篇一 ：完整病歷書寫模版

完整病例

姓名：                            性別：

年齡：                            婚況：

民族：                            籍貫：

職業(yè)：                            出生地：

住址：                            病史陳述者：

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篇二 ：完整病歷書寫范文

···仙桃職業(yè)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院 臨床E1003·

內(nèi)科住院病史（實(shí)驗(yàn)練習(xí)版）

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姓名：李* 工作單位：仙桃市實(shí)驗(yàn)中學(xué)

民族：漢族 聯(lián)系人：張*

年齡：28 歲 聯(lián)系人地址：仙桃市實(shí)驗(yàn)中學(xué)教師宿舍

職業(yè)：教師 入院日期：20xx年5月24號 11:00

性別：女 記錄日期：20xx年5月24號 13:00

婚姻：已婚 病史述者：患者家屬

籍貫：浙江 可靠度：認(rèn)為可靠 家庭住址：仙桃市實(shí)驗(yàn)中學(xué)教師宿舍

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主 訴：面部眼瞼浮腫，咳嗽3天，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿1次

現(xiàn)病史：患者家屬訴20xx年5月21日發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因出現(xiàn)了面部眼瞼浮腫，局部指壓后可見輕度凹陷。陣發(fā)性咳嗽，咽痛，無痰，胸痛，不伴發(fā)熱等不適癥狀。于家中自行服感冒藥（具體藥物不詳），咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)，但顏面部浮腫未見消退。于5月24日凌晨6點(diǎn)左右發(fā)現(xiàn)患者小便顏色深紅色，量中等，不伴腹痛，無頭昏，心悸，雙下肢乏力，無尿痛，尿急，尿頻及腰背酸脹等不適癥狀。遂于今日上午11：00來本院門診部就診，查體發(fā)現(xiàn)：血壓示：收縮壓130，舒張壓85。顏面部輕度浮腫，四肢未見明顯異常。小便常規(guī)示：尿蛋白（+++），潛血（++），餐后GLU：6.1mmol|l。疑診為：“尿蛋白原因待查”收入我科進(jìn)一步治療。自起病以來，無畏寒黃疸，無惡心，嘔吐，頭痛等不適。大便正常，食納一般，精神睡眠可。

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篇三 ：各科完整病歷書寫范文

各科完整病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1．認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。

2．記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等．

4．急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5．門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6．首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7．實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

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篇四 ：完整病歷書寫范文

皮膚科完整病歷書寫范文時(shí)間:2010-05-17 12:06來源:醫(yī)范文網(wǎng) 作者:孤澍 點(diǎn)擊:1194次

入院記錄 醫(yī)范文。男性32歲，漢族，重慶市人，上海羊毛衫五廠職工，現(xiàn)住上海市世博園，于20xx年5月19日因全身出現(xiàn)癢性紅色皮疹10天、發(fā)熱3天，入院診斷。 患者于今年4月11日因肺結(jié)核用鏈霉素、利福平治療近一個(gè)月，5月9日軀干、四肢出現(xiàn)粟粒至綠豆大紅色斑丘

入院記錄

醫(yī)范文。男性32歲，漢族，重慶市人，上海羊毛衫五廠職工，現(xiàn)住上海市世博園，于20xx年5月19日因全身出現(xiàn)癢性紅色皮疹10天、發(fā)熱3天，入院診斷。

患者于今年4月11日因肺結(jié)核用鏈霉素、利福平治療近一個(gè)月，5月9日軀干、四肢出現(xiàn)粟粒至綠豆大紅色斑丘疹。胸背部皮診互相融合成片，呈鮮紅色，壓之退色，雙下肢較密集粟粒大小暗紅色丘疹，壓之不退色。自覺微癢。曾用撲爾敏及外用藥（藥名不詳）療效不明顯。5月10日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，用青霉素、SMZ治療。5月15日面部出現(xiàn)紅腫，不痛，微癢，同時(shí)伴有發(fā)熱，39℃左右。發(fā)熱持續(xù)，未用退熱藥物，且面部紅腫逐漸加重，于5月19日來我院門診擬診藥物入院治療。發(fā)病以來大小便正常，發(fā)病前后未進(jìn)食魚、蝦、蟹等，未接觸柏油及生漆等。

