都邦財產保險股份有限公司

附加團體生育醫(yī)療保險條款

總則

第一條  本附加保險合同（以下簡稱“本附加合同”）可附加于各種團體人身保險合同（以下簡稱“基本險合同”），基本險合同所附保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單均為本附加合同的構成部分。

本附加合同未約定事項，以基本險合同為準；基本險合同與本附加合同相抵觸的，以本附加合同為準?；倦U合同效力終止，本附加合同效力亦同時終止；基本險合同無效，本附加合同亦無效。

第二條  身體健康，能正常工作或勞動的正式在職女性員工或男性員工之能正常工作或勞動的配偶，可作為被保險人參加本保險。

第三條  經被保險人同意，被保險人所在單位可作為投保人。單位投保時，其在職女性員工必須百分之七十五以上投保，且符合投保條件的人數不低于二十人。

第四條  本附加合同醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。

保險責任

第五條  本附加合同的保險責任分為門診急診醫(yī)療保險金責任和住院醫(yī)療保險金責任。投保人可以任意進行選擇；

在本附加合同保險期間內，保險人根據投保人選擇，承擔以下保險責任：

（一）生育門診急診醫(yī)療保險責任

被保險人因人工流產、妊娠或分娩，在保險人指定或認可醫(yī)院治療發(fā)生的合理的生育門診急診醫(yī)療費用，保險人在扣除該被保險人的免賠金額后，按約定的比例給付生育門診急診醫(yī)療保險金。

在合同有效期間內，被保險人不論一次或多次發(fā)生門急診醫(yī)療費用，保險人累計給付保險金達到本附加合同約定的保險金額時，該項保險責任終止。

（二）生育住院醫(yī)療保險責任

被保險人因人工流產、正常妊娠或正常分娩在醫(yī)院治療發(fā)生的合理住院醫(yī)療費用，保險人根據投保人選擇對被保險人住院發(fā)生合理的住院醫(yī)療費用按約定的比例給付生育住院醫(yī)療保險金。

在合同有效期間內，被保險人不論一次或多次發(fā)生住院醫(yī)療費用，保險人累計給付保險金達到本附加合同約定的保險金額時，該項保險責任終止。

以上的生育門診急診醫(yī)療費用或生育住院醫(yī)療費用可依據法律或當地政府規(guī)定而有所補償，或從其他福利計劃或醫(yī)療保險計劃（包括社會醫(yī)療保險中從個人帳戶中扣減部分）取得部分或全部補償,保險人僅負責補償剩余部分，并以保險金額為限。

責任免除

第六條  存在下列情形之一，被保險人支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔保險金給付責任：

（一）投保人對被保險人的故意傷害；

（二）被保險人犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；

（三）被保險人毆斗、自殺、故意自傷或因受酒精、毒品及管制藥物的影響；

（四）被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；

（五）被保險人因投保前發(fā)生且尚未治愈的疾病所導致的妊娠并發(fā)癥；

（六）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（七）被保險人在非指定或認可醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）被保險人因預防、保健性或非疾病治療類項目發(fā)生的醫(yī)療費用；

（九）當地社會醫(yī)療保險管理部門規(guī)定的自費醫(yī)療費用；

    （十）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；

    （十一）被保險人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV陽性）期間；

    （十二）被保險人從事或參與恐怖主義活動、邪教組織活動；

    （十三）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；

    （十四）核爆炸、核輻射或者核污染。

發(fā)生上述情形，被保險人身故的，保險人對該被保險人保險責任終止，并退還該被保險人未滿期保險費。

保險金額和保險費

第七條  本附加合同的保險金額和保險費由投保人和保險人約定并于本附加合同中載明。

投保人須在投保時一次性繳清保險費。

保險期間

第八條  本附加合同的保險期間為一年。

本附加合同自保險人同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時開始生效，至本附加合同約定終止日二十四時效力終止。

本附加合同保險期間屆滿時投保人可向保險人申請連續(xù)投保本保險，保險人審核同意后為投保人辦理連續(xù)投保手續(xù)，并按連續(xù)投保當時被保險人的風險性質重新厘定費率并收取保險費。

保險人義務

第九條  本附加合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。

第十條  保險人按照本附加合同的約定，認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

第十一條  保險人收到被保險人的賠償請求后，應當及時就是否屬于保險責任作出核定，并將核定結果通知被保險人。情形復雜的，保險人在收到被保險人的賠償請求后三十日內未能核定保險責任的，保險人與被保險人或受益人根據實際情形商議合理期間，保險人在商定的期間內作出核定結果并通知被保險人。對屬于保險責任的，在與被保險人達成有關賠償金額的協(xié)議后十日內，履行賠償義務。

保險人依照前款的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

第十二條  保險人自收到賠償的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償的數額后，應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務

第十三條  除另有約定外，投保人應當在本附加合同成立時交清保險費。否則,保險人不承擔保險責任。

第十四條  訂立本附加合同，保險人就被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除本附加合同或取消該被保險人資格。

前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前或該被保險人資格被取消前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前或該被保險人資格被取消前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金責任，但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除本附加合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金責任。

第十五條  投保人因在職人員變動需要增加被保險人的，應書面通知保險人，保險人審核同意并收取相應保險費后，開始承擔保險責任。

本附加合同保險期間內，投保人因參加本保險的職員離職或其它原因退保時，應書面通知保險人，相應被保險人的保險資格自該職員離職之日起喪失。保險人對投保人退還相應被保險人的未滿期保險費。

