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大多數(shù)的對(duì)照研究都發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)科高危人群（胎兒生長(zhǎng)受限或子癇前期）中，監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

不同孕周胎兒臍動(dòng)脈多普勒血流頻譜波形

A16weeks B20weeks C24weeks D28weeks E32weeks F36weeks G40weeks.

檢查臍血流是為了判斷胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況，如是否存在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、判斷是否有妊娠期高血壓綜合征發(fā)生的傾向，判斷是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧。胎兒染色體異常疾病、先天畸形等臍血流有時(shí)也可表現(xiàn)出異常。異常的臍血流還可能跟胎盤(pán)的發(fā)育缺陷、組織學(xué)異常有關(guān)。 正常值跟懷孕的周數(shù)有關(guān)，主要有三項(xiàng)，以S/D值為主要指標(biāo)，多以妊娠晚期S/D值小于或等于3.0作為正常值。

解剖：

臍帶由羊膜包卷著卵黃囊和尿囊的柄狀伸長(zhǎng)部發(fā)育形成，臍帶中通過(guò)尿囊的血管即臍動(dòng)脈和臍靜脈，卵黃囊血管為臍腸系膜動(dòng)脈及臍腸系膜靜脈，當(dāng)卵黃囊及其血管退化，臍動(dòng)脈和臍靜脈就發(fā)達(dá)起來(lái)。發(fā)育早期，臍帶內(nèi)原有兩條臍靜脈，右臍靜脈在發(fā)育過(guò)程中萎縮，而左臍靜脈持續(xù)存在。

正常情況下，臍帶內(nèi)包含兩條動(dòng)脈和一條靜脈，周?chē)@凝膠樣組織華通膠。臍動(dòng)脈沿胎兒膀胱兩側(cè)走行，與雙側(cè)髂動(dòng)脈相連，將胎兒體內(nèi)含氧量低的血液輸送至胎盤(pán)。

臍帶平均長(zhǎng)度約為50cm至60cm，直徑小于2cm。螺旋數(shù)目可達(dá)40個(gè)左右臍帶入口：臍帶通常從胎盤(pán)中心位置進(jìn)入胎盤(pán)。

一、掃查方法

1、檢査前準(zhǔn)備

同相應(yīng)孕期的胎兒超聲檢查，孕婦胎兒超聲檢查前一般不需要特殊準(zhǔn)備。

2、檢查方法及觀察內(nèi)容

①檢查方法：

胎兒超聲檢查時(shí)，尋找到臍帶后，沿臍帶走行對(duì)臍帶進(jìn)行縱切面及橫切面掃查，并于膀胱橫切面水平檢査位于膀胱兩側(cè)的臍動(dòng)脈。測(cè)量臍動(dòng)脈血流頻譜時(shí)，可囑孕婦暫時(shí)屏住呼吸3－5秒，以方便獲取穩(wěn)定的臍動(dòng)脈頻譜。

②觀察內(nèi)容臍帶的觀察包括臍血管的數(shù)目、臍帶血管螺旋情況、大致長(zhǎng)度，以及臍帶血管周?chē)@的華通膠，并通過(guò)彩色及頻譜多普勒評(píng)價(jià)臍動(dòng)脈血流情況及血流參數(shù)。

③測(cè)量方法：

臍動(dòng)脈頻譜測(cè)量：選取臍帶游離段與聲束夾角小于30°的節(jié)段進(jìn)行頻譜取樣及測(cè)量。第一，翻身，第二，多測(cè)幾個(gè)點(diǎn)，靠胎兒S/D高些，靠胎盤(pán)S/D低些，最好選取游離斷。

3、注意事項(xiàng)

①檢查臍帶時(shí)，盡量在羊膜腔內(nèi)尋找顯示清晰、完整的一段臍帶，進(jìn)行臍帶縱、橫切面觀察。

②臍帶血管帆狀進(jìn)人胎盤(pán)時(shí)，注意是否存在血管前置。

③兩條臍動(dòng)脈不一致時(shí)，不僅直徑可以差異顯著,血流指數(shù)也可明顯不同，應(yīng)注意觀察。

④臍動(dòng)脈S/D增高不一定是胎兒缺氧

第一、孕30周之前，正常胎兒的臍動(dòng)脈S/D值可以偏高，30周以后，S/D值會(huì)逐步下降;