幼年無麻診、水痘、猩紅熱、流腮等急性傳染病史。否認(rèn)傷寒、菌痢、肝炎病史。19xx年患肺結(jié)核至今未愈，否認(rèn)咯血、氣喘史?；甲惆_、甲癬5年余至今未愈。生于上海市，未到過外地。無煙酒啫好。23歲結(jié)婚，生一女，妻、女身體健康。父母健在。

體格檢查 一般狀況尚好，體溫38.2℃，脈搏100/min，血壓17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，眼球運(yùn)動(dòng)良好，鞏膜無黃染，耳鼻檢查無異常發(fā)現(xiàn)，乳突部及鼻竇區(qū)無壓痛，口唇暗紫色，牙齒無缺失，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，兩側(cè)對稱，無靜脈恕張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及雜音。無桶狀胸，無胸壁靜脈曲張。兩肺未聞及干，濕羅音，右上肺可聞及管型呼吸音，心率100/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，A2＞P2。腹壁無靜脈曲張及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無壓痛，肝下緣在肋緣下0.5cm質(zhì)軟，無壓痛。脾未觸及。腸鳴音存在。肝門及外生殖器未見異常。脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；四肢關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射存在，未引出病理反射。

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篇五 ：病歷書寫規(guī)范范文

住院病歷書寫范本

╳ ╳ ╳ 醫(yī)院

入 院 記 錄（非表格式，僅供參考）

患者 xxx，男性，65歲，漢族，已婚，農(nóng)民，xx市xx縣xx村人。病史陳述者：患者本人。入院日期：20##-9-1 16:00；記錄日期：20##-9-1 18:00。

主訴  腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天。

現(xiàn)病史  患者緣于1年前出現(xiàn)腹脹，以上腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當(dāng)時(shí)無腹痛、腹瀉，燒心反酸。曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治未明確診斷，間斷服用“健胃消食片”、“食母生”等治療，腹脹癥狀時(shí)輕時(shí)重。8個(gè)月前，腹脹加重,并伴腹部隱痛，以下腹明顯，無腹瀉，腹部較前脹大。同時(shí)出現(xiàn)下肢浮腫，無排尿困難。就診于xx市傳染病院, 化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)呈“大三陽”，診斷為“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期”。用“氨體舒通”等治療。腹脹、腹痛、下肢浮腫癥狀減輕。此后間斷用藥，腹脹、腹痛、下肢浮腫仍間斷出現(xiàn)，近10天來，以上癥狀加重，飯后著涼出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日3～4次，大便呈稀水樣混有少量黏液，無膿血，無里急后重感，食欲明顯減退。無發(fā)熱。無胸悶、心慌、氣短。口服“氟哌酸”3天腹瀉次數(shù)減少，但出現(xiàn)尿黃、量減少，遂腹部很快漲大伴持續(xù)性隱痛，逐漸出現(xiàn)精神差、懶言、精神萎靡。

患者自發(fā)病以來，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯減輕。

既往史  既往體健，“無肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；無手術(shù)、外傷及輸血史；無藥物及其他過敏史；預(yù)防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無特殊。

個(gè)人史  生于原籍，久居當(dāng)?shù)兀吹竭^血吸蟲病流行區(qū)和牧區(qū)。無不良嗜好，偶爾接觸農(nóng)藥，居住條件好，無性病冶游史。23歲結(jié)婚，愛人體健。

家族史  父親于60歲去世，死于“肝病”，母親于70歲去世，死于“腦溢血”。一弟體健，一兒、一女均健康。家族中無結(jié)核等傳染病史、無糖尿病遺傳史。

體 格 檢 查

    T  37℃     P  76次/分      R  19次/分     Bp 140/60 mmHg

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篇六 ：病歷書寫范文

口腔頜面外科病歷書寫格式

一、口腔科病歷書寫要求

　?。ㄒ唬┎∈贰?

　　病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)：

　　1.兒童時(shí)期的營養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。

　　2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。

　　3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。

　　（二）體格檢查　

　　應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：

　　1.牙齒

　?。?）牙齒部位的記錄符號　以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。

（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。

　?。?）松動(dòng)度 正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1～ ...

