來源：中國醫(yī)療保險

作者：仇雨臨  中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授

2018年12月23日召開的十三屆全國人大常委會第七次會議審議了《關(guān)于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點工作總結(jié)的報告》，總結(jié)了生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施（以下簡稱“兩險合并”）的工作進展和已有的成效，并建議在全國全面推開。從這兩項保險運行的基本邏輯看，兩險合并具有其必要性和合理性；但若從全面推開的角度，當(dāng)前仍有一些問題需要進一步厘清。

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從生育保險與職工醫(yī)療保險的運行邏輯看，兩險合并實施具有其必要性與合理性。

首先，兩險合并符合生育行為與醫(yī)療行為的發(fā)生規(guī)律，便利兩項保險的實際操作。生育保險保障內(nèi)容包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，而生育醫(yī)療費用的產(chǎn)生即生育行為的發(fā)生是在醫(yī)院，盡管不是疾病，但也符合就醫(yī)規(guī)律。由此，生育保險和醫(yī)療保險的保障確有重合之處，而實際操作中疾病治療費用和生育醫(yī)療費用的分別支付也比較困難或者說必要性不大。例如，當(dāng)孕期的女性在檢查中發(fā)現(xiàn)的其他病癥需要進行治療，或是產(chǎn)期哺乳期的女性產(chǎn)生了因生育導(dǎo)致其他的并發(fā)癥時，此時的治療費用應(yīng)該是由生育保險基金支付還是醫(yī)療保險基金支付便產(chǎn)生了疑問。因此，兩項保險合并實施是符合生育行為與醫(yī)療行為的發(fā)生規(guī)律的，也是對管理效率的提升。

其次，兩險合并能夠擴大基金容量，提高風(fēng)險的共濟能力。這一優(yōu)勢在試點報告中已經(jīng)充分說明，兩險合并一方面基金總量上實現(xiàn)了加總以及基金間的互相調(diào)劑，另一方面擴大了生育保險的覆蓋對象，從而有助于擴大整個基金池，提高風(fēng)險保障能力。

再次，兩險合并會促進人口政策的優(yōu)化實施。當(dāng)前雖然實施了全面二孩政策，但在實際中由于女職工的短期離職成本、撫養(yǎng)后代的成本等加大，年輕人的生育意愿反而在下降。雖然之前勞動法、生育保險、女職工勞動保護政策等已經(jīng)明確要求維護女職工孕期、產(chǎn)期、哺乳期等各項權(quán)益，但由于企業(yè)參保率低（特別是小微企業(yè)），女性的生育醫(yī)療費用和生育津貼更多還是由個人和企業(yè)承擔(dān)。而兩險合并實施在擴大覆蓋面的同時，將生育醫(yī)療費用和生育津貼（或者說女職工離職期間的工資）成本轉(zhuǎn)嫁到了社會分擔(dān)，從而降低了個人和企業(yè)成本，這在某種程度上也有利于全面二孩政策的實施。

盡管生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施有諸多的合理性與必要性，但畢竟是兩項制度合二為一增加了新要素，需要注意可能的風(fēng)險并有效防范。

一是制度合并后費率的設(shè)定。前文提到過兩險合并有助于全面二孩政策的實施，而與此同時也需要看到全面二孩政策可能給基金帶來的挑戰(zhàn)。《試點方案》提出“根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫(yī)療保險費率確定和調(diào)整機制”，2018年3月《人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委關(guān)于做好當(dāng)前生育保險工作的意見》也提出“跟蹤分析合并實施后基金運行情況，根據(jù)基金支出需求，確定新的費率并建立動態(tài)調(diào)整機制，防范風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁?！边@兩個文件的一個共同特征是指出需要對合并后基金運行情況進行預(yù)估，并建立新的費率確定機制和調(diào)整機制，可見是對基金合并可能的風(fēng)險保持了前瞻性的警惕。

但反觀試點總結(jié)報告，“按照兩項保險繳費比例之和確定新的費率，提高了基金征繳效率，基金‘打通’使用提高了共濟能力。針對全面兩孩政策實施后，生育保險基金支出大幅增加，連續(xù)兩年出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支等情況，12個試點城市充分發(fā)揮兩項保險合并實施帶來的共濟效應(yīng)，有效緩解了基金赤字問題?！眱H從字面表述上看，合并后在全面二孩政策的影響下，基金已經(jīng)出現(xiàn)了連續(xù)兩年的當(dāng)期收不抵支的問題，而針對該問題試點地區(qū)似乎并不是進行費率的動態(tài)調(diào)整，而只是發(fā)揮兩項保險的調(diào)劑作用，某種程度上可以理解為是對兩項保險基金累計結(jié)存的消化。

當(dāng)然基金的互助調(diào)劑本身就是兩險合并的一個目標(biāo)和優(yōu)勢所在，但如果在費率方面僅僅是原費率的加總，而不是像試點方案所說的根據(jù)支出需求合理確定，那么短期內(nèi)可以解決當(dāng)期的赤字問題，長期該如何應(yīng)對目前還沒能看到一個清晰的實踐經(jīng)驗。此外，即使真的按照待遇支出需求確定新的繳費率并動態(tài)調(diào)整，從當(dāng)前運行的情況看（支出增加）應(yīng)該是需要增加費率的，那與“不增加個人和企業(yè)負擔(dān)”的合并思路以及當(dāng)前整體減負降費的改革思路是否矛盾，是一個亟待解決的問題。

二是基金的屬性和安全。試點總結(jié)報告中多次提到共濟能力增強，那這種共濟在實際中是醫(yī)療保險調(diào)劑生育保險還是生育保險調(diào)劑醫(yī)療保險？從試點總結(jié)報告來看，是生育保險支出大幅增加，甚至試點地區(qū)出現(xiàn)基金當(dāng)期赤字，因此可以推測是醫(yī)療保險基金調(diào)劑生育保險基金?？墒巧ｋU待遇除生育醫(yī)療費用外還包含生育津貼，這部分卻與醫(yī)療保險不是同一屬性，若拿醫(yī)療保險基金去調(diào)劑生育津貼部分，是否是對職工醫(yī)療保險基金的一種擠占？雖然在兩項保險基金合并管理的背景下，糾結(jié)于誰調(diào)劑誰沒有太大的必要，但反映出的一個問題是二者雖然出險規(guī)律相似，但支付內(nèi)容還是有一定的差異性，再加之合并前基金實際存量的不同，統(tǒng)一管理之后對總的待遇支出水平和總的籌資需求進行新的重新測算就顯得很有必要，而不僅是單純的平移加總。這關(guān)乎職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，潛在問題值得關(guān)注。

總之，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施是符合生育行為與醫(yī)療行為發(fā)生規(guī)律、符合職工權(quán)益乃至全民權(quán)益的措施；但僅在部分城市試點、且試點只有一年多時間，一些可預(yù)見和不可預(yù)見的風(fēng)險還沒有在實踐中暴露出來，制度合并需要不斷完善設(shè)計，避免風(fēng)險和損失。

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