慢性呼吸疾病是以氣道或肺結(jié)構(gòu)病變?yōu)橹鞯囊幌盗屑膊。F(xiàn)已成為危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肺康復(fù)是一種基于循證、多學(xué)科合作的綜合干預(yù)方法，目的是在正確的診斷、治療、教育和心理支持的基礎(chǔ)上為患者提供特定的個(gè)體化康復(fù)方案?；谖覈?guó)慢性呼吸疾病患者多，且病死率高，肺康復(fù)護(hù)理的推廣有較大的現(xiàn)實(shí)意義?！堵院粑膊》慰祻?fù)護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》)從肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)的組建、護(hù)理評(píng)估、戒煙指導(dǎo)、霧化吸入技術(shù)、誤吸的預(yù)防及處理、氣道廓清技術(shù)、呼吸功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)處方等14個(gè)方面給出指導(dǎo)意見(jiàn)，以期推動(dòng)我國(guó)肺康復(fù)護(hù)理的規(guī)范化發(fā)展。

一、肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)的組建

建議肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)由呼吸科醫(yī)生、呼吸科護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者等組成。呼吸科醫(yī)生負(fù)責(zé)肺部疾病的專(zhuān)科治療及開(kāi)具醫(yī)囑；呼吸科護(hù)士負(fù)責(zé)各項(xiàng)評(píng)估、有氧訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉及各種呼吸治療康復(fù)技術(shù)的實(shí)施，以及心理護(hù)理、健康教育等；康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情并制訂運(yùn)動(dòng)方案、氧療方案、肌力鍛煉方案；康復(fù)師協(xié)助患者實(shí)施醫(yī)生所開(kāi)具的康復(fù)訓(xùn)練方案；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制訂營(yíng)養(yǎng)處方；心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)心理干預(yù)；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)層面上為患者實(shí)施肺康復(fù)，包括家庭訪(fǎng)視；社會(huì)工作者負(fù)責(zé)幫助提高患者自理能力及協(xié)調(diào)其社會(huì)關(guān)系。 

二、護(hù)理評(píng)估

肺康復(fù)應(yīng)始于評(píng)估（初次評(píng)估），在患者病情變化時(shí)評(píng)估（中期評(píng)估），并根據(jù)評(píng)估決定是否結(jié)束肺康復(fù)干預(yù)（末期評(píng)價(jià)）。評(píng)估包含以下8個(gè)方面：常規(guī)評(píng)估、呼吸系統(tǒng)評(píng)估、吞咽功能評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心理與睡眠評(píng)估、煙草依賴(lài)評(píng)估。常規(guī)評(píng)估包括病史、臨床合并癥、家庭氧療情況、日常活動(dòng)及自理能力和風(fēng)險(xiǎn)行為。常用評(píng)估工具及其應(yīng)用方法見(jiàn)下表。

三、戒煙指導(dǎo)

醫(yī)學(xué)藥物干預(yù)包括尼古丁替代療法、伐尼克蘭療法以及鹽酸安非他酮療法，護(hù)士需掌握正確的服藥途徑及并發(fā)癥。心理社會(huì)學(xué)干預(yù)可選擇簡(jiǎn)短干預(yù)療法、GAPS方法（gather initial information , assess，problem identification , solutions）、改變階段模式、厭惡療法，此外傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)如針灸、耳穴壓豆也具有良好療效，護(hù)士應(yīng)結(jié)合資源，選擇合適的方法。

四、霧化吸入技術(shù)

