各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關醫(yī)療機構：

為加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構老年健康服務管理，全面提升社區(qū)老年健康服務水平，根據《關于印發(fā)北京市建立完善老年健康服務體系的實施方案的通知》（京衛(wèi)老齡〔2020〕13號）和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》等文件規(guī)范要求，市衛(wèi)生健康委制定了《北京市社區(qū)老年健康服務規(guī)范（2023年版）》，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

請各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局將本通知轉發(fā)轄區(qū)各級各類醫(yī)療機構。

                               北京市衛(wèi)生健康委員會

                            2023年11月2日

北京市社區(qū)老年健康服務規(guī)范（2023年版）

為加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構老年健康服務管理，全面提升社區(qū)老年健康服務水平，根據《關于印發(fā)北京市建立完善老年健康服務體系的實施方案的通知》（京衛(wèi)老齡〔2020〕13號）和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》等文件規(guī)范要求，特制定本規(guī)范，適用于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應建立與社區(qū)（村）居委會、村衛(wèi)生室、相關醫(yī)療機構、疾病預防控制機構、社會工作服務機構、老年健康服務志愿者組織等合作機制和服務網絡，為老年人提供綜合連續(xù)的健康服務。

一、健康教育

（一）服務對象

轄區(qū)內65歲及以上常住老年人及其照護者。

（二）服務內容

1.提高老年人健康素養(yǎng)。結合老年人群健康狀態(tài)高度不均的特點，采用個體化健康指導、老年專項工作宣傳、群體健康教育等方式，開展老年相關健康教育活動，促進老年人形成適合本人健康狀況的健康生活方式。

2.老年專項健康教育。根據老年生理特點開展營養(yǎng)膳食、運動健身、心理健康、傷害預防、口腔健康、疾病預防、合理用藥、康復護理、生命觀教育、失能失智預防、中醫(yī)養(yǎng)生保健和接納配合照護人員等健康教育。

3.老年人群常見疾病的健康教育。針對老年人常見心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、常見腫瘤、精神心理等疾病的識別、處置等相關知識進行健康教育。

4.老年健康技能的健康教育。開展居家風險防范和家庭急救、開展疾病自我管理等知識的健康教育。對于康復患者提供康復護理相關健康教育知識。

5.開展傳染病疫情防控和公共衛(wèi)生應急知識健康教育。

6.開展老年人相關政策宣傳。宣傳健康中國建設和積極應對老齡化國家戰(zhàn)略精神相關理念。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.老年健康教育內容應通俗易懂，制作符合老年人收聽和觀看習慣的健康教育課件和視頻資料，并確保其科學性、時效性，保證其可操作性和可實施性。

2.采用多種健康教育形式，可以通過健康宣傳折頁、咨詢義診、知識講座、宣傳欄、門診診療（智慧健康處方）、養(yǎng)老機構或家庭上門巡診等形式，也可利用微信、微博、抖音、快手等APP新媒體形式開展。

3.利用老年健康教育時間節(jié)點，如健康宣傳周、全民營養(yǎng)周、重陽節(jié)、敬老月、重點疾病宣傳日等相關時段開展相應的老年健康宣傳教育活動。

4.探索老年健康教育協同發(fā)展模式，為老年人提供綜合連續(xù)的健康教育服務。

5.關注轄區(qū)養(yǎng)老機構老人健康，家醫(yī)團隊每季度進入管轄的養(yǎng)老院，針對老年人的身體及心理需求，開展體檢及健康知識授課活動。

（五）服務指標

每年以多種形式開展老年健康周、九九重陽節(jié)和敬老月等宣傳工作。每年開展老年專項宣傳工作不少于2種，如老年人健康管理、口腔健康、失能失智、心理健康、防跌倒等。有針對性的開展個體健康教育指導不少于5類：如老年營養(yǎng)、運動、合理用藥、中醫(yī)藥、康復、護理等。發(fā)放以老年健康知識為主題的印刷資料≥3種；開展老年相關公眾健康咨詢活動和健康知識講座≥4次；老年健康知識為主題的健康教育宣傳欄內容應不少于1期。