非常抱歉，您的當(dāng)前狀態(tài)為游客，因此只能查閱部分內(nèi)容。要查閱完整內(nèi)容請 注冊 或者 登錄 。

UID8905 帖子54 精華0 積分0 醫(yī)幣97  在線時(shí)間5 小時(shí) 注冊時(shí)間20##-3-15 最后登錄20##-7-6 查看詳細(xì)資料TOP 2010口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師/助理醫(yī)師網(wǎng)上輔導(dǎo),現(xiàn)在報(bào)名5折優(yōu)惠

風(fēng)兒

醫(yī)學(xué)生

帖子54 積分0 醫(yī)幣97  鮮花0  雞蛋0  來自北京 個(gè)人空間 發(fā)短消息 加為好友 當(dāng)前離線 2# 大 中 小 發(fā)表于 20##-4-8 15:15  只看該作者

一般狀況　體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動(dòng)體位。表情焦慮，神志及語言清晰，檢查合作。

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篇七 ：完整病歷書寫基本規(guī)范(試行)

病歷書寫基本規(guī)范（試行）

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病右的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者就明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近

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篇八 ：完整病歷書寫范文

皮膚科完整病歷書寫范文時(shí)間:2010-05-17 12:06來源:醫(yī)范文網(wǎng) 作者:孤澍 點(diǎn)擊:1194次

入院記錄 醫(yī)范文。男性32歲，漢族，重慶市人，上海羊毛衫五廠職工，現(xiàn)住上海市世博園，于20xx年5月19日因全身出現(xiàn)癢性紅色皮疹10天、發(fā)熱3天，入院診斷。 患者于今年4月11日因肺結(jié)核用鏈霉素、利福平治療近一個(gè)月，5月9日軀干、四肢出現(xiàn)粟粒至綠豆大紅色斑丘

入院記錄

醫(yī)范文。男性32歲，漢族，重慶市人，上海羊毛衫五廠職工，現(xiàn)住上海市世博園，于20xx年5月19日因全身出現(xiàn)癢性紅色皮疹10天、發(fā)熱3天，入院診斷。

患者于今年4月11日因肺結(jié)核用鏈霉素、利福平治療近一個(gè)月，5月9日軀干、四肢出現(xiàn)粟粒至綠豆大紅色斑丘疹。胸背部皮診互相融合成片，呈鮮紅色，壓之退色，雙下肢較密集粟粒大小暗紅色丘疹，壓之不退色。自覺微癢。曾用撲爾敏及外用藥（藥名不詳）療效不明顯。5月10日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，用青霉素、SMZ治療。5月15日面部出現(xiàn)紅腫，不痛，微癢，同時(shí)伴有發(fā)熱，39℃左右。發(fā)熱持續(xù)，未用退熱藥物，且面部紅腫逐漸加重，于5月19日來我院門診擬診藥物入院治療。發(fā)病以來大小便正常，發(fā)病前后未進(jìn)食魚、蝦、蟹等，未接觸柏油及生漆等。

幼年無麻診、水痘、猩紅熱、流腮等急性傳染病史。否認(rèn)傷寒、菌痢、肝炎病史。19xx年患肺結(jié)核至今未愈，否認(rèn)咯血、氣喘史。患足癬、甲癬5年余至今未愈。生于上海市，未到過外地。無煙酒啫好。23歲結(jié)婚，生一女，妻、女身體健康。父母健在。

體格檢查 一般狀況尚好，體溫38.2℃，脈搏100/min，血壓17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，眼球運(yùn)動(dòng)良好，鞏膜無黃染，耳鼻檢查無異常發(fā)現(xiàn)，乳突部及鼻竇區(qū)無壓痛，口唇暗紫色，牙齒無缺失，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，兩側(cè)對稱，無靜脈恕張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及雜音。無桶狀胸，無胸壁靜脈曲張。兩肺未聞及干，濕羅音，右上肺可聞及管型呼吸音，心率100/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，A2＞P2。腹壁無靜脈曲張及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無壓痛，肝下緣在肋緣下0.5cm質(zhì)軟，無壓痛。脾未觸及。腸鳴音存在。肝門及外生殖器未見異常。脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；四肢關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射存在，未引出病理反射。

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