來源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

作者：仇雨臨  中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授

2018年12月23日召開的十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第七次會(huì)議審議了《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)工作總結(jié)的報(bào)告》，總結(jié)了生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施（以下簡(jiǎn)稱“兩險(xiǎn)合并”）的工作進(jìn)展和已有的成效，并建議在全國(guó)全面推開。從這兩項(xiàng)保險(xiǎn)運(yùn)行的基本邏輯看，兩險(xiǎn)合并具有其必要性和合理性；但若從全面推開的角度，當(dāng)前仍有一些問題需要進(jìn)一步厘清。

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從生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行邏輯看，兩險(xiǎn)合并實(shí)施具有其必要性與合理性。

首先，兩險(xiǎn)合并符合生育行為與醫(yī)療行為的發(fā)生規(guī)律，便利兩項(xiàng)保險(xiǎn)的實(shí)際操作。生育保險(xiǎn)保障內(nèi)容包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，而生育醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生即生育行為的發(fā)生是在醫(yī)院，盡管不是疾病，但也符合就醫(yī)規(guī)律。由此，生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障確有重合之處，而實(shí)際操作中疾病治療費(fèi)用和生育醫(yī)療費(fèi)用的分別支付也比較困難或者說必要性不大。例如，當(dāng)孕期的女性在檢查中發(fā)現(xiàn)的其他病癥需要進(jìn)行治療，或是產(chǎn)期哺乳期的女性產(chǎn)生了因生育導(dǎo)致其他的并發(fā)癥時(shí)，此時(shí)的治療費(fèi)用應(yīng)該是由生育保險(xiǎn)基金支付還是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付便產(chǎn)生了疑問。因此，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施是符合生育行為與醫(yī)療行為的發(fā)生規(guī)律的，也是對(duì)管理效率的提升。

其次，兩險(xiǎn)合并能夠擴(kuò)大基金容量，提高風(fēng)險(xiǎn)的共濟(jì)能力。這一優(yōu)勢(shì)在試點(diǎn)報(bào)告中已經(jīng)充分說明，兩險(xiǎn)合并一方面基金總量上實(shí)現(xiàn)了加總以及基金間的互相調(diào)劑，另一方面擴(kuò)大了生育保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象，從而有助于擴(kuò)大整個(gè)基金池，提高風(fēng)險(xiǎn)保障能力。

再次，兩險(xiǎn)合并會(huì)促進(jìn)人口政策的優(yōu)化實(shí)施。當(dāng)前雖然實(shí)施了全面二孩政策，但在實(shí)際中由于女職工的短期離職成本、撫養(yǎng)后代的成本等加大，年輕人的生育意愿反而在下降。雖然之前勞動(dòng)法、生育保險(xiǎn)、女職工勞動(dòng)保護(hù)政策等已經(jīng)明確要求維護(hù)女職工孕期、產(chǎn)期、哺乳期等各項(xiàng)權(quán)益，但由于企業(yè)參保率低（特別是小微企業(yè)），女性的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼更多還是由個(gè)人和企業(yè)承擔(dān)。而兩險(xiǎn)合并實(shí)施在擴(kuò)大覆蓋面的同時(shí)，將生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼（或者說女職工離職期間的工資）成本轉(zhuǎn)嫁到了社會(huì)分擔(dān)，從而降低了個(gè)人和企業(yè)成本，這在某種程度上也有利于全面二孩政策的實(shí)施。

盡管生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施有諸多的合理性與必要性，但畢竟是兩項(xiàng)制度合二為一增加了新要素，需要注意可能的風(fēng)險(xiǎn)并有效防范。

一是制度合并后費(fèi)率的設(shè)定。前文提到過兩險(xiǎn)合并有助于全面二孩政策的實(shí)施，而與此同時(shí)也需要看到全面二孩政策可能給基金帶來的挑戰(zhàn)?！对圏c(diǎn)方案》提出“根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制”，2018年3月《人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好當(dāng)前生育保險(xiǎn)工作的意見》也提出“跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況，根據(jù)基金支出需求，確定新的費(fèi)率并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁。”這兩個(gè)文件的一個(gè)共同特征是指出需要對(duì)合并后基金運(yùn)行情況進(jìn)行預(yù)估，并建立新的費(fèi)率確定機(jī)制和調(diào)整機(jī)制，可見是對(duì)基金合并可能的風(fēng)險(xiǎn)保持了前瞻性的警惕。