二、預防保健

（一）服務對象

轄區(qū)內常住老年人。

（二）服務內容

1.為老年人建立居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約，并開展早期篩查與干預管理。包括為轄區(qū)老年人規(guī)范建立居民健康檔案，并將健康體檢、診療等相關信息及時更新、保存；為老年人簽訂服務協議，家庭醫(yī)生按協議內容為老年人提供服務；通過老年人健康體檢、診療、咨詢等方式，對老年人開展疾病早期篩查，并對篩查出的疾病進行轉診，明確診斷后進行治療或健康指導等干預。

2.老年人群重點慢性病早期篩查、早期干預及分類管理。包括通過老年人健康體檢、診療、健康咨詢、義診等多種形式，對高血壓、2型糖尿病、冠心病、中風后遺癥、慢性阻塞性肺病這5種常見慢性病進行篩查。將篩查出有相關疾病的老年人，分別納入不同的慢性病管理范圍，進行規(guī)范的健康管理。

3.失能、認知障礙老年人早期篩查評估與干預服務。通過老年人健康體檢中“老年人生活自理能力評估”、“老年人認知功能評估”的主觀評估和客觀評判，早期篩查評估出失能和有認知障礙老年人，進行相應的干預、指導。也可以與專業(yè)機構合作開展早期篩查評估和指導。

4.老年人心理健康評估和干預服務。根據老年人健康體檢中“老年人情感狀態(tài)”評估，對老年人心理情感狀態(tài)進行粗篩。對于心理情感粗篩陽性的老年人，建議到?？漆t(yī)療機構進行確診。病情穩(wěn)定后在社區(qū)進行健康指導。

5.老年人群營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測。根據老年人健康體檢中“老年人健康狀態(tài)自我評估”、飲食習慣和輔助檢查中血常規(guī)結果等，對老年人的營養(yǎng)和健康狀況進行監(jiān)測。逐步開展數據匯總、分析、干預。

6.老年常見腫瘤危險因素早期干預。配合專業(yè)機構對老年人開展常見腫瘤早期篩查，如：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、上消化道癌、肝癌的篩查。對有高危因素老年人轉診到上級醫(yī)院進行確診，并對其開展生活方式等健康指導和干預。

7.老年人口腔健康檢查及口腔健康咨詢。在老年人健康體檢中，對老年人的口唇、齒列、咽部進行健康檢查。利用“世界口腔健康日”或“口腔衛(wèi)生宣傳周”等活動，與口腔專業(yè)科室或部門聯合為老年人提供口腔健康教育和咨詢服務。

8.對老年易感人群開展健康保護服務。提供流感疫苗、肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）、帶狀皰疹等疫苗預防注射服務。根據傳染病流行趨勢開展應急免疫疫苗注射。按照要求做好各類疫苗的計劃、注射、統(tǒng)計、總結、上報等。

9.跌倒預防干預指導。對有跌倒高危因素的老年人和照護人員提供跌倒預防健康教育和干預指導。

10.65歲及以上老年人健康管理、老年人中醫(yī)藥健康管理。組織并規(guī)范開展轄區(qū)目標人群健康體檢和中醫(yī)體質辨識服務，體檢結果和體質辨識結果及時反饋。根據結果進行分類管理，有針對性的開展情志調攝、飲食調養(yǎng)、起居調攝、運動保健、穴位保健等健康指導。對需要轉院進一步檢查和診斷的老年人，協助轉診，并在2周內進行回訪。

11.老年人體檢、就診、轉診及健康教育。為轄區(qū)內養(yǎng)老機構或居家養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務，內容包括血壓測量、末梢血血糖檢測、社區(qū)或居家康復指導（參照康復服務內容）、護理技能指導（參照護理內容）、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導6個方面。

12.上門服務。掌握轄區(qū)內高齡、失能、行動不便老年人的基本信息。根據本機構的服務能力和技術水平，對有相關需求的目標人群，提供適宜的、規(guī)范的上門服務，包括診療、健康體檢、健康指導、護理指導、康復指導等內容。各種服務均遵循相關的診療、護理等診療常規(guī)或操作指南，保證醫(yī)療安全。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.預防保健各項工作應嚴格按照相關文件要求落實服務數量和服務質量。