第二、即使30周后，S/D偏高，也不要貿(mào)然說(shuō)胎兒缺氧啦！而要做一個(gè)動(dòng)作——讓孕婦轉(zhuǎn)個(gè)身，有時(shí)是胎兒壓住了自己的臍帶，造成S/D增高和RI增高，轉(zhuǎn)身后，壓迫解除，S/D又回歸正常。

二、正常聲像圖

超聲最早可于孕8周時(shí)顯示臍帶，呈一直而厚的結(jié)構(gòu);臍帶長(zhǎng)度在整個(gè)妊娠期間一般與胎體長(zhǎng)度相近。正常臍帶為2條臍動(dòng)脈和1條臍靜脈，橫切面呈“品”字形排列，縱切面為兩條臍動(dòng)脈圍繞臍靜脈呈螺旋狀排列;胎兒膀胱橫切面時(shí)膀胱兩側(cè)各見(jiàn)一條臍動(dòng)脈，與髂動(dòng)脈相連。正常情況下臍帶的S/D、PI、RI隨著孕周的增大而降低,通常晚孕期S/D比值小于或等于3.0。,臍血流正常值在24周時(shí)其平均值為3.5,上限為4.25,超過(guò)此值為異常。

RI：臍動(dòng)脈血流阻力指數(shù)

PI：臍動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)

S/D：臍動(dòng)脈血流速度峰谷比

正常妊娠時(shí)胎兒的S/D、RI值隨著妊娠時(shí)間推移呈降低趨勢(shì)，尤其S/D值的變化是掌握胎兒發(fā)育是否正常的重要指標(biāo)。

三、異常表現(xiàn)

臍帶血流容易與哪些癥狀混淆

第一階段：孕26～28周S/D、RI值若升高（28周后S/D應(yīng)小于3，RI應(yīng)小于0.8），主要應(yīng)考慮：

①胎兒畸形:胎兒先天性疾病與臍動(dòng)脈阻力關(guān)系密切，應(yīng)進(jìn)一步B超檢查。

②臍帶異常:當(dāng)臍帶纏繞、過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、過(guò)細(xì)影響到胎盤(pán)循環(huán)時(shí)，出現(xiàn)異常的是血流阻抗指數(shù)。若S/D值高于正常值，且B超顯示臍帶繞頸等異常情況，應(yīng)根據(jù)妊娠分階段嚴(yán)密觀察。

③胎盤(pán)功能不良:胎盤(pán)的病理改變可致胎盤(pán)容量減少，有效血管總截面積下降，增高血流阻力，使其血液灌注量下降。

④胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）:引發(fā)孕婦發(fā)生IUGR的原因很多，除了遺傳營(yíng)養(yǎng)、有害接觸、畸形、病毒等因素外，因胎盤(pán)等妊娠附屬物所致的IUGR所占比重日益加大，表現(xiàn)為S/D、RI值增高。

第二階段：36～37周以后監(jiān)測(cè)，臍動(dòng)脈血流阻抗分三級(jí)。

1級(jí):S/D值<3.0，臍動(dòng)脈血流阻抗處于正常水平。

2級(jí):S/D值>3.0,但<4.0，不會(huì)引發(fā)急性胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)治療，防止病情惡化。

3級(jí):S/D值>4.0，將導(dǎo)致圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。

第三階段：分娩期臍動(dòng)脈阻抗指標(biāo):

正常妊娠孕婦臨產(chǎn)時(shí)，S/D值無(wú)明顯變化，若指標(biāo)異常，提示圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。

如果診斷為臍血流異常，最好每天數(shù)胎動(dòng)以監(jiān)視胎兒狀況。如果臍血流異常狀況不是很?chē)?yán)重的話(huà)，建議采取左側(cè)臥位，如果沒(méi)有好轉(zhuǎn)，必要時(shí)需要吸氧治療。

