慢性呼吸疾病是以氣道或肺結(jié)構(gòu)病變?yōu)橹鞯囊幌盗屑膊?，現(xiàn)已成為危害人類健康的常見病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。肺康復是一種基于循證、多學科合作的綜合干預方法，目的是在正確的診斷、治療、教育和心理支持的基礎(chǔ)上為患者提供特定的個體化康復方案。基于我國慢性呼吸疾病患者多，且病死率高，肺康復護理的推廣有較大的現(xiàn)實意義?！堵院粑膊》慰祻妥o理專家共識》(以下簡稱《共識》)從肺康復團隊的組建、護理評估、戒煙指導、霧化吸入技術(shù)、誤吸的預防及處理、氣道廓清技術(shù)、呼吸功能鍛煉、運動處方等14個方面給出指導意見，以期推動我國肺康復護理的規(guī)范化發(fā)展。

一、肺康復團隊的組建

建議肺康復團隊由呼吸科醫(yī)生、呼吸科護士、康復科醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)護人員、社會工作者等組成。呼吸科醫(yī)生負責肺部疾病的?？浦委熂伴_具醫(yī)囑；呼吸科護士負責各項評估、有氧訓練、呼吸功能鍛煉及各種呼吸治療康復技術(shù)的實施，以及心理護理、健康教育等；康復科醫(yī)生負責評估患者病情并制訂運動方案、氧療方案、肌力鍛煉方案；康復師協(xié)助患者實施醫(yī)生所開具的康復訓練方案；營養(yǎng)師負責制訂營養(yǎng)處方；心理咨詢師負責心理干預；社區(qū)醫(yī)護人員在社區(qū)層面上為患者實施肺康復，包括家庭訪視；社會工作者負責幫助提高患者自理能力及協(xié)調(diào)其社會關(guān)系。 

二、護理評估

肺康復應始于評估（初次評估），在患者病情變化時評估（中期評估），并根據(jù)評估決定是否結(jié)束肺康復干預（末期評價）。評估包含以下8個方面：常規(guī)評估、呼吸系統(tǒng)評估、吞咽功能評估、營養(yǎng)狀況評估、活動/運動能力評估、靜脈栓塞風險評估、心理與睡眠評估、煙草依賴評估。常規(guī)評估包括病史、臨床合并癥、家庭氧療情況、日?；顒蛹白岳砟芰惋L險行為。常用評估工具及其應用方法見下表。

三、戒煙指導

醫(yī)學藥物干預包括尼古丁替代療法、伐尼克蘭療法以及鹽酸安非他酮療法，護士需掌握正確的服藥途徑及并發(fā)癥。心理社會學干預可選擇簡短干預療法、GAPS方法（gather initial information , assess，problem identification , solutions）、改變階段模式、厭惡療法，此外傳統(tǒng)醫(yī)學如針灸、耳穴壓豆也具有良好療效，護士應結(jié)合資源，選擇合適的方法。

四、霧化吸入技術(shù)

霧化吸入應注意：（1）霧化吸入方式為深吸氣，促使藥物到達支氣管；（2）先清除口腔內(nèi)的分泌物及食物殘渣后再吸入藥物；（3）為防止藥物積聚在咽喉部，霧化吸入后應漱口；（4）通過面罩霧化吸入的患者吸入后需洗臉，從而避免藥物刺激眼睛，霧化吸入前不可涂油性面膏；（5）霧化吸入時患者取舒適體位，病情允許下取坐位、半坐臥位及側(cè)臥位，霧化吸入后及時進行翻身、拍背，促進痰液排出；（6）霧化吸入藥液濃度由小到大，速度由慢到快；（7）霧化吸入應選擇飯前進行，避免藥物作用引起惡心、嘔吐反應；（8）霧化液需要現(xiàn)用現(xiàn)配，液體的溫度要接近人體溫度，避免冷刺激誘發(fā)哮喘及咳嗽；（9）霧化吸入一般為15~20 min，護理人員期間應加強巡視，若發(fā)生咳嗽、氣喘等氣道高反應情況，應及時停止霧化吸入。干粉吸入時患者常見的問題為（1）認為療效不佳，擅自加大藥物劑量；（2）自我管理意識薄弱，不能堅持用藥；（3）用藥后不及時漱口，出現(xiàn)咽喉不適、心理排斥；（4）使用前不呼氣或呼氣不足；吸氣不足或吸氣后屏氣時間不足，導致有效吸入劑量改變。為保證患者用藥的規(guī)范性和依從性，護士應向患者講解干粉吸入劑裝置的結(jié)構(gòu)、定時用藥、裝藥、吸入、吸藥后屏氣、用藥后漱口、裝置清洗等內(nèi)容。在進行健康教育時應考慮患者的年齡、文化程度，并鼓勵家屬參與到患者的指導中，可充分利用宣傳彩頁、視頻、演示模具等工具，對常見的霧化吸入的錯誤情況（如屏氣不當、加藥方法錯誤等）進行演示，推薦將回授法、目標教學法的理論應用于健康教育中。