2.與街鄉(xiāng)辦事處、村居委會密切配合，加大宣傳力度，使更多的老年人理解并自愿接受服務。

3.做好相關的管理和服務記錄，及時更新老年人健康檔案信息，利用信息化進行數據管理。

（五）服務指標

1.老年人家庭醫(yī)生簽約服務，簽約率=簽約老年人數/轄區(qū)老年人總數。

2.患有5種重點慢病的老年人每年至少進行1次健康評估服務。

3.老年人中醫(yī)藥健康管理率=老年人中醫(yī)健康管理人數/轄區(qū)內65歲及以上常住老年人總數×100%。

三、疾病診治

（一）服務對象

轄區(qū)內常住老年人。

（二）服務內容

1.常見疾病診治服務

（1）常見病、多發(fā)病、慢性病的社區(qū)診療服務。重點做好老年慢病患者（包括但不限于診斷明確的高血壓、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中康復期、晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭等疾?。┑淖稍儭⒃\斷和治療服務。

（2）合理用藥指導。針對老年人群用藥特點，開展有針對性的聯合用藥、多重用藥指導。根據老年患者具體情況，遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物，制定個體化給藥方案，進行多重用藥安全評估。為符合條件的老年簽約慢性病患者優(yōu)先提供長期處方服務。鼓勵開設合理用藥藥事服務咨詢窗口、居家整理藥箱服務等。

（3）預約轉診服務。統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質衛(wèi)生資源，優(yōu)先為簽約老年患者提供醫(yī)聯體內二三級醫(yī)療機構的?？祁A約轉診服務。經家庭醫(yī)生轉診的老年患者優(yōu)先就診、檢查、住院。對轉診老年患者做好跟蹤服務，及時了解和掌握轉診老人的診斷治療情況，為老人提供連續(xù)性健康服務。

（4）院前急救和急診服務。具備急救能力，能對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)急危重癥患者和腎功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重癥患者作出初步診斷和急救處理。

2.適老化中醫(yī)藥適宜技術服務。積極運用中醫(yī)治未病理論和方法，辨證施治老年常見病、多發(fā)病。鼓勵為老年人提供中藥飲片、針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥技術方法，提供中醫(yī)治未病服務。

3.口腔科常見疾病的識別和初步診治服務。也可以與專業(yè)機構合作提供口腔診療服務。

4.居家醫(yī)療服務。對行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務的老年患者提供居家相關醫(yī)療服務，內容主要包括適宜居家提供的診療服務、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫(yī)服務等。

5.社區(qū)老年多學科工作室服務。鼓勵全科和專科醫(yī)生的協作建立社區(qū)老年多學科共同服務模式，為老人提供“一站式”全專結合服務，確保老年人服務的連續(xù)性、協同性和綜合性。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.社區(qū)衛(wèi)生服務機構內要設置能滿足老年常規(guī)診療服務的診療科室，如全科、中醫(yī)科、口腔科等科室。各科室均能提供老年人優(yōu)先醫(yī)療服務，建立老年人優(yōu)先掛號、就醫(yī)綠色通道，提供人工服務窗口。對養(yǎng)老機構開設綠色轉診通道，落實家庭醫(yī)生簽約服務。家庭醫(yī)生可根據需要提供老年人個性化簽約服務包。

2.按照醫(yī)療質量管理辦法、《全科臨床診療常規(guī)》等診療規(guī)范、操作常規(guī)、技術標準、服務指南等開展臨床診療、急救服務活動,診療服務記錄規(guī)范、完整（含中醫(yī)藥服務、口腔科服務）。加強醫(yī)院感染管理和抗菌藥物管理，規(guī)范處置醫(yī)療廢物，促進合理用藥。定期進行醫(yī)療質量分析和持續(xù)改進。

3.組織開展針對老年人的院前急救培訓，培訓對象以社區(qū)工作者為主，包括社區(qū)工作人員、志愿者、企事業(yè)單位、警務工作者、保安等，每年至少1次。

4.拓展智能化診療服務。為老年人提供健康小屋、掛號、打印化驗單、繳費等人工服務。實行“一站式”結算。推進診療信息互通共享，對轉診老年患者做好跟蹤服務。有適老智能化中醫(yī)藥服務的設施設備和適宜技術。

5.開展居家醫(yī)療、家庭病床服務。按照要求制定并落實居家醫(yī)療服務或家庭病床的各項管理制度。簽訂知情同意書，開展首診和評估。對提供居家醫(yī)療服務或家庭病床服務的醫(yī)務人員定期組織開展培訓，每年至少2次，培訓內容包括管理制度、服務規(guī)范、服務流程、專業(yè)知識和技能等。