霧化吸入應(yīng)注意：（1）霧化吸入方式為深吸氣，促使藥物到達(dá)支氣管；（2）先清除口腔內(nèi)的分泌物及食物殘?jiān)笤傥胨幬?；?）為防止藥物積聚在咽喉部，霧化吸入后應(yīng)漱口；（4）通過(guò)面罩霧化吸入的患者吸入后需洗臉，從而避免藥物刺激眼睛，霧化吸入前不可涂油性面膏；（5）霧化吸入時(shí)患者取舒適體位，病情允許下取坐位、半坐臥位及側(cè)臥位，霧化吸入后及時(shí)進(jìn)行翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；（6）霧化吸入藥液濃度由小到大，速度由慢到快；（7）霧化吸入應(yīng)選擇飯前進(jìn)行，避免藥物作用引起惡心、嘔吐反應(yīng)；（8）霧化液需要現(xiàn)用現(xiàn)配，液體的溫度要接近人體溫度，避免冷刺激誘發(fā)哮喘及咳嗽；（9）霧化吸入一般為15~20 min，護(hù)理人員期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，若發(fā)生咳嗽、氣喘等氣道高反應(yīng)情況，應(yīng)及時(shí)停止霧化吸入。干粉吸入時(shí)患者常見(jiàn)的問(wèn)題為（1）認(rèn)為療效不佳，擅自加大藥物劑量；（2）自我管理意識(shí)薄弱，不能堅(jiān)持用藥；（3）用藥后不及時(shí)漱口，出現(xiàn)咽喉不適、心理排斥；（4）使用前不呼氣或呼氣不足；吸氣不足或吸氣后屏氣時(shí)間不足，導(dǎo)致有效吸入劑量改變。為保證患者用藥的規(guī)范性和依從性，護(hù)士應(yīng)向患者講解干粉吸入劑裝置的結(jié)構(gòu)、定時(shí)用藥、裝藥、吸入、吸藥后屏氣、用藥后漱口、裝置清洗等內(nèi)容。在進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡、文化程度，并鼓勵(lì)家屬參與到患者的指導(dǎo)中，可充分利用宣傳彩頁(yè)、視頻、演示模具等工具，對(duì)常見(jiàn)的霧化吸入的錯(cuò)誤情況（如屏氣不當(dāng)、加藥方法錯(cuò)誤等）進(jìn)行演示，推薦將回授法、目標(biāo)教學(xué)法的理論應(yīng)用于健康教育中。

五、誤吸的預(yù)防及處理

（1）合理的營(yíng)養(yǎng)輸注途徑及方式：每4 h評(píng)估鼻飼患者鼻胃管的位置、胃潴留量及腹圍，評(píng)估患者是否存在腹部不適感、惡心嘔吐、腹壁緊張等情況。* 方法如下：可根據(jù)鼻胃管外露部分的長(zhǎng)度、胸部X線(xiàn)片和腹部平片判斷鼻胃管的位置；使用60 ml注射器檢查胃殘余量，若患者意識(shí)清楚，可詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)腹部不適或惡心等感受，也可通過(guò)觸診腹壁緊張感或測(cè)量腹圍的方法判斷胃潴留的程度。有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者，避免短時(shí)間大量進(jìn)食；氣管插管患者，建議氣囊壓力維持在20~30 cmH2O（ 1 cmH2O=0.098 kPa）；機(jī)械通氣患者優(yōu)先選擇置入鼻腸管；機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度從20 ml/h開(kāi)始，12~24 h后速度可逐步增至40~80 ml/h；拔除氣管插管經(jīng)口進(jìn)食前，需評(píng)估吞咽功能，無(wú)吞咽障礙方可進(jìn)食。（2）體位管理：病情允許的前提下，床頭抬高30°~45°；若因病情需要放低床頭，應(yīng)停止喂養(yǎng)30~60 min；喂養(yǎng)后酌情延長(zhǎng)床頭抬高的時(shí)間，在病情允許下采取坐位。（3）減少鎮(zhèn)靜藥物的使用：避免使用過(guò)多的鎮(zhèn)靜藥物，降低患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（4）發(fā)生誤吸時(shí)的處理：進(jìn)食患者，立即采取側(cè)臥位，叩擊背部，盡可能使吸入物排出；胃腸營(yíng)養(yǎng)患者，停止喂養(yǎng)，頭低右側(cè)臥位，清理口腔、氣管內(nèi)容物，吸出胃內(nèi)容物以防反流；人工氣道患者，先打氣囊再清理氣道。此外，需監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率與深度異常，在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科醫(yī)師進(jìn)行氣管插管吸引或氣管鏡吸引，同時(shí)開(kāi)放靜脈通路，配合搶救。

