食作為自己獨(dú)立的象征。

3.社會文化因素：現(xiàn)代社會文化觀念中，把女性的身材苗條作為自信、自我約束、成功的代表。所以青春期發(fā)育的女性在追求心理上的強(qiáng)大和獨(dú)立時很容易將目標(biāo)鎖定在減肥上。而媒體大力宣傳減肥的功效，鼓吹極致身材人人皆可擁有，也讓追求完美、幻想極致的女孩更容易陷進(jìn)去。

進(jìn)食障礙主要分為神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食，兩者共同的表現(xiàn)是恐懼發(fā)胖，但厭食癥存在體重過低，貪食癥體重多正常，甚至偏高。

1、神經(jīng)性厭食主要表現(xiàn)：主動拒食或過分節(jié)食，導(dǎo)致體重減輕，形體消瘦，體象障礙及神經(jīng)內(nèi)分泌的改變。

2、神經(jīng)性貪食主要表現(xiàn)：發(fā)作性不可抗拒的攝食欲望和行為，一般在短時間攝入大量食物、進(jìn)食時常避開人，在公共場合會盡量控制。 [1]

神經(jīng)性厭食

1、疾病診斷：

厭食癥的診斷有個有效的視覺輔助條件——患者有明顯可見的消瘦，體重指數(shù)下降至17.5以下，或在青春期發(fā)育階段不能達(dá)到所期望的軀體增長標(biāo)準(zhǔn)，并有發(fā)育延遲或停止。另外，這樣的體重下降或體重不增是患者自己故意造成的，其手段包括拒食“導(dǎo)致發(fā)胖的食物”，以及至少下列1項：①自我誘吐；②導(dǎo)瀉；③過度運(yùn)動；④服用食欲抑制劑或利尿劑等。很多患者存在特異的精神病理性的體像扭曲——一種持續(xù)存在的異乎尋常地害怕發(fā)胖的超價觀念，并且病人給自己制訂一個過低的體重界限，這個界值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其病前醫(yī)師認(rèn)為是適度的或健康的體重。同時出現(xiàn)了內(nèi)分泌紊亂，女性表現(xiàn)為閉經(jīng)(停經(jīng)至少已3個連續(xù)月經(jīng)周期)；男性表現(xiàn)為性興趣喪失或性功能低下。青春期前起病的，青春期發(fā)育減慢或停滯（生長停止，女孩乳房不發(fā)育并出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)，男孩生殖器呈幼稚狀態(tài)），隨病情恢復(fù)，青春期多可正常度過，但月經(jīng)初潮延遲。當(dāng)上述癥狀存在3個月或更長時間時，就要考慮厭食癥的診斷了。

說明：①體重指數(shù)的計算方法：體重千克數(shù)/身高米數(shù)的平方；②需排除軀體疾病所致的體重減輕(如腦瘤、腸道疾病例如Crohn病或吸收不良綜合征等)。○3當(dāng)缺乏上述特征條件中的1個或多個，如體重標(biāo)準(zhǔn)和閉經(jīng)，而除此之外具備典型的臨床相時，可診斷為非典型神經(jīng)性厭食。

2、鑒別診斷

除軀體疾病所致的體重減輕外，還需與下列精神科疾病進(jìn)行鑒別

1. 精神分裂癥幻覺妄想支配下的拒食、誘吐和體重減輕；

2. 抑郁癥所致的食欲下降和體重減輕；

3. 軀體化障礙所致的胃腸不適、進(jìn)食困難和體重減輕；

4. 強(qiáng)迫癥所致的進(jìn)食食物種類限制、時間延長、進(jìn)食減少等所致的營養(yǎng)不良等。

神經(jīng)性貪食

貪食癥患者的外表常并無特殊之處，體重通常在正常范圍內(nèi)。其診斷特征在于患者持續(xù)存在難以控制的對食物的渴求和進(jìn)食的沖動，表現(xiàn)難以克制的發(fā)作性暴食，在短時間內(nèi)吃進(jìn)大量食物。同時，患者至少用下列一種方法抵消食物的‘發(fā)胖’作用：①自我誘吐；②濫用瀉藥；③間斷禁食；④使用食欲抑制劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。如果是糖尿病人，可能會無視自己的胰島素治療。貪食癥患者多數(shù)也存在對發(fā)胖的病態(tài)恐懼，給自己制訂嚴(yán)格的體重界限，這個界值通常也低于其病前醫(yī)師認(rèn)為是適度的或健康的體重。常有神經(jīng)性厭食既往史，二者間隔數(shù)月至數(shù)年不等，有些患者表現(xiàn)典型的厭食和貪食發(fā)作的交替出現(xiàn)。發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個月。