五、誤吸的預防及處理

（1）合理的營養(yǎng)輸注途徑及方式：每4 h評估鼻飼患者鼻胃管的位置、胃潴留量及腹圍，評估患者是否存在腹部不適感、惡心嘔吐、腹壁緊張等情況。* 方法如下：可根據(jù)鼻胃管外露部分的長度、胸部X線片和腹部平片判斷鼻胃管的位置；使用60 ml注射器檢查胃殘余量，若患者意識清楚，可詢問患者有無腹部不適或惡心等感受，也可通過觸診腹壁緊張感或測量腹圍的方法判斷胃潴留的程度。有誤吸風險者，避免短時間大量進食；氣管插管患者，建議氣囊壓力維持在20~30 cmH2O（ 1 cmH2O=0.098 kPa）；機械通氣患者優(yōu)先選擇置入鼻腸管；機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)速度從20 ml/h開始，12~24 h后速度可逐步增至40~80 ml/h；拔除氣管插管經(jīng)口進食前，需評估吞咽功能，無吞咽障礙方可進食。（2）體位管理：病情允許的前提下，床頭抬高30°~45°；若因病情需要放低床頭，應停止喂養(yǎng)30~60 min；喂養(yǎng)后酌情延長床頭抬高的時間，在病情允許下采取坐位。（3）減少鎮(zhèn)靜藥物的使用：避免使用過多的鎮(zhèn)靜藥物，降低患者的誤吸風險。（4）發(fā)生誤吸時的處理：進食患者，立即采取側(cè)臥位，叩擊背部，盡可能使吸入物排出；胃腸營養(yǎng)患者，停止喂養(yǎng)，頭低右側(cè)臥位，清理口腔、氣管內(nèi)容物，吸出胃內(nèi)容物以防反流；人工氣道患者，先打氣囊再清理氣道。此外，需監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率與深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科醫(yī)師進行氣管插管吸引或氣管鏡吸引，同時開放靜脈通路，配合搶救。

六、氣道廓清技術(shù)

非藥物的氣道廓清技術(shù)包括以下7項：主動呼吸循環(huán)技術(shù)；胸部理療；用力呼氣技術(shù)；高頻率胸壁壓迫；肺內(nèi)正壓通氣技術(shù)；無創(chuàng)面罩式咳痰；呼氣期正壓技術(shù)。氣道廓清技術(shù)不被推薦作為常規(guī)的術(shù)后護理，同時也不作為慢阻肺患者的常規(guī)治療，對于存在分泌物潴留而不能咳出的患者可依據(jù)患者的病情選擇性使用，可選用用力呼氣技術(shù)、主動呼吸循環(huán)技術(shù)和呼氣期正壓技術(shù)；對于神經(jīng)肌肉功能障礙患者應使用咳嗽輔助技術(shù)，尤其在峰流速<270 L/min時，在該類疾病中胸部理療、呼氣期正壓技術(shù)、肺內(nèi)正壓通氣以及高頻率胸壁壓迫因證據(jù)不足而不被推薦；此外，不推薦肺內(nèi)正壓通氣技術(shù)應用于ICU非氣管插管患者。