六、氣道廓清技術(shù)

非藥物的氣道廓清技術(shù)包括以下7項(xiàng)：主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)；胸部理療；用力呼氣技術(shù)；高頻率胸壁壓迫；肺內(nèi)正壓通氣技術(shù)；無(wú)創(chuàng)面罩式咳痰；呼氣期正壓技術(shù)。氣道廓清技術(shù)不被推薦作為常規(guī)的術(shù)后護(hù)理，同時(shí)也不作為慢阻肺患者的常規(guī)治療，對(duì)于存在分泌物潴留而不能咳出的患者可依據(jù)患者的病情選擇性使用，可選用用力呼氣技術(shù)、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)和呼氣期正壓技術(shù)；對(duì)于神經(jīng)肌肉功能障礙患者應(yīng)使用咳嗽輔助技術(shù)，尤其在峰流速<270 L/min時(shí)，在該類(lèi)疾病中胸部理療、呼氣期正壓技術(shù)、肺內(nèi)正壓通氣以及高頻率胸壁壓迫因證據(jù)不足而不被推薦；此外，不推薦肺內(nèi)正壓通氣技術(shù)應(yīng)用于ICU非氣管插管患者。

七、呼吸功能鍛煉

呼吸功能鍛煉適用于身體訓(xùn)練不足以產(chǎn)生足夠通氣負(fù)荷、有明顯呼吸肌無(wú)力癥狀、由于并發(fā)癥等因素導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行身體活動(dòng)的患者。建議僅對(duì)恢復(fù)自主呼吸的機(jī)械通氣患者進(jìn)行體位改變，被動(dòng)活動(dòng)?；颊叱霈F(xiàn)以下2種或以上情況時(shí)，應(yīng)終止呼吸功能鍛煉：呼吸>35次/min；血氧飽和度<90%；心率>130次/min；收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg；激動(dòng)、出汗、意識(shí)水平改變、胸腹呼吸方式不同步等。呼吸功能鍛煉的目的為增加呼吸肌的耐力和力量，改善呼吸癥狀。方法包括：

（1）腹式呼吸（膈肌呼吸訓(xùn)練），在病情允許下基本適用于任何呼吸疾病患者；

（2）縮唇呼吸；

（3）借助儀器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)吸氣與呼氣，在吸氣期或呼氣期克服儀器的阻力，以達(dá)到鍛煉吸氣肌肌力和耐力的目的，目前較常用的是深度呼吸訓(xùn)練器及域值負(fù)荷訓(xùn)練器等；

（4）呼吸操聯(lián)合了腹式呼吸、縮唇呼吸、擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作，進(jìn)而鍛煉吸氣肌、呼氣肌、四肢肌力以及耐力，對(duì)緩解呼吸系統(tǒng)癥狀和增強(qiáng)患者活動(dòng)耐力具有良好的效果。

八、運(yùn)動(dòng)處方

肺部感染患者在入院后48 h開(kāi)始實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其他慢性呼吸疾病患者建議在穩(wěn)定期進(jìn)行。推薦將心率儲(chǔ)備(heart rate reserve,HRR）用于計(jì)算肺康復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：HRR=（220-患者年齡-靜息狀態(tài)心率）×期望強(qiáng)度（%）+靜息狀態(tài)下心率當(dāng)以緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、提高生活質(zhì)量、增強(qiáng)日常活動(dòng)耐力為目標(biāo)時(shí)，采用低強(qiáng)度訓(xùn)練，即30%~40%HRR；在期望其生理機(jī)能得到大幅度提高時(shí)，可采用60%~80%HRR的高強(qiáng)度訓(xùn)練。確定強(qiáng)度后，可選擇不同的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式，常見(jiàn)的包含以下4種：有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練，或多種結(jié)合。有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃為每周3~5次有氧運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度為中高強(qiáng)度（>60%的最大做功能力），時(shí)間為20~60 min，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)?？棺枇τ?xùn)練，每周2~3 d應(yīng)進(jìn)行1~3組，每組重復(fù)8~12次 ,以獲得增強(qiáng)肌肉力量的效果。強(qiáng)度以引起肌肉疲勞，通常為最大肌力的60%~70%。拉伸訓(xùn)練，推薦活動(dòng)方式包括八段錦、呼吸操、刀繃帶、太極拳等。呼吸肌訓(xùn)練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、全身呼吸操以及借助呼吸鍛煉器等4種方式，呼吸肌訓(xùn)練需要每周至少進(jìn)行4~5次，每次訓(xùn)練30 min或分2次，每次訓(xùn)練15 min。
慢阻肺患者推薦上述結(jié)合使用，進(jìn)行每周3~5次，每次20~60 min的有氧訓(xùn)練，每周2~3次，每次2~3組，每組重復(fù)8~12次的抗阻力訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)鍛煉周期應(yīng)持續(xù)8~12周。