（五）服務指標

1.掌握老年常見病（癥）的診療服務能力，西醫(yī)全科診治病種數≥80種、中醫(yī)全科診療?。òY）種數≥50種。

2.規(guī)范診療，根據《全科臨床診療常規(guī)》要求，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺病、骨關節(jié)病、消化系統(tǒng)疾病和失眠等常見慢性病癥提供診療服務。診療服務記錄規(guī)范、完整（含中醫(yī)藥服務、口腔科服務）。規(guī)范診療率=抽查診療服務記錄規(guī)范且完整數/抽查記錄總數×100%。

3.院前急救處置規(guī)范。有完整、規(guī)范的院前急救記錄。組織開展針對老年人的院前急救培訓,每年至少1次，培訓記錄完整（有通知、參加人員名單、課件、照片等）。

4.規(guī)范開展居家醫(yī)療或家庭病床服務。有完整、規(guī)范的醫(yī)療服務記錄。開展的培訓記錄，每年至少2次。

四、康復護理

（一）服務對象

有居家或社區(qū)康復需求的老年人。

（二）服務內容

1.健康檔案及康復檔案建立。為有需要康復和護理服務的老年人建立健康檔案及康復檔案。

2.康復評定，制定康復治療計劃。全面了解患者的功能狀況和障礙程度、功能障礙原因、恢復潛力及可能的代償方法等，以確定康復目標和制定康復治療計劃?？祻驮u定包括軀體功能、認知功能、言語（交流）功能、心理精神功能和社會適應性等方面，在康復治療過程中康復評定要貫穿始終，分為初期評定、中期評定（一次或可多次）、末期評定，原則上每月評定1次，至少要進行3次。

3.康復治療，完善各項康復服務記錄。提供神經康復、肌骨關節(jié)康復和臟器康復服務等內容。通過物理療法（運動療法和物理因子治療）、作業(yè)療法、言語治療、認知訓練、吞咽訓練、心理療法、中醫(yī)適宜技術等各種治療手段，最大限度地改善患者的功能障礙。針對康復患者制定預防并發(fā)癥、疾病復發(fā)及意外損傷的預案。

4.康復護理服務。為有需要的老年人和照護者提供翻身訓練指導、坐起訓練指導、站立訓練指導、行走訓練指導、平衡訓練指導等康復護理服務。提供心理評估、心理支持、心理溝通和疏導等心理康復護理服務。規(guī)范填寫康復護理病歷，為患者定期提供跌倒/墜床風險評估、壓瘡評估、自理能力及生活能力評估等康復護理評估，并做好記錄。

5.康復護理轉診/轉介服務。對于需要某些特殊檢查或治療、病情加重或出現嚴重并發(fā)癥、康復訓練需要專業(yè)康復儀器或設備等情況，應進行轉診或轉介到醫(yī)聯體內的二三級醫(yī)療機構或康復機構，并隨訪轉介效果。需要安裝/佩戴假肢或矯形器的應轉介假肢專業(yè)部門或有條件康復機構。

6.居家康復訓練指導。對轉入社區(qū)及家庭的患者提供連續(xù)的康復訓練指導。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當能夠提供康復護理服務內容所需的基本設備和條件。從事康復護理的醫(yī)務人員有相應資質或經過衛(wèi)生健康行政部門組織開展的康復專業(yè)培訓并取得培訓合格證書。

2.按需評定老年人身心狀況、日常生活活動能力和社會功能，制定并實施康復服務質量評價標準、效果評價流程及風險防控預案。

3.可采用住院、門診、居家和互聯網+遠程服務四種形式提供康復護理服務。

4.加強宣傳，告知服務內容，使更多有需要的老年人愿意接受康復護理服務。

5.定期完善初期評定、中期評定、末期評定及訓練記錄等記錄。

6.納入康復護理治療的患者或家屬、監(jiān)護人對康復計劃簽署知情同意書。

7.機構有預防患者出現相關并發(fā)癥、疾病復發(fā)及意外損傷的預案及措施。

（五）服務指標

1.開展規(guī)范康復診療服務。開展康復服務病種數（骨關節(jié)及腦神經、肺功能、心臟等）≥2種，每年收費進行康復治療的患者≥2名。康復評估表、康復記錄等康復護理病歷內容完整。