七、呼吸功能鍛煉

呼吸功能鍛煉適用于身體訓練不足以產(chǎn)生足夠通氣負荷、有明顯呼吸肌無力癥狀、由于并發(fā)癥等因素導致無法進行身體活動的患者。建議僅對恢復自主呼吸的機械通氣患者進行體位改變，被動活動?；颊叱霈F(xiàn)以下2種或以上情況時，應終止呼吸功能鍛煉：呼吸>35次/min；血氧飽和度<90%；心率>130次/min；收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg；激動、出汗、意識水平改變、胸腹呼吸方式不同步等。呼吸功能鍛煉的目的為增加呼吸肌的耐力和力量，改善呼吸癥狀。方法包括：

（1）腹式呼吸（膈肌呼吸訓練），在病情允許下基本適用于任何呼吸疾病患者；

（2）縮唇呼吸；

（3）借助儀器進行呼吸功能鍛煉，指導患者調(diào)節(jié)吸氣與呼氣，在吸氣期或呼氣期克服儀器的阻力，以達到鍛煉吸氣肌肌力和耐力的目的，目前較常用的是深度呼吸訓練器及域值負荷訓練器等；

（4）呼吸操聯(lián)合了腹式呼吸、縮唇呼吸、擴胸、彎腰、下蹲等動作，進而鍛煉吸氣肌、呼氣肌、四肢肌力以及耐力，對緩解呼吸系統(tǒng)癥狀和增強患者活動耐力具有良好的效果。

八、運動處方

肺部感染患者在入院后48 h開始實施運動訓練，其他慢性呼吸疾病患者建議在穩(wěn)定期進行。推薦將心率儲備(heart rate reserve,HRR）用于計算肺康復患者的運動強度：HRR=（220-患者年齡-靜息狀態(tài)心率）×期望強度（%）+靜息狀態(tài)下心率當以緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、提高生活質(zhì)量、增強日?；顒幽土槟繕藭r，采用低強度訓練，即30%~40%HRR；在期望其生理機能得到大幅度提高時，可采用60%~80%HRR的高強度訓練。確定強度后，可選擇不同的運動訓練方式，常見的包含以下4種：有氧運動、抗阻力訓練、拉伸訓練、呼吸肌訓練，或多種結(jié)合。有氧運動，運動計劃為每周3~5次有氧運動，強度為中高強度（>60%的最大做功能力），時間為20~60 min，運動持續(xù)時間及強度逐漸加強。抗阻力訓練，每周2~3 d應進行1~3組，每組重復8~12次 ,以獲得增強肌肉力量的效果。強度以引起肌肉疲勞，通常為最大肌力的60%~70%。拉伸訓練，推薦活動方式包括八段錦、呼吸操、刀繃帶、太極拳等。呼吸肌訓練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、全身呼吸操以及借助呼吸鍛煉器等4種方式，呼吸肌訓練需要每周至少進行4~5次，每次訓練30 min或分2次，每次訓練15 min。
慢阻肺患者推薦上述結(jié)合使用，進行每周3~5次，每次20~60 min的有氧訓練，每周2~3次，每次2~3組，每組重復8~12次的抗阻力訓練，運動鍛煉周期應持續(xù)8~12周。

九、氧療

氧療前需確定氧療的適應證，并開具氧療處方和確定氧療目標，氧療開始后動態(tài)評估，關(guān)注氧療的維持與撤離。應依據(jù)患者診斷，病情變化進行評估，選擇相應氧療方式。（1）急癥氧療：若初始血氧飽和度<85%，采用儲氧面罩15 L/min給氧，2~6 min鼻導管給氧或5~10 L/min普通面罩給氧，氧療目標以血氧飽和度94%~98%為佳，慢阻肺患者或其他有高碳酸血癥呼吸衰竭風險者，可選用文丘里面罩，使血氧飽和度達到88%~92%為佳，并每30~60 min復查血氣分析，直至達到滿意的目標；（2）長期氧療：針對需進行長期氧療的患者，每天保持15 h以上的氧療時間，低流量氧療1~2 L/min，其目標為患者的血氧飽和度在90%以上或動脈血氧分壓>60 mmHg；（3）夜間氧療：針對夜間>1/3時間存在血氧飽和度≤88%的患者，氧療目標為血氧飽和度>90%；（4）間歇性氧療：針對靜息時未出現(xiàn)但在活動時出現(xiàn)喘息和低氧情況的慢性呼吸疾病患者，有頑固性呼吸困難和明顯低氧血癥以及慢性心力衰竭且合并中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，氧療目標為血氧飽和度>90%。