說明：①診斷貪食癥需要先排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食，及癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發(fā)的暴食。②有時本癥可繼發(fā)于抑郁癥，導(dǎo)致診斷困難或在必要時并列診斷。③當(dāng)同時具備神經(jīng)性厭食的典型臨床相時，優(yōu)先診斷神經(jīng)性厭食。④當(dāng)缺乏上述特征條件中的1個或多個，如對發(fā)胖的病態(tài)恐懼，而除此之外具備典型的臨床相時，可診斷為非典型神經(jīng)性貪食。 [2]

神經(jīng)性厭食

一、治療原則：

神經(jīng)性厭食患者常有治療動機(jī)不足，抵觸甚至拒絕治療的問題存在，嚴(yán)重低體重常常因加重了病態(tài)歪曲的認(rèn)知而加大了治療的障礙。對體重指數(shù)低于15的患者通常建議住院治療，以保證營養(yǎng)改善和體重增加，促進(jìn)治療療效。對體重指數(shù)12以上，沒有其他嚴(yán)重合并癥，且有治療動機(jī)的患者，可以嘗試門診強(qiáng)化治療（每周至少與醫(yī)生會談一次，進(jìn)行軀體和心理狀態(tài)的評估），如治療有效（體重每周增加至少0.5-1kg），則可繼續(xù)，否則需住院治療。

住院治療主要解決嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重合并癥，增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)治療動機(jī)，保證出院后的后續(xù)治療成為可能。門診治療常常需要持續(xù)1年甚至更長時間。

二、治療方式

厭食癥的治療包括軀體輔助治療、心理治療和精神藥物治療三大部分。

1、軀體輔助治療：包括營養(yǎng)重建和治療并發(fā)癥。營養(yǎng)重建是指幫助厭食癥患者重新開始攝入足夠的營養(yǎng)，以改善嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，恢復(fù)健康體魄。原則上根據(jù)患者每日平均需要的基礎(chǔ)能量再加上恢復(fù)先前的損耗所需的額外能量來設(shè)定患者每日需攝入的營養(yǎng)量，然后根據(jù)患者的消化吸收功能和心理承受能力來制定飲食計劃。保證營養(yǎng)重建計劃的執(zhí)行是治療成功的關(guān)鍵，這里的行為治療是必要的。對惡病質(zhì)和進(jìn)食困難以及體重明顯減輕而不配合治療者，可采用鼻飼法，也可以靜脈輸入高營養(yǎng)液。嚴(yán)重者需強(qiáng)制住院治療。治療并發(fā)癥包括處理由于嚴(yán)重營養(yǎng)不良已經(jīng)造成的各種軀體合并癥，如貧血、低鉀、低磷血癥、感染、水腫、饑餓性酮癥、消化不良、便秘、營養(yǎng)不良性肝功能異常、甲狀腺功能低下等。另外需要特別關(guān)注的一個問題是預(yù)防營養(yǎng)重建過程中的危機(jī)——再喂養(yǎng)綜合征——指長期進(jìn)食量很少或不進(jìn)食的患者在恢復(fù)進(jìn)食后出現(xiàn)的一系列水、電解質(zhì)及相關(guān)的代謝紊亂。一般在進(jìn)食3-4天內(nèi)出現(xiàn)，早期評估高?；颊撸簢?yán)重營養(yǎng)不良、再進(jìn)食速度太快、腸內(nèi)營養(yǎng)的患者容易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征。預(yù)防措施包括住院監(jiān)測，控制營養(yǎng)補(bǔ)充的速度等，以及及時發(fā)現(xiàn)指征并對癥處理。

2、心理治療包括行為治療、支持、認(rèn)知治療和家庭治療等。

（1）行為治療：對治療存在抵觸心理或根本拒絕治療是神經(jīng)性厭食患者的特點(diǎn)，單純的營養(yǎng)重建計劃和心理支持、糾正認(rèn)知等往往難以達(dá)到治療目標(biāo)，所以在厭食癥的心理治療中行為治療是非常重要的組成部分，其目的在于保證患者的營養(yǎng)重建、體重增加，為進(jìn)一步的心理康復(fù)提供基礎(chǔ)。