PI:第10周無(wú)舒張期血流，第20周1. 75，36周1. 0以下; PI增高提示胎盤(pán)高阻力，是胎盤(pán)血管的特異性痙攣，第三級(jí)絨毛肌性小動(dòng)脈閉塞或消失，與胎死宮內(nèi)、IUGR（胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩）、 早產(chǎn)有明顯相關(guān)。均稱(chēng)型IUGR與妊娠早期損傷如染色體異?；蚋腥居嘘P(guān);非均稱(chēng)型IUGR與妊娠中晚期，心輸出量不足，腦血管擴(kuò)張的自身保護(hù)作用，導(dǎo)致胎兒腦部發(fā)育>腹部。臍動(dòng)脈受壓、打結(jié)或真結(jié)時(shí)，臍動(dòng)脈血流受阻，PI下降，無(wú)舒張期血流，甚至出現(xiàn)逆向血流，高度提示胎兒宮內(nèi)窘迫，常于24小時(shí)內(nèi)胎兒死亡。18~ 20周臍動(dòng)脈舒張期血流反向則異常。呼吸，心臟因素、胎動(dòng)、母體呼吸和移動(dòng)等可影響血流。

胎兒宮內(nèi)窘迫癥（fetus intrauterus aporia)

32W:舒張末期血流缺失時(shí)應(yīng)考慮分娩;出現(xiàn)反向舒張期血流則是胎兒臨終前表現(xiàn)。孕40w，臍動(dòng)脈RI:≥0.64，PI:≥1.0,S/D:≥3.0;大腦中動(dòng)脈: RI: <0. 6，PI<1.6，S/D<4。

一、臍動(dòng)脈血流檢測(cè)的觀察指標(biāo)：

1.S/D比值：為收縮期末最大血流速度與舒張期最大血流速度的縮寫(xiě).它體現(xiàn)了在心動(dòng)周期中血流速度變化的振幅,特別是心臟舒張期內(nèi)血流速度減速度.在心臟舒期,血流主要受循環(huán)末梢阻抗的的作用而作減速運(yùn)動(dòng),循環(huán)末梢阻抗越大血流減幅也越大,因此S/D比值將明顯升高.S/D比值體現(xiàn)了被測(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端循環(huán)末梢阻抗.當(dāng)循環(huán)末梢阻抗上升時(shí),S/D比值表現(xiàn)為升高.由于S值直接受心臟泵血功能控制,因此S/D比值也通體現(xiàn)了由于心功能不良而致的相對(duì)性末梢循環(huán)阻抗增高.無(wú)論循環(huán)末梢阻抗絕對(duì)或相對(duì)增高,末梢循環(huán)的血液灌注量均減少.當(dāng)末梢循環(huán)急劇升高時(shí),可使舒張末期最大血流速度與收縮期末最大血流速度的方向相反,形成高阻抗循環(huán)模式,S/D比值將出現(xiàn)負(fù)值,這不能很好地表達(dá)血流阻抗的物理學(xué)和生物學(xué)含意,需引用RI和PI表達(dá)。

2.阻力指數(shù) ：RI=（S-D）/S

RI為心動(dòng)周期中血流速度變化幅度與收縮末期最大血流速度的比例關(guān)系.末梢循環(huán)阻抗增大,使下降速度加快,變化幅度（S-D）增大,RI解決了因S/D比值可能出現(xiàn)的問(wèn)題.RI同樣也能體現(xiàn)由于心功能不良而致的相對(duì)性末梢阻抗增高。

3.脈動(dòng)指數(shù)（PI）：PI=（S-D）/ M M表示一個(gè)凡動(dòng)周期內(nèi)血流速度波形最大頻移的平均值,PI體現(xiàn)了心臟舒張期血流速度下降的幅度與平均速度的比例關(guān)系。

4.快速血流比（FVR）：FVR=Q1/Q

S/D比值,RI,PI的含義是完全一致的,可以互相代替,由于S/D比值更易理解,因此在臨床上多用S/D比值作為觀測(cè)臍動(dòng)脈血流的指標(biāo)。