十、無創(chuàng)通氣技術(shù)

（1）氣道護理：痰液黏稠無法咳出者，注意氣道溫濕化管理，可使用主動加溫濕化器，鼓勵患者少量多次飲水及主動咳嗽，痰液排出困難者，應及時采用氣道廓清技術(shù)。（2）常見并發(fā)癥護理：應積極關(guān)注及預防吸入性肺炎、窒息、面部皮膚受損以及胃腸脹氣的發(fā)生。（3）撤機護理：當無創(chuàng)通氣的最初問題得到解決，上呼吸道開放，考慮對自主呼吸功能恢復的患者進行撤機。存在恐懼的患者，在無異常情況下，可逐漸延長停機時間或者增加停機次數(shù)。

十一、營養(yǎng)處方

營養(yǎng)處方的制訂應遵從以下原則：（1）制訂患者的攝入能量時，應考慮其基礎(chǔ)能量消耗(BBE) ，總熱量（kJ/d）=BEE×1.1x1.3×校正系數(shù)，運動鍛煉時總能量（kJ/d）=BEEx1.1x1.5×校正系數(shù)，男性校正系數(shù)為1.16，而女性校正系數(shù)為1.19。（2）調(diào)節(jié)飲食比例，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的比例為（2~3）∶2∶（5~6）。（3）蛋白質(zhì)的每日攝量為1.5~2.0 g/（kg·d） ，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。（4）需注重及時補充各種維生素、微量元素及精氨酸，維生素D的缺乏在慢性呼吸疾病患者中較常見，可以納入營養(yǎng)風險篩查，富含新鮮水果和蔬菜的均衡飲食不僅有益于肺康復，還有益于避免心血管風險。（5）遵從少食多餐的原則，以每日3~5餐為宜。

十二、心理護理

慢性呼吸疾病患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為36% 、40%，急性加重期分別為53%、43%，焦慮、抑郁降低患者肺康復的依從性，增加患者的負性生活體驗，影響肺康復的療效。（1）藥物治療包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類藥物。（2）非藥物的治療方法包括認知行為療法、基于正念的認知療法、動機性訪談、個體和團體治療、放松療法、行為矯正療法、醫(yī)院-家庭-社會支持干預以及事件松弛干預，其中認知行為療法被推薦應用于慢阻肺患者治療。認知行為療法對改善慢性呼吸疾病患者的焦慮和抑郁效果不佳，長期一對一訪談的作用更明顯，基于正念的認知療法用于呼吸疾病患者的有效證據(jù)尚不明確。

十三、健康教育

健康教育貫穿于肺康復整個環(huán)節(jié)，涉及各項實施技術(shù)，具體的健康教育內(nèi)容已在各一級主題、二級主題中提及?？偟膩碚f，進行健康教育應考慮以下因素：患者的年齡、性別、文化程度、理解能力、經(jīng)濟水平及其病情。內(nèi)容應涵蓋以下9個方面：與疾病有關(guān)的基礎(chǔ)知識、疾病急性加重就診指征識別、有效的自我管理、正確的康復訓練、呼吸道痰液的排出、積極的戒煙、日?；顒拥男?、放松技巧和營養(yǎng)指導。常見健康教育方式為：口頭宣教、圖文宣教、視頻宣教、示范宣教以及基于現(xiàn)代化技術(shù)的微信、遠程宣教。此外，目前基于微信公眾平臺、手機應用程序軟件及物聯(lián)網(wǎng)的宣教。

總結(jié)

肺康復是改善慢性呼吸疾病患者結(jié)局的重要手段，通過改善患者呼吸功能、減輕疾病癥狀、提高日?；顒幽土痛龠M疾病趨于穩(wěn)定，以幫助患者回歸社會。護理人員應充分認識肺康復給患者帶來的益處，全面掌握肺康復的知識與技能，不斷優(yōu)化護理方案，為慢性呼吸疾病防治探索出更為科學的方法。作者：中國肺康復護理聯(lián)盟肺康復護理專家共識組通信作者：宮玉翠

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