2.參加康復護理培訓。市區(qū)兩級康復治療適宜技術培訓次數≥1次/年，院內二次培訓次數≥1次/年。

3.康復醫(yī)療質量管理。有康復醫(yī)療質量管理工作記錄，含定期持續(xù)改進工作內容（康復醫(yī)療及康復護理）。

五、長期照護

（一）服務對象

轄區(qū)內有長期照護需求且行動不便的失能、半失能的老年人。

（二)服務內容

1.整體護理服務。根據患者疾病特點、生理、心理和社會需求等，為患者提供醫(yī)學照顧、病情觀察、協助治療、健康指導、人文關懷等身心整體護理服務。

2.長期護理評估。對失能、半失能老年人開展長期護理評估，照護評估包括但不限于:對老年人進行能力評估、對適老環(huán)境進行評估。根據《老年人能力評估標準表（試行）》（包括老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力評分情況）和《老年綜合征罹患情況（試行）》，開展老年護理需求評估、患者壓瘡（BRADEN）評估工作。制定長期照護者的個人計劃，定制長期護理協議服務包（包括管路護理、創(chuàng)面護理、口腔護理、精神護理、排異護理、基礎護理和康復護理等）。

3.長期護理服務。根據老年人護理需求評估結果和實際情況，科學提供適宜的護理服務類型和服務內容（參見《護理服務項目建議清單（試行）》）?？筛鶕唧w實際增加或細化服務項目，制訂有針對性的護理服務措施，確定服務項目和頻次。要按照相關服務指南和技術操作標準等，規(guī)范提供服務，保證質量安全。

4.照護健康支持。對長期照護老年人提供居家照護相關健康支持服務，包括藥事服務、中醫(yī)藥調理、心理調攝、健康指導、飲食指導等。心理支持包括但不限于：為老年人提供精神慰藉、心理輔導；與老年人及家屬及時溝通。

5.家庭病床服務。為長期照護老年人提供適宜的慢性病、疾病康復期和終末期姑息治療的家庭病床服務。

(三)服務流程

（四）服務要求

1.長期照護服務需按照相關服務指南和技術操作標準的要求規(guī)范提供服務，保證質量安全。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務中心應制定針對轄區(qū)養(yǎng)老機構、居家長期照護者的長期照護年度計劃及工作制度，建立長期照護服務管理小組，完善服務流程，確保服務質量。

3.對擬提供護理服務的60周歲及以上老年人，參照評估標準開展護理需求評估。根據評估情況確定評估結果，并填寫《護理服務需求評定表（試行）》。原則上，評估結果有效期為6個月。在評估結果有效期內，如老年人身體、能力、疾病狀況發(fā)生變化，或者有效期滿，應當及時進行重新評估。

4.制定《家庭護理（治療）知情同意書》（包括老年人和監(jiān)護人有關倫理、人文和與醫(yī)務人員照護人員的配合等內容）、《家庭護理（治療）操作記錄單》、《家庭病床護理（治療）記錄》等工作文檔，并嚴格管理。

5.執(zhí)行北京市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障等部門相關家庭病床服務制度要求。

（五）服務指標

1.機構有轄區(qū)失能、半失能老年人清單，制定醫(yī)療護理服務計劃，明確醫(yī)療護理服務清單及相關服務提供。

2.長期照護病例規(guī)范，包含個性化的護理評估記錄、知情同意書（包括老年人和監(jiān)護人有關倫理、人文和與醫(yī)務人員照護人員的配合）、居家風險評估、預防二次傷害預案、護理服務記錄。

3.參加長期照護技術培訓，市區(qū)級長期照護治療適宜技術培訓次數≥1次/年，院內二次培訓次數≥1次/年。

4.長期照護醫(yī)療護理質量管理。有長期照護醫(yī)療護理質量管理工作記錄，包含定期持續(xù)改進工作內容。

六、安寧療護

（一）服務對象

經醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師及安寧療護專業(yè)人員明確診斷的疾病終末期或生命末期的老年患者，經評估患者預期生存期在6個月以內，不再進行針對原發(fā)病的治療?；颊吆图覍儆邪矊幆熥o服務需求，并同意接受服務約定或協議。