九、氧療

氧療前需確定氧療的適應(yīng)證，并開(kāi)具氧療處方和確定氧療目標(biāo)，氧療開(kāi)始后動(dòng)態(tài)評(píng)估，關(guān)注氧療的維持與撤離。應(yīng)依據(jù)患者診斷，病情變化進(jìn)行評(píng)估，選擇相應(yīng)氧療方式。（1）急癥氧療：若初始血氧飽和度<85%，采用儲(chǔ)氧面罩15 L/min給氧，2~6 min鼻導(dǎo)管給氧或5~10 L/min普通面罩給氧，氧療目標(biāo)以血氧飽和度94%~98%為佳，慢阻肺患者或其他有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)者，可選用文丘里面罩，使血氧飽和度達(dá)到88%~92%為佳，并每30~60 min復(fù)查血?dú)夥治?，直至達(dá)到滿(mǎn)意的目標(biāo)；（2）長(zhǎng)期氧療：針對(duì)需進(jìn)行長(zhǎng)期氧療的患者，每天保持15 h以上的氧療時(shí)間，低流量氧療1~2 L/min，其目標(biāo)為患者的血氧飽和度在90%以上或動(dòng)脈血氧分壓>60 mmHg；（3）夜間氧療：針對(duì)夜間>1/3時(shí)間存在血氧飽和度≤88%的患者，氧療目標(biāo)為血氧飽和度>90%；（4）間歇性氧療：針對(duì)靜息時(shí)未出現(xiàn)但在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)喘息和低氧情況的慢性呼吸疾病患者，有頑固性呼吸困難和明顯低氧血癥以及慢性心力衰竭且合并中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，氧療目標(biāo)為血氧飽和度>90%。

十、無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)

（1）氣道護(hù)理：痰液黏稠無(wú)法咳出者，注意氣道溫濕化管理，可使用主動(dòng)加溫濕化器，鼓勵(lì)患者少量多次飲水及主動(dòng)咳嗽，痰液排出困難者，應(yīng)及時(shí)采用氣道廓清技術(shù)。（2）常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理：應(yīng)積極關(guān)注及預(yù)防吸入性肺炎、窒息、面部皮膚受損以及胃腸脹氣的發(fā)生。（3）撤機(jī)護(hù)理：當(dāng)無(wú)創(chuàng)通氣的最初問(wèn)題得到解決，上呼吸道開(kāi)放，考慮對(duì)自主呼吸功能恢復(fù)的患者進(jìn)行撤機(jī)。存在恐懼的患者，在無(wú)異常情況下，可逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間或者增加停機(jī)次數(shù)。

十一、營(yíng)養(yǎng)處方

營(yíng)養(yǎng)處方的制訂應(yīng)遵從以下原則：（1）制訂患者的攝入能量時(shí)，應(yīng)考慮其基礎(chǔ)能量消耗(BBE) ，總熱量（kJ/d）=BEE×1.1x1.3×校正系數(shù)，運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)總能量（kJ/d）=BEEx1.1x1.5×校正系數(shù)，男性校正系數(shù)為1.16，而女性校正系數(shù)為1.19。（2）調(diào)節(jié)飲食比例，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的比例為（2~3）∶2∶（5~6）。（3）蛋白質(zhì)的每日攝量為1.5~2.0 g/（kg·d） ，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。（4）需注重及時(shí)補(bǔ)充各種維生素、微量元素及精氨酸，維生素D的缺乏在慢性呼吸疾病患者中較常見(jiàn)，可以納入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，富含新鮮水果和蔬菜的均衡飲食不僅有益于肺康復(fù)，還有益于避免心血管風(fēng)險(xiǎn)。（5）遵從少食多餐的原則，以每日3~5餐為宜。

