2017 年 5 月，美國婦產科醫(yī)師學會 (ACOG) 發(fā)布了肩難產指南，用以替代 2002 年 11 月發(fā)布的第 40 號文件。胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產（shoulder dystocia）。

肩難產的病因及發(fā)病機制：

肩難產是不可預測和預防的產科急癥，孕婦和胎兒有受傷的危險。此外，孕前、產前或產時危險因素對預測肩難產具有極低的預測價值。

肩難產——產婦與新生兒并發(fā)癥：

1. 肩難產可以準確的預測么？

盡管有很多已知的肩難產危險因素，但是仍舊不能預測或預防肩難產。臨床醫(yī)生應該了解肩難產的危險因素以便預測肩難產的高危人群，并做好準備應對分娩過程中的并發(fā)癥。巨大兒、妊娠期糖尿病與肩難產的發(fā)生率增高有關，其他的產科危險因素（包括產婦體重增加過度、陰道手術分娩、催產素的使用、多胎、硬膜外麻醉、急產以及第二產程延長）對預測肩難產具有極低的價值。肩難產的產婦在再次妊娠時發(fā)生肩難產的風險增加。

2. 分娩異常是否可以預測肩難產？

分娩異常本身并不能高度預測肩難產，但是第二產程延長以及干預與肩難產風險增加有關。

3. 肩難產病史，再次妊娠發(fā)生肩難產的概率是多少？

肩難產病史是再次妊娠肩難產復發(fā)的危險因素。報告顯示肩難產的復發(fā)率 1%～16.7% 不等，然而，真正的復發(fā)率并不可知，因為臨床醫(yī)生以及產婦在肩難產史后一般不選擇陰道分娩。因大部分的再次妊娠并不會并發(fā)肩難產，并不建議有肩難產史的產婦常規(guī)行剖宮產分娩。有肩難產史的產婦，應評估胎兒體重、孕周、產婦糖耐量以及新生兒損傷的嚴重程度。根據臨床信息、未來妊娠計劃以及產婦要求決定分娩計劃。

4. 巨大胎兒與妊娠期糖尿病產婦，通過引產預防肩難產是否有益處？

巨大胎兒與妊娠期糖尿病產婦有肩難產的風險。有研究表明人工引產可以降低這兩種情況并發(fā)癥的發(fā)生，但尚無足夠的證據表明對巨大胎兒與妊娠期糖尿病產婦進行引產對肩難產的發(fā)生率或復發(fā)率有影響。美國婦產科醫(yī)師協(xié)會建議，如果沒有臨床指征不建議在妊娠 39 周前分娩。對于大于胎齡兒來說，目前尚不清楚引產是否優(yōu)于自然分娩以及在什么時候引產。因此美國婦產科醫(yī)師協(xié)會反對在任何孕周對妊娠期糖尿病或大于胎齡兒產婦進行引產。

5. 可疑巨大胎兒，擇期剖宮產是否可以預防肩難產的并發(fā)癥？

大部分的巨大胎兒通過陰道分娩并沒有發(fā)生肩難產。因此，如果所有可疑巨大胎兒都通過剖宮產分娩，剖宮產率增加將大于肩難產降低率。有報告指出對疑似巨大胎兒預防性行剖宮產分娩時應考慮到超聲監(jiān)測巨大胎兒（≥ 4500 g）的敏感性與特異性，對于非糖尿病產婦胎兒估重 ≥ 5000 g 或糖尿病產婦胎兒估重 ≥ 4500 g 的應行選擇性剖宮產。

6. 存在臂叢神經損傷能否證明發(fā)生過肩難產？

臂叢神經損傷并不能證明發(fā)生了肩難產。過去的十年研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的臂叢神經損傷都與肩難產有關，臂叢神經損傷與多重因素有關。有記錄表明在沒有肩難產的情況下發(fā)生了嚴重的臂叢神經損傷，且一半以上的臂叢神經損傷都與簡單的陰道分娩有關。

7. 肩難產，產科醫(yī)生應該怎么做？

肩難產時，應當注意肩難產的診斷時間、治療時間以及分娩完成時間。當準備手法助產以解除肩難產時，應告知產婦不要用力、擺好體位，以便助產師手法操作。在實施牽引的時候，應行軸向牽引。當產婦處于截石位的時候，軸向牽引的方向應與胎兒頸胸脊柱的方向一致，并應有一個沿水平面以下 25～45°向下的矢量。

當懷疑存在肩難產時，處理流程：

8. 肩難產應該記錄哪些內容？

肩難產處理過程中，及時并詳細記載處理的信息，包括如何診斷肩難產、醫(yī)患溝通的談話記錄、嘗試解決肩難產的方法及時間、胎頭娩出時間、胎兒娩出時間、參與的工作人員及到達時間、以及新生兒出生時狀況（Apgar 評分、描述新生兒身上可能的出現(xiàn)的瘀斑或損傷情況、臍帶血的 pH 值）等。建議使用清單或是標準化的信息表以便在分娩的過程中記錄重要的信息。

9. 產科肩難產模擬訓練至關重要

肩難產的模擬訓練可改善團隊溝通能力以及手法使用情況，降低了與肩難產有關的臂叢神經麻痹的發(fā)生率。通過對婦產科的所有人員進行肩難產臨床模擬培訓后，肩難產的管理增加，新生兒的臂叢神經損傷率降低。標準化肩難產的培訓、模擬優(yōu)先選擇「放手」的方法（包括避免推孕產婦、牽引胎頭以及沒有嘗試其他手法之前直接進行斜徑旋轉法）可明顯降低肩難產時臂叢損傷的可能。

指南總結

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