（二）服務內容

1.通過門診、居家或住院的方式提供安寧療護服務。病情穩(wěn)定、治療方法在一段時間內不變的患者，機構評估后可提供居家服務并根據病情變化進行動態(tài)評估。提供的安寧療護服務包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等，有條件的可提供中醫(yī)服務（中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術、健康指導等）、藥學服務、康復服務等。

（1）癥狀控制。專業(yè)照護團隊應熟練掌握末期患者尤其是末期惡性腫瘤的癥狀控制的方法，包括但不限于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、止嘔吐、通便、利尿等服務項目，控制疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、厭食/惡病質、口干、失眠、譫妄等癥狀。

（2）舒適照護。充分利用護理手段，幫助患者達到全人舒適。內容包括但不限于：口腔護理、腸內腸外營養(yǎng)相關護理指導、靜脈導管維護、導尿管護理、會陰護理、沐浴和床上擦浴、床上洗頭、協助進食、協助排尿排便、協助舒適體位擺放、居家及病房內輪椅與平車使用。對患者的照護者提供護理培訓指導。適時提供臨終期護理指導及臨終護理和喪葬相關內容的咨詢服務。

（3）心理社會支持及心靈關懷。開展心理、社會等多層面評估，做好醫(yī)患，醫(yī)護，患者家庭內溝通，幫助患者和家屬應對情緒反應。尊重患者自主性和個人偏好，以團隊工作的形式進行生命回顧、愿望達成、哀傷陪伴、公共資源鏈接等工作，陪伴患者及家人度過生命最后的時光，促進患者舒適、安詳、有尊嚴離世。

2.積極推廣安寧療護服務理念。在轄區(qū)定期開展宣教活動，通過健康教育大課堂或公眾號對轄區(qū)老人及家屬進行生命教育。

3.提供安寧療護轉診服務。在患者病情出現變化需要為患者提供轉診服務。

（1）KPS≤50分，且預期生存期≤3個月的臨終患者，或者居家安寧療護患者出現癥狀控制不佳，患者和家屬有轉診需求時，可由居家安寧療護轉為住院安寧療護，也可轉介至二三級醫(yī)院或醫(yī)聯體內安寧療護中心或相關醫(yī)療機構。

（2）住院安寧療護患者急性癥狀得到控制，評估家庭照護資源后，經患者及其家屬同意，可再次轉為居家、門診安寧療護服務。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.具有開展安寧療護服務的臨終關懷科、疼痛科等相關診療科目資質，并具備家庭病床、巡診等服務方式。有條件的社區(qū)可設置安寧療護住院床位。具備安寧療護門診及居家服務的醫(yī)療設備，有條件的配備居家測量血壓、血氧、心電的遠程監(jiān)測設備，方便醫(yī)護團隊實時掌握患者生命體征。

2.具備醫(yī)生和護士組成的安寧療護團隊，可根據實際情況，配備社會工作者、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢（治療）師、康復治療師及志愿者等人員。每年參加市、區(qū)級安寧療護培訓。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心應按照安寧療護基本藥品目錄準備藥品，并熟練掌握用藥的適應癥、禁忌癥。如具備毒麻藥資質，申請印鑒卡，由上級醫(yī)療機構培訓醫(yī)師、藥師麻醉藥品處方及藥品管理及調配能力，為轄區(qū)內安寧療護患者提供相應服務。

4.社區(qū)衛(wèi)生服務中心或與專業(yè)機構合作成立安寧療護專項工作推進進度及質量控制組，負責服務流程、病歷書寫質控、居家上門安全、患者及家屬滿意度回訪等管理工作，確保服務質量。

（五）服務指標

1.安寧療護服務理念的宣傳推廣。每年至少組織1場社區(qū)宣傳活動，對轄區(qū)居民進行生命教育宣傳。

2.成立安寧療護多學科服務團隊和質控組，能夠提供培訓證明材料和質控管理記錄。

3.規(guī)范安寧療護服務行為。建立從評估、溝通、制定診療計劃、收案、個體化照護服務、結案系列評價體系，醫(yī)療文書書寫規(guī)范。全年至少提供居家服務2例、門診2例，有條件者可提供住院服務。

七、醫(yī)養(yǎng)結合

（一）服務對象

轄區(qū)內65歲及以上常住老年人及養(yǎng)老機構在院老年人。

（二）服務內容

1.為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構結合歷次老年人健康體檢結果，每年對轄區(qū)內65歲及以上居家/機構養(yǎng)老的老年人簽訂家庭醫(yī)生簽約協議并進行兩次醫(yī)養(yǎng)結合服務，內容包括血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導6個方面。對高齡、失能、行動不便的老年人上門進行服務。