十二、心理護(hù)理

慢性呼吸疾病患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為36% 、40%，急性加重期分別為53%、43%，焦慮、抑郁降低患者肺康復(fù)的依從性，增加患者的負(fù)性生活體驗(yàn)，影響肺康復(fù)的療效。（1）藥物治療包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類(lèi)藥物。（2）非藥物的治療方法包括認(rèn)知行為療法、基于正念的認(rèn)知療法、動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談、個(gè)體和團(tuán)體治療、放松療法、行為矯正療法、醫(yī)院-家庭-社會(huì)支持干預(yù)以及事件松弛干預(yù)，其中認(rèn)知行為療法被推薦應(yīng)用于慢阻肺患者治療。認(rèn)知行為療法對(duì)改善慢性呼吸疾病患者的焦慮和抑郁效果不佳，長(zhǎng)期一對(duì)一訪(fǎng)談的作用更明顯，基于正念的認(rèn)知療法用于呼吸疾病患者的有效證據(jù)尚不明確。

十三、健康教育

健康教育貫穿于肺康復(fù)整個(gè)環(huán)節(jié)，涉及各項(xiàng)實(shí)施技術(shù)，具體的健康教育內(nèi)容已在各一級(jí)主題、二級(jí)主題中提及?？偟膩?lái)說(shuō)，進(jìn)行健康教育應(yīng)考慮以下因素：患者的年齡、性別、文化程度、理解能力、經(jīng)濟(jì)水平及其病情。內(nèi)容應(yīng)涵蓋以下9個(gè)方面：與疾病有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、疾病急性加重就診指征識(shí)別、有效的自我管理、正確的康復(fù)訓(xùn)練、呼吸道痰液的排出、積極的戒煙、日?；顒?dòng)的宣教、放松技巧和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。常見(jiàn)健康教育方式為：口頭宣教、圖文宣教、視頻宣教、示范宣教以及基于現(xiàn)代化技術(shù)的微信、遠(yuǎn)程宣教。此外，目前基于微信公眾平臺(tái)、手機(jī)應(yīng)用程序軟件及物聯(lián)網(wǎng)的宣教。

總結(jié)

肺康復(fù)是改善慢性呼吸疾病患者結(jié)局的重要手段，通過(guò)改善患者呼吸功能、減輕疾病癥狀、提高日?；顒?dòng)耐力和促進(jìn)疾病趨于穩(wěn)定，以幫助患者回歸社會(huì)。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)肺康復(fù)給患者帶來(lái)的益處，全面掌握肺康復(fù)的知識(shí)與技能，不斷優(yōu)化護(hù)理方案，為慢性呼吸疾病防治探索出更為科學(xué)的方法。作者：中國(guó)肺康復(fù)護(hù)理聯(lián)盟肺康復(fù)護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)組通信作者：宮玉翠

相關(guān)知識(shí)

呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響
世界慢阻肺病日丨慢阻肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)，輕松呼吸不是夢(mèng)
全面照護(hù)肺健康丨一文講清呼吸系統(tǒng)疾病的管理核心點(diǎn)
慢性阻塞性肺疾病健康管理
塵肺病治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）
“阻擊”慢阻肺病 中國(guó)構(gòu)筑呼吸健康新防線(xiàn)
胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019 版）
【健康】《呼吸康復(fù)操》助您的“肺”自由呼吸
共識(shí)解讀｜甲狀腺癌加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)（2022）
如何做好慢性病患者的康復(fù)護(hù)理

網(wǎng)址: 慢性呼吸疾病肺康復(fù)護(hù)理專(zhuān)家共識(shí) http://www.u1s5d6.cn/newsview176981.html