包括制定進(jìn)食計劃、執(zhí)行進(jìn)食計劃、糾正相關(guān)異常行為三部分。進(jìn)食計劃包括一日三餐和加餐計劃，在保證熱量攝入和營養(yǎng)平衡的基礎(chǔ)上與患者協(xié)商進(jìn)食內(nèi)容、次數(shù)和時間；進(jìn)食計劃的執(zhí)行包括監(jiān)督和自我監(jiān)督，住院患者應(yīng)在護(hù)士的監(jiān)督下完成進(jìn)餐，門診患者應(yīng)在協(xié)商同意的情況下接受家人的監(jiān)督或自我監(jiān)督；針對不同患者的相關(guān)異常行為，糾正異常行為的內(nèi)容常包括防止患者拒食、藏匿食物、嘔吐、過度運(yùn)動、使用瀉藥、利尿劑、減肥藥等有害物質(zhì)，針對異常行為的出現(xiàn)設(shè)置矯正措施，住院患者常包括集體就餐、限制活動范圍和量、安全檢查排除有害物質(zhì)使用的可能等。

（2）支持治療：與患者建立良好的治療關(guān)系是行為治療及其他治療得以進(jìn)行的關(guān)鍵，這通常通過支持治療來獲得。支持治療一般包括肯定和鼓勵患者治療的愿望，肯定其面臨的困難和努力，支持患者對生活的追求，保證治療可以帶來積極的改變而不是災(zāi)難性的后果（通常指變成大胖子），保證在治療中的陪伴和關(guān)懷，并積極提供相關(guān)健康教育的內(nèi)容——營養(yǎng)學(xué)知識等。

（3）認(rèn)知治療：針對患者有關(guān)食物和體形的超價觀念進(jìn)行，如針對體形——她們常常認(rèn)為體形決定了人際關(guān)系的好壞，決定了人生的成敗，完美的體形可以改變?nèi)松?；針對食物——只要開始吃就會失控，多吃一小口就會長胖，體重會無限制地長下去等。針對體相障礙的患者要明確指出這種感知的病理性，鼓勵其忍受痛苦、為所當(dāng)為。

（4）家庭治療：以‘患者個人的癥狀反映了家庭關(guān)系的問題’為理論依托，和家庭成員一起工作，發(fā)現(xiàn)家庭內(nèi)部僵化的、適應(yīng)不良的關(guān)系模式，嘗試通過改變家庭成員之間的互動來促進(jìn)癥狀的改善。尤其對于18歲以下和仍與父母同住的患者，家庭治療應(yīng)是治療中必要的部分。

3、精神藥物治療治療主要是對癥，應(yīng)選用不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量治療為宜。針對病人的焦慮癥狀，尤其是面對食物時的擔(dān)心和恐懼，可使用小劑量抗焦慮藥，如勞拉西泮0.25mg-0.5mg飯前服用，嚴(yán)重者可使用氯硝西泮等長效苯二氮卓類藥物；針對抑郁癥狀可使用SSRI、SNRI類抗抑郁劑；針對體相障礙和超價觀念可嘗試使用小劑量的奧氮平等抗精神病藥物；針對自傷、自殺及其他沖動性行為可短期應(yīng)用苯二氮卓類藥物或小劑量的抗精神病藥物。

神經(jīng)性貪食

一、治療原則：

貪食癥患者的治療動機(jī)常常強(qiáng)于厭食癥患者，且營養(yǎng)不良的程度較輕，所以選擇門診治療者居多，常以自我監(jiān)督的自助式治療結(jié)合門診心理治療、藥物治療來進(jìn)行。住院治療僅用于清除行為嚴(yán)重（嘔吐、導(dǎo)瀉、利尿、減肥藥等），門診治療無效，或自傷、自殺傾向嚴(yán)重的患者。

二、治療方式：

1.軀體輔助治療：以糾正由于清除行為導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂為主要目的，最常見的是嘔吐和導(dǎo)瀉、利尿?qū)е碌牡外浹Y。在控制前述行為的基礎(chǔ)上可給予口服補(bǔ)鉀或靜脈輸液補(bǔ)鉀，同時監(jiān)測血鉀水平，直至恢復(fù)正常。貪食癥患者還可因暴食行為導(dǎo)致急性胃潴留、胃擴(kuò)張，需急診進(jìn)行胃腸減壓。

2.心理治療：行為矯正治療的目的在于戒除暴食-清除行為、糾正營養(yǎng)代謝紊亂、恢復(fù)正常的生活節(jié)律。包括制定一日三餐、科學(xué)合理的飲食計劃、監(jiān)督和自我監(jiān)督計劃的執(zhí)行、暴食-清除行為的矯正。住院的情況下由于住院環(huán)境的特殊設(shè)置（患者沒有暴食-清除的條件）通常更容易達(dá)到治療目標(biāo)，但僅限于急性期的行為矯正，長期的行為康復(fù)還需在門診進(jìn)行。支持治療、認(rèn)知治療和家庭治療的原則同神經(jīng)性厭食。團(tuán)體治療對貪食癥患者的康復(fù)有明顯的療效，一般分為認(rèn)知治療團(tuán)體和人際治療團(tuán)體兩種。門診的患者尤其適用，與個別心理治療結(jié)合使用。