二、臍動(dòng)脈血流速度波形的測(cè)定：

1.臨床操作方法：

孕婦休息15分鐘于檢查臺(tái)取平臥位或左側(cè)15度,查清胎位,確定胎兒腹側(cè)面及肢體,在相對(duì)區(qū)域涂耦合劑,當(dāng)聽(tīng)到臍動(dòng)脈血流時(shí),在此位置仔細(xì)調(diào)整超聲探頭的方向及角度在胎兒肢體側(cè)探測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流,當(dāng)取得3-5個(gè)連續(xù)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)波形后凍結(jié)圖像,由內(nèi)置軟件自動(dòng)計(jì)算S/D比值,RI ,PI,FVR.如果探測(cè)不到臍動(dòng)脈血流,可借助B超定位,=樣圖象為臍帶,盡量選擇位置比較淺且無(wú)胎盤(pán)影響臍帶為測(cè)定對(duì)象。

2.臍動(dòng)脈血流波形的識(shí)別：

特點(diǎn)：峰值一致,谷底光滑,中間開(kāi)窗,底邊無(wú)光。

三、正常妊娠期S/D比值的變化：

1.孕齡

在正常妊娠中,隨著孕周的增加,S/D比值下降.在早期妊娠時(shí),由于絨毛生長(zhǎng)較快,絨毛/間質(zhì)比上升較慢,S/D比值下降較慢：中期妊娠由于絨毛內(nèi)血管生長(zhǎng)快,絨毛/間質(zhì)比急劇上升,S/D比值下降較快：至妊娠晚期,由于絨毛出現(xiàn)纖維化,絨毛/間質(zhì)比下降緩慢,甚至不變。

王宏等報(bào)道：在妊娠24周S/D比值為4.4,28周為3.3,32周為2.8,34周為2.5,37-42周為2.2.可以用以下方法粗略估計(jì)：從31周起,S/D比值為3.4,隨著孕周每增加1周,S/D比值減少0.1,一般情況下,在妊娠晚期,以S/D比值等于3.0為正常范圍的上限。

2.體位

孕婦體位對(duì)臍動(dòng)脈血流的影響主要表現(xiàn)在仰臥時(shí)的臍動(dòng)脈S/D比坐位或側(cè)臥位時(shí)高,提示仰臥時(shí)胎盤(pán)血管阻力增加,因?yàn)檠雠P時(shí),子宮壓迫腹主動(dòng)脈,胎盤(pán)血流減少,阻力增加。

3.胎心率Morow

RT等對(duì)20例無(wú)并發(fā)癥的近足月孕婦連續(xù)測(cè)定臍動(dòng)脈血流和胎心率,發(fā)現(xiàn)胎心率每增加20bpm,臍動(dòng)脈S/D平均下降20%.Maulic等在308例無(wú)并發(fā)癥的晚期妊娠的臍動(dòng)脈血流測(cè)定,發(fā)現(xiàn)個(gè)體間由于胎心率的變化引起的誤差為15-18%,可以認(rèn)為胎心率對(duì)臍動(dòng)脈血流的影響很小。

4.檢查部位

當(dāng)把多普勒的取樣容積放在臍帶的胎盤(pán)端,中間游離部或胎兒端時(shí),臍血流的參數(shù)不同,胎盤(pán)端的S/D,PI,RI比胎兒端小,游離部的參數(shù)在二者之間.但對(duì)結(jié)果的判定影響不大。

S/D值是臍動(dòng)脈的最大收縮期的峰值流速和舒張期峰值流速的一個(gè)比值。該值一般小于3視為正常，尤其在孕晚期。如果該值高于3則提示胎兒有宮內(nèi)窘迫的情況存在要及時(shí)的把這個(gè)數(shù)據(jù)反饋給臨床醫(yī)師，早期進(jìn)行干預(yù)性的治療。S/D值持續(xù)小于3則提示胎兒沒(méi)有宮內(nèi)窘迫的情況存在則為正常。超聲檢查一般都是需要測(cè)量臍動(dòng)脈的S/D值。

臍動(dòng)脈多普勒血流頻譜波形中，最重要的診斷性指標(biāo)是舒張末期流速：如果發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失（AEDV），高度提示胎兒狀況極其危險(xiǎn)，一旦孕周≥34周，需積極終止妊娠；如果出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流反向（REDV），其預(yù)示著胎兒預(yù)后更差，且可以看作是胎兒瀕死的征兆，只要孕周≥28周，可考慮盡快終止妊娠搶救胎兒；對(duì)于懷疑胎兒生長(zhǎng)受限者，建議每1-2周監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜。

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