（1）康復指導。通過一般評估，開展康復評定、康復治療與訓練、康復護理和相關健康教育等。

（2）護理技能指導。根據老年人情況提供壓瘡預防護理指導、跌倒預防及居家照料指導、燙傷預防指導、墜床預防護理指導、創(chuàng)傷護理指導等健康指導服務。

（3）保健咨詢。根據老年人的健康及疾病狀況針對老年人罹患共病、老年綜合征、衰老、失能等健康問題，提供有針對性的健康指導建議，開展個體化的咨詢指導。

（4）營養(yǎng)改善指導。通過營養(yǎng)評估，使用個體化的營養(yǎng)膳食處方進行健康指導。

2.為65歲以上失能老年人提供健康評估與健康服務。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構從老年人能力（具體包括日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力）和老年綜合征罹患等維度，每年對轄區(qū)內提出申請的65歲及以上失能老年人和接受老年人健康管理服務“老年人生活自理能力評估表”評分≥4分的老年人，全部納入健康評估范圍，其中評分≥19分者開展上門健康評估。對符合條件的失能老年人及照護者年內提供至少1次的健康服務工作，健康服務的具體內容包括康復護理指導、心理支持等。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構將開展健康評估與健康服務的失能老年人信息錄入信息系統(tǒng)，做好數據信息的及時更新、上報等工作。

（1）健康評估。按照要求開展規(guī)范評估，出具綜合評估結果報告。具體評估如下：

①老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力評分情況,使用《老年人能力評估標準表（試行）》

②老年綜合征評估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森綜合征、抑郁癥、暈厥、多重用藥、癡呆、失眠、尿失禁、壓力性損傷等情況，填寫《老年綜合征罹患情況表（試行）》。

（2）健康服務。針對評估結果，結合老年人需求，每年提供至少1次的健康服務。具體參照本規(guī)范“康復護理”與“長期照護”的相關內容。

3.促進養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合能力提升。

（1）培訓指導各類養(yǎng)老機構、護理站的管理人員，醫(yī)務人員和護理員，提升管理和照護服務能力。

（2）組織內設醫(yī)療衛(wèi)生機構的養(yǎng)老機構、護理站的醫(yī)務人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育；

（3）對養(yǎng)老機構的工作人員組織開展應急救護等醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識和技能的專項培訓等。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展醫(yī)養(yǎng)結合服務應針對老年人健康狀況提供健康指導、健康咨詢、健康管理等服務，包括健康咨詢、隨訪、預約就診、上門巡診、轉診等服務。扎實做好日常醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務的融合，積極推進老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務，加強老年病預防和早期干預。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務機構在養(yǎng)老機構內開展醫(yī)養(yǎng)結合服務應與養(yǎng)老機構簽訂協議，建立切實可行的工作機制，加強交流溝通，養(yǎng)老機構應為社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展服務提供場地、人員等基礎性支持。

3.為失能（含失智）、慢性病、高齡、殘疾等行動不便或確有困難的老年人（包括養(yǎng)老機構）提供家庭病床、上門巡診等上門醫(yī)養(yǎng)結合服務。

4.服務形式包括門診、電話隨訪、咨詢，上門服務，“互聯網+醫(yī)療健康”、“互聯網+護理服務”等。

（五）服務指標

1.65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務率≥85%。年內轄區(qū)內接受醫(yī)養(yǎng)結合服務的65歲及以上老年人人數占轄區(qū)內老年人總數的比例。（65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務率=年內轄區(qū)內65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結合服務的人數/轄區(qū)內65歲及以上老年人總數×100%。）

2.65歲及以上失能老年人健康服務率≥85%。年內轄區(qū)內接受健康服務的失能老年人人數占轄區(qū)內接受健康評估的65歲以上失能老年人總數的比例。（失能老年人健康服務率=年內轄區(qū)內接受健康服務的失能老年人人數/轄區(qū)內接受健康評估的失能老年人人數×100%。）

3.老年綜合評估，失能老年人評估，護理需求評估及干預人次數。

4.預約就診、上門巡診、轉診、家庭病床等服務人次數。

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