產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)是臨床常用的技術(shù)，其目的是降低死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

基于胎心率（FHR）評(píng)估的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)已在臨床上使用了近 40 年，并與實(shí)時(shí)超聲和臍動(dòng)脈多普勒流速監(jiān)測(cè)一起用于評(píng)估胎兒的健康狀況。

產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)通常用于已經(jīng)存在母體疾?。ㄈ缣悄虿。┖鸵殉霈F(xiàn)并發(fā)癥（如胎兒生長(zhǎng)受限）的孕婦的胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

基于對(duì)目前產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)和適應(yīng)證的綜述，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）于 2021 年 6 月發(fā)布了《產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)》的實(shí)踐指南（No.229），以替代之前的 2014 年版本（No.145）。該指南旨在為臨床提供與最佳的科學(xué)證據(jù)相一致的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。

1

背景

在動(dòng)物和人類(lèi)中，F(xiàn)HR 模式、活躍水平和肌張力程度對(duì)低氧血癥和酸血癥很敏感。低氧血癥引起的胎兒血流重新分配可能導(dǎo)致腎灌注減少和羊水過(guò)少。胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)可以識(shí)別可能正在經(jīng)歷某種程度的宮內(nèi)胎盤(pán)受損的胎兒，從而在代謝性酸中毒導(dǎo)致胎兒死亡之前提供干預(yù)機(jī)會(huì)。

臨床常用對(duì)胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)有胎動(dòng)計(jì)數(shù)、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）、胎兒生物物理評(píng)分（BPP）、改良 BPP 及臍動(dòng)脈多普勒流速監(jiān)測(cè)。

需要注意的是，盡管胎兒監(jiān)測(cè)的結(jié)果異常可能與低氧血癥或酸血癥有關(guān)，但是它們既不能反映酸堿失衡的嚴(yán)重程度，也不能反映酸堿失衡持續(xù)的時(shí)間。

此外，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于那些急性的災(zāi)難性胎兒狀態(tài)變化，如胎盤(pán)早剝或臍帶意外等，通常無(wú)法通過(guò)胎兒監(jiān)測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)。

2

臨床考慮及建議

大多數(shù)情況下，正常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)的結(jié)果是非常令人放心的，也就是說(shuō)產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)具有很低的假陰性率。

假陰性率是指在正常監(jiān)測(cè)結(jié)果的情況下，一周內(nèi)發(fā)生死產(chǎn)的發(fā)生率。NST 的陰性預(yù)測(cè)值為 99.8%，CST、BPP、改良 BPP 和臍動(dòng)脈多普勒流速監(jiān)測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值大于 99.9%。但是，需要注意的是，近期正常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)結(jié)果不是不進(jìn)行產(chǎn)中胎兒監(jiān)測(cè)的理由。

目前關(guān)于產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)價(jià)值的證據(jù)仍是間接的。盡管產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)的價(jià)值尚未證實(shí)，但是在發(fā)達(dá)國(guó)家，其已廣泛融入臨床實(shí)踐。

產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)的主要適應(yīng)證是產(chǎn)前胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的妊娠。

合適孕婦的選擇取決于以下幾個(gè)因素：

包括新生兒存活的預(yù)后；

胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)；

孕婦疾病的嚴(yán)重程度；

假陽(yáng)性監(jiān)測(cè)結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的可能性等。

開(kāi)始進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)由孕婦和醫(yī)生共同決策。目前尚無(wú)法確定最佳的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)頻率，應(yīng)該基于臨床判斷給予個(gè)性化的選擇。

異常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)始終結(jié)合整體臨床情況進(jìn)行綜合考慮。由于產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)的假陽(yáng)性率高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，因此對(duì)于異常的監(jiān)測(cè)結(jié)果通常需要進(jìn)行重復(fù)監(jiān)測(cè)，并在決定是否分娩時(shí)，需充分綜合考慮母嬰情況及孕周等。

盡管臍動(dòng)脈多普勒流速監(jiān)測(cè)并不能預(yù)測(cè)無(wú)生長(zhǎng)受限胎兒的結(jié)局，但是其與標(biāo)準(zhǔn)的胎兒監(jiān)測(cè)（NST 和 / 或 BPP）聯(lián)合使用時(shí)，可改善生長(zhǎng)受限胎兒的妊娠結(jié)局。