但反觀試點(diǎn)總結(jié)報(bào)告，“按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)繳費(fèi)比例之和確定新的費(fèi)率，提高了基金征繳效率，基金‘打通’使用提高了共濟(jì)能力。針對(duì)全面兩孩政策實(shí)施后，生育保險(xiǎn)基金支出大幅增加，連續(xù)兩年出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支等情況，12個(gè)試點(diǎn)城市充分發(fā)揮兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施帶來的共濟(jì)效應(yīng)，有效緩解了基金赤字問題?！眱H從字面表述上看，合并后在全面二孩政策的影響下，基金已經(jīng)出現(xiàn)了連續(xù)兩年的當(dāng)期收不抵支的問題，而針對(duì)該問題試點(diǎn)地區(qū)似乎并不是進(jìn)行費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整，而只是發(fā)揮兩項(xiàng)保險(xiǎn)的調(diào)劑作用，某種程度上可以理解為是對(duì)兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存的消化。

當(dāng)然基金的互助調(diào)劑本身就是兩險(xiǎn)合并的一個(gè)目標(biāo)和優(yōu)勢(shì)所在，但如果在費(fèi)率方面僅僅是原費(fèi)率的加總，而不是像試點(diǎn)方案所說的根據(jù)支出需求合理確定，那么短期內(nèi)可以解決當(dāng)期的赤字問題，長(zhǎng)期該如何應(yīng)對(duì)目前還沒能看到一個(gè)清晰的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。此外，即使真的按照待遇支出需求確定新的繳費(fèi)率并動(dòng)態(tài)調(diào)整，從當(dāng)前運(yùn)行的情況看（支出增加）應(yīng)該是需要增加費(fèi)率的，那與“不增加個(gè)人和企業(yè)負(fù)擔(dān)”的合并思路以及當(dāng)前整體減負(fù)降費(fèi)的改革思路是否矛盾，是一個(gè)亟待解決的問題。

二是基金的屬性和安全。試點(diǎn)總結(jié)報(bào)告中多次提到共濟(jì)能力增強(qiáng)，那這種共濟(jì)在實(shí)際中是醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑生育保險(xiǎn)還是生育保險(xiǎn)調(diào)劑醫(yī)療保險(xiǎn)？從試點(diǎn)總結(jié)報(bào)告來看，是生育保險(xiǎn)支出大幅增加，甚至試點(diǎn)地區(qū)出現(xiàn)基金當(dāng)期赤字，因此可以推測(cè)是醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑生育保險(xiǎn)基金。可是生育保險(xiǎn)待遇除生育醫(yī)療費(fèi)用外還包含生育津貼，這部分卻與醫(yī)療保險(xiǎn)不是同一屬性，若拿醫(yī)療保險(xiǎn)基金去調(diào)劑生育津貼部分，是否是對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一種擠占？雖然在兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金合并管理的背景下，糾結(jié)于誰調(diào)劑誰沒有太大的必要，但反映出的一個(gè)問題是二者雖然出險(xiǎn)規(guī)律相似，但支付內(nèi)容還是有一定的差異性，再加之合并前基金實(shí)際存量的不同，統(tǒng)一管理之后對(duì)總的待遇支出水平和總的籌資需求進(jìn)行新的重新測(cè)算就顯得很有必要，而不僅是單純的平移加總。這關(guān)乎職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，潛在問題值得關(guān)注。

總之，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施是符合生育行為與醫(yī)療行為發(fā)生規(guī)律、符合職工權(quán)益乃至全民權(quán)益的措施；但僅在部分城市試點(diǎn)、且試點(diǎn)只有一年多時(shí)間，一些可預(yù)見和不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)還沒有在實(shí)踐中暴露出來，制度合并需要不斷完善設(shè)計(jì)，避免風(fēng)險(xiǎn)和損失。

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