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如何書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史：一份詳盡指南

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年07月15日 11:18

如何書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史：一份詳盡指南
在醫(yī)療記錄中，現(xiàn)病史的撰寫(xiě)至關(guān)重要，它為醫(yī)生提供了患者當(dāng)前健康狀況的詳細(xì)信息?，F(xiàn)病史的采集通常包括以下幾個(gè)方面：
病因與誘因
首先，醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)患者是否有勞累、感染、腰部外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)或尿路感染的歷史。這些因素可能都是導(dǎo)致患者當(dāng)前健康問(wèn)題的原因。
腰痛的特點(diǎn)
醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)患者腰痛的開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、疼痛的急緩、程度和性質(zhì)。此外，還會(huì)探討哪些因素可能加重或緩解腰痛。
低熱與盜汗 ?
如果患者有低熱和盜汗的癥狀，醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)這些癥狀的起病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、程度和性質(zhì)。醫(yī)生還會(huì)探討低熱與盜汗之間的關(guān)系，以及它們與腰痛的關(guān)系。
伴隨癥狀
醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)患者是否有惡心嘔吐、乏力納差、咳嗽咳痰咯血、呼吸困難、心悸頭暈、尿頻尿急尿痛等癥狀，以及腰部活動(dòng)是否受限。
診療經(jīng)過(guò)
醫(yī)生會(huì)了解患者是否曾到醫(yī)院就診，并進(jìn)行過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、腰椎X線或CT等。此外，醫(yī)生還會(huì)詢問(wèn)患者是否服用過(guò)某些藥物，如抗生素或止痛藥，以及這些藥物的療效如何。
一般情況
醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)患者自發(fā)病以來(lái)精神、睡眠、飲食、體重和大小便的變化情況。
其他相關(guān)病史
醫(yī)生還會(huì)了解患者是否有過(guò)敏史、手術(shù)史或傳染病接觸史。此外，醫(yī)生還會(huì)詢問(wèn)患者是否有呼吸系統(tǒng)感染病史、肺結(jié)核或結(jié)核患者接觸史、腰部扭傷或手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)感染或結(jié)石史，以及風(fēng)濕系統(tǒng)疾病如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的歷史。

通過(guò)這些詳細(xì)的詢問(wèn)，醫(yī)生能夠獲得患者當(dāng)前健康狀況的全面了解，從而制定出更有效的治療方案。