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現(xiàn)病史

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年11月05日 04:34

現(xiàn)病史（history of present illness）是臨床醫(yī)學(xué)中記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診療全過(guò)程的核心醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，為病歷的重要組成部分和診斷關(guān)鍵依據(jù) [4]。其內(nèi)容遵循時(shí)間順序，涵蓋起病時(shí)間與誘因、主要癥狀特征、病情演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)及患者生理狀態(tài)變化等要素，并需包含鑒別診斷所需的陽(yáng)性或陰性資料 [2]。規(guī)范要求同時(shí)記錄患者主訴與醫(yī)療檢查數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào)癥狀性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及治療效果的客觀描述 [1] [3]。

結(jié)構(gòu)化采集方式通過(guò)統(tǒng)一癥狀描述、治療追蹤等規(guī)范，為臨床診療提供基礎(chǔ)性支撐 [2] [5]。作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)觀察的系統(tǒng)化總結(jié)，其標(biāo)準(zhǔn)化記錄框架通過(guò)系統(tǒng)性癥狀特征采集與診治過(guò)程追蹤，構(gòu)建疾病診斷的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)鏈。

詢(xún)問(wèn)內(nèi)容

播報(bào)

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可按以下內(nèi)容和程序詢(xún)問(wèn)：

①起病情況與患病的時(shí)間。包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

②主要癥狀的特點(diǎn)：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。

③病因與誘因：盡可能了解疾病有無(wú)明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過(guò)敏史有關(guān)；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問(wèn)清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。

發(fā)展與演變

播報(bào)

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④病情的發(fā)展與演變：在疾病過(guò)程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問(wèn)清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。

⑤伴隨病狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問(wèn)清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；如咯血伴長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。注意，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無(wú)黃疸、腎炎病人無(wú)水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。