本附加合同的被保險人少于有參加保險資格人數的百分之七十五時，保險人有權解除本附加合同，保險人對投保人退還相應被保險人的未滿期保險費。

第十六條  投保人或被保險人應于知道保險事故發(fā)生后及時通知保險人，故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。

上述約定，不包括因不可抗力導致的遲延。

保險金申請與給付

第十七條  由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并自費提供下列證明文件和資料向保險人申請給付生育門診急診醫(yī)療保險金：

（一）投保人證明；

（二）保險合同；

（三）被保險人身份證明；

（四）保險人指定或認可的醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、病歷、處方、病理報告及醫(yī)療費原始收據；

（五）與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。

第十八條  由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并提繳下列證明和資料向保險人申請給付生育住院醫(yī)療保險金：

（一）投保人證明；

（二）保險合同；

（三）被保險人身份證明；

（四）保險人指定或認可的醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、出院小結、病理報告及醫(yī)療費原始收據；

（五）與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。

第十九條  保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

第二十條  被保險人申請門診急診醫(yī)療保險金時，應按門診日期順序提出索賠，并于門診急診之日起十日內提出。

第二十一條 被保險人對保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為兩年，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

爭議處理和法律適用

第二十二條  因履行本附加合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁；保險單未載明仲裁機構或者爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。

第二十三條  與本附加合同有關的以及履行本附加合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。

其他事項

第二十四條  指定或認可醫(yī)院由投保人和保險人協(xié)商確定，并以書面形式載明于保險單或批注上。

若因指定或認可醫(yī)院條件限制需到非指定或認可的醫(yī)院治療者，必須經原治療醫(yī)院證明，并報保險人審核同意后方可進行。

意外傷害事故導致的首次門診急診治療，可以在非指定或認可的醫(yī)院進行，但后續(xù)治療必須到指定或認可的醫(yī)院進行。

若上述指定和認可的醫(yī)院有不正當收費行為或違反當地政府醫(yī)療主管機構有關規(guī)定者，保險人有權取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并以書面通知投保人、被保險人。

第二十五條  投保人于本附加合同生效后，可以以書面形式通知保險人要求解除本附加合同。要求解除本附加合同時投保人應提供下列文件和資料：

（一）解除合同申請書；

（二）保險合同；

（三）投保人證明文件。

投保人要求解除合同的，本附加合同的保險責任自保險人收到投保人的解除合同申請書之日起終止。保險人于收到上述證明和資料三十日內以轉賬的方式退還未滿期保險費。

已領取過保險金的，投保人不得要求解除本附加合同。

釋義

一、保險人：指都邦財產保險股份有限公司。

二、團體：指中國境內具有五人以上且非因購買保險而組織的合法團體。包括國家機關、院校、企事業(yè)單位、行業(yè)組織、職業(yè)工會等。

三、投保人：指投保單位。

四、被保險人：指本附加合同所附被保險人名冊中所載人員。

五、意外傷害： 指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

六、指定或認可醫(yī)院：保險人認可的二級以上醫(yī)院或投保人與保險人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機構，不包括主要作為診所、康復、護理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構。該醫(yī)院必須具有符合國家有關醫(yī)院管理規(guī)則設置標準的醫(yī)療設備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護士駐院提供醫(yī)療及護理服務。

七、醫(yī)療費用：指治療疾病或損傷而發(fā)生的合理且必要的費用，包括藥費、治療費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費、門診手術費。除本附加合同另有約定外，按當地公費醫(yī)療或社會醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行。

八、藥費：指根據當地社會醫(yī)療保險管理規(guī)定或公費醫(yī)療規(guī)定中用藥范圍內的中、西藥費用。

九、治療費：指以治療疾病為目的，提供醫(yī)學手段而發(fā)生的治療者的技術勞務費和醫(yī)療器械使用費，以及消耗品的費用，包括注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費。

十、檢查檢驗費：指以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學手段進行檢查及檢驗而發(fā)生的醫(yī)療費用，包括X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費以及肺功能儀、血、尿、便常規(guī)檢查和分子生化費。

十一、特殊檢查治療費：包括CT、ECT、彩超、活動平板、動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費用檢查治療項目費。

十二、住院：指被保險人因疾病或意外傷害而入住醫(yī)院之正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、其他非正式病房或掛床住院。

十三、艾滋?。?/strong>指獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）的簡稱，按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準。若被保險人的血液樣本中發(fā)現獲得性人類免疫缺陷病毒或其抗體，則可認定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病。

艾滋病病毒：指獲得性人類免疫缺陷病毒的簡稱。

十四、不可抗力：是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

十五、潛水：是指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動或作業(yè)。

十六、攀巖運動：是指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

十七、武術比賽：是指兩人或者兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。

十八、探險活動：是指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人跡罕見的原始森林等活動。

十九、特技：是指從事馬術、雜技、馴獸等特殊技能。

二十、醫(yī)療事故：按照國務院現行《醫(yī)療事故處理條例》的有關規(guī)定確定。

二十一、未滿期保險費：計算公式為“保險費*［1-（保單已過天數/保險期間天數）］*（1-25%）”，經過天數不足一天的按一天計算。

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