雖然胎動(dòng)計(jì)數(shù)是一種廉價(jià)的胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)，但是其在預(yù)測(cè)死產(chǎn)方面的有效性尚不明確。雖然不是所有的孕婦都需要每天進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，但是無(wú)論誰(shuí)注意到自己胎動(dòng)減少的話，都應(yīng)該鼓勵(lì)她進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。

3

總的建議

基于良好且一致的科學(xué)證據(jù)的建議（A 級(jí)）。

使用羊水最大暗區(qū)垂直深度，而不是羊水指數(shù)，來(lái)診斷羊水過(guò)少時(shí)，可以減少不必要的干預(yù)，且不會(huì)增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

在生長(zhǎng)受限的胎兒中，臍動(dòng)脈多普勒流速監(jiān)測(cè)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的胎兒監(jiān)護(hù)（NST 和 / 或 BPP），可以改善妊娠結(jié)局。

基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)的建議（B 級(jí)）。

對(duì)于 NST 或改良 BPP 的異常結(jié)果，通常需要進(jìn)一步的進(jìn)行 CST 或 BPP 監(jiān)測(cè)。

主要基于共識(shí)和專家意見(jiàn)的建議（C 級(jí)）。

對(duì)于大多數(shù)高?；颊?，在孕 32 周或之后開(kāi)始進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)是合適的。然而，對(duì)于有多種或特別令人擔(dān)憂的高危狀況的孕婦（如疑似有胎兒生長(zhǎng)受限的慢性高血壓），監(jiān)測(cè)應(yīng)從當(dāng)分娩對(duì)圍產(chǎn)期存在獲益的孕齡開(kāi)始。

當(dāng)促使胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)的臨床情況持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)定期重復(fù)監(jiān)測(cè)，以監(jiān)測(cè)胎兒是否持續(xù)健康，直至分娩。如果孕婦的健康狀況穩(wěn)定，且監(jiān)測(cè)結(jié)果是令人放心的，通常每周進(jìn)行 1 次胎兒監(jiān)測(cè)（NST、BPP、改良 BPP 或 CST）即可；然而，在某些高危情況下，盡管還沒(méi)有確立最佳的方案，但是一些研究進(jìn)行了更為頻繁的監(jiān)測(cè)。

在沒(méi)有產(chǎn)科禁忌癥的情況下，監(jiān)測(cè)結(jié)果異常的胎兒通?？梢栽诔掷m(xù) FHR 和子宮收縮監(jiān)測(cè)的情況下，嘗試引產(chǎn)分娩。

對(duì)于無(wú)其他并發(fā)癥的孤立性的持續(xù)性羊水過(guò)少（最大暗區(qū)垂直深度＜2 cm），建議在孕 36+0/7 至 37+6/7 周之間分娩，或在診斷時(shí)分娩（如果診斷較晚）。對(duì)于孕周小于 36+0/7 周，且胎膜完整的羊水過(guò)少孕婦，應(yīng)根據(jù)孕周和母嬰情況決定選擇期待治療還是分娩。

綜述所述，產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)是臨床常用的技術(shù)，各位醫(yī)護(hù)人員需了解各種技術(shù)的適應(yīng)證和利弊。需要特別注意的是，產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)具有很低的假陰性率，但是其同時(shí)具有高的假陽(yáng)性率。

對(duì)于異常監(jiān)測(cè)結(jié)果的判讀需要綜合整體的臨床情況進(jìn)行考慮。此外，產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)法對(duì)那些急性的災(zāi)難性的胎兒狀態(tài)變化進(jìn)行預(yù)測(cè)。

策劃：mango

題圖：站酷海洛

投稿及合作：lijing1@dxy.cn

參考文獻(xiàn)

[1]  American College of Obste-tricians and Gynecologists. Antepartum Fetal Surveillance: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 229[J]. Obstet Gynecol,2021,137(6):1134-1136.

[2]  American College of Obste-tricians and Gynecologists. Indications for outpatient antepartum fetal surveillance. Committee Opinion No. 828[J]. Obstet Gynecol,2021,137(6):e177-197.

編輯： 張佳鈺

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