3.精神藥物治療氟西汀對貪食癥的進(jìn)食沖動控制有效，劑量為20-60mg/日，其他SSRI類藥物也可試用。小劑量氟哌啶醇及其他抗精神病藥對貪食癥患者的自傷及其他沖動行為治療可能有效。抑郁癥狀在神經(jīng)性貪食患者相當(dāng)常見，可應(yīng)用抗抑郁劑治療。 [2-4]

對于達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)食障礙患者而言，其死亡率約為12%；而被診斷為重度營養(yǎng)不良的患者中，死亡率為15%－20%；單就神經(jīng)性厭食來說，死亡率也達(dá)到了0.56%，為普通人群中年輕婦女死亡率的12倍以上。大約有半數(shù)的神經(jīng)性厭食患者能夠得到痊愈，大約30%的患者臨床癥狀部分緩解，20%在癥狀上沒有改善。而根據(jù)DSM-IV所提供的數(shù)據(jù)，在神經(jīng)性貪食患者中，由于其營養(yǎng)程度大多良好，因此不會導(dǎo)致患者的死亡。多數(shù)患者的暴食及暴食后抵消行為往往會持續(xù)數(shù)年，之后這一過程逐漸趨向慢性化，表現(xiàn)為間斷性的復(fù)發(fā)與緩解交替。根據(jù)長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，緩解期達(dá)到1年以上的患者提示預(yù)后良好。

涉及到一級、二級、三級預(yù)防的范疇。一級預(yù)防包括積極的健康教育——營養(yǎng)學(xué)的知識，健康的審美導(dǎo)向，培養(yǎng)積極的自我肯定、積極的人際關(guān)系，控制減肥藥的廣告和銷售等；二級預(yù)防包括普及進(jìn)食障礙的知識，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別和轉(zhuǎn)診進(jìn)食障礙的能力；三級預(yù)防包括增強(qiáng)?？漆t(yī)院識別、診治進(jìn)食障礙的能力。

1.很多進(jìn)食障礙患者不愿承認(rèn)患病，尤其很多患者的父母由于病恥感，擔(dān)心孩子受刺激等原因而不愿跨進(jìn)精神?？漆t(yī)院的大門，在孩子急需治療的時候還猶豫不定，貽誤治療時機(jī)。我們的觀點(diǎn)是：對待一個骨折了的孩子，多數(shù)父母都會毫不猶豫地把孩子抱進(jìn)醫(yī)院，不管孩子有多么不情愿；那么，對待您患了進(jìn)食障礙的孩子，請懷著同樣的態(tài)度，停止否認(rèn)、停止回避，您的態(tài)度可以影響孩子，幫助她們盡早正視自己的疾病，從而邁出治療的關(guān)鍵一步。

2.進(jìn)食障礙是以進(jìn)食的異常為表現(xiàn)形式的，解決問題的根本卻在于癥狀背后的心理問題。很多患者和家屬都清楚這一點(diǎn)，于是在治療之初，甚至尚未進(jìn)入治療之時就要求‘先解決心理問題’。我們的觀點(diǎn)是：進(jìn)食障礙不僅僅是食物的問題，但進(jìn)食障礙必然要面對食物的問題，那是不可逃避的。我們強(qiáng)調(diào)通過行為治療規(guī)范飲食行為——‘因戒生定’，方才能將省出的精力用于心理問題的洞察和處理。

3.進(jìn)食障礙多發(fā)生于青春期或青春期后，這個時期的個體處于發(fā)展自身能力的關(guān)鍵時期，尤其是學(xué)業(yè)，往往是患者和家屬最關(guān)注的問題。由于處于學(xué)習(xí)的關(guān)鍵時期，很多家長和患者都選擇了拖延就診，或疾病稍有起色就把精力轉(zhuǎn)入學(xué)業(yè)。我們的觀點(diǎn)是：進(jìn)食障礙本身就是成長過程受阻的一個標(biāo)志，同樣是成長過程中必須完成的任務(wù)。與進(jìn)食障礙相處，在克服障礙的過程中得到的成長是值得花時間和精力去爭取的。 [2-4]

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