降低剖宮產(chǎn)率是廣大婦產(chǎn)醫(yī)生為之努力的一個(gè)夢(mèng)想。近年來(lái)我國(guó)婦產(chǎn)界在這一領(lǐng)域也不斷研究探索。剖宮產(chǎn)手術(shù)指南是指導(dǎo)產(chǎn)科臨床工作的指南針，為我們的醫(yī)療行為指引方向。在2014年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師大會(huì)上，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院的張為遠(yuǎn)教授解讀剖宮產(chǎn)指南，進(jìn)一步規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理，目的是降低剖宮產(chǎn)率，確保母兒和醫(yī)生安全。

眾所周知，陰道分娩是一個(gè)正常的生理過(guò)程，但是在病理狀態(tài)下，如妊娠合并癥和并發(fā)癥，危及到母兒的安全時(shí)就必須行剖宮產(chǎn)術(shù)。但是近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升，2012年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到55%左右，甚至有些地方已經(jīng)達(dá)到79%，這些剖宮產(chǎn)手術(shù)中很多不乏是不具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的。

為了規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)及剖宮產(chǎn)指征，我國(guó)婦產(chǎn)專家們參考美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的剖宮產(chǎn)指南，根據(jù)我國(guó)的具體情況制定了剖宮產(chǎn)的專家共識(shí)。

一、 剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征　

指胎兒不能或不宜經(jīng)陰道分娩，如果經(jīng)陰道分娩可能會(huì)對(duì)母兒造成一定的傷害。具體包括：

1、胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能陰道分娩者。

2、頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分試產(chǎn)失敗者。

3、瘢痕子宮：二次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠者；既往子宮肌瘤剔除手術(shù)穿透宮腔者。

4、胎位異常：胎兒橫位或初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒體重大于3500g者）、足先露。

5、前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

6、雙胎（多胎）妊娠：第一個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

7、臍帶脫垂：胎兒有存活可能者，評(píng)估不能迅速經(jīng)陰道分娩，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)以盡快挽救胎兒。

8、胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心并盡快行急診剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

9、孕婦存在嚴(yán)重的心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性脂肪肝、血小板減少、重型ICP等情況不能承受陰道分娩者。

10、糖尿病孕婦估計(jì)胎兒體重>4250 g者。

11、孕婦要求：是不可回避的，為了避免更多的醫(yī)療糾紛，結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，作了必要說(shuō)明：

　　1）孕婦要求剖宮產(chǎn)本身并不是剖宮產(chǎn)的指征，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)的時(shí)候要做病歷記錄；

　　2）要告知患者剖宮產(chǎn)術(shù)的利與弊；

　　3）醫(yī)生有權(quán)拒絕，剖宮產(chǎn)術(shù)作為次要的選擇，經(jīng)過(guò)試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)　

1、擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：有計(jì)劃的情況下對(duì)病人進(jìn)行剖宮產(chǎn)，除了雙胎和前置胎盤的情況下，擇期剖宮產(chǎn)應(yīng)該在39周之后進(jìn)行。

2、急診剖宮產(chǎn)術(shù)：指嚴(yán)重威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。

　　1）爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，這里不限制一個(gè)具體的時(shí)間也是為了避免更多的醫(yī)療糾紛；

　　2）需要產(chǎn)婦與家屬配合；

　　3）新生兒科和麻醉科等相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的配合與溝通。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前談話：產(chǎn)科醫(yī)生需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)孕婦要求的剖宮產(chǎn)術(shù)更應(yīng)解釋清楚。

　　1）剖宮產(chǎn)術(shù)的指征和必要性；            

　　2）手術(shù)前、手術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；

　　3）簽署知情同意書(shū)：夫妻雙方及主管醫(yī)生。

2、術(shù)前準(zhǔn)備：

　　1）術(shù)前應(yīng)具備相應(yīng)化驗(yàn)檢查項(xiàng)目；

　　2）酌情備皮；

　　3）留置導(dǎo)尿管；

　　4）必要時(shí)備血：估計(jì)在術(shù)中出血超過(guò)1500 ml，需要提前備血；

　　5）抗菌藥物使用。

四、剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)方式的選擇

　椎管內(nèi)麻醉，全麻等根據(jù)患者的狀態(tài)選擇具體的麻醉方式。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)重要步驟　

1、腹壁切口的選擇：

　　1）腹壁橫切口；

　　2）腹壁縱切口。

就腹壁切口的選擇而言，在條件容許的前提下應(yīng)征求孕婦的意見(jiàn)，告知腹壁橫切口與縱切口的優(yōu)缺點(diǎn)，由孕婦自主選擇，盡量避免由此造成糾紛。

2、胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即手取胎盤，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5分鐘后仍無(wú)剝離的跡象。

3、縫合子宮切口：建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口，第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口，要注意針距、縫針距切原及縫線松緊度。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理

1、生命體征檢測(cè)（心率、呼吸、血壓）：術(shù)后兩小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察一次并做記錄，此后每小時(shí)觀察一次直到病情穩(wěn)定。

2、宮縮及出血情況：術(shù)后15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量。

3、進(jìn)食進(jìn)水時(shí)機(jī)：根據(jù)麻醉方式酌情選擇進(jìn)食及進(jìn)水時(shí)機(jī)。

4、尿管拔出時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔出尿管。

5、術(shù)后疼痛管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛泵可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。

6、術(shù)后使用縮宮素。

7、常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。

8、出院標(biāo)準(zhǔn)：

　　1）一般狀況良好，體溫正常；

　　2）血、尿常規(guī)基本正常；

　　3）傷口愈合良好；

　　4）子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

我們的主要目的是應(yīng)用“共識(shí)”，宣傳“共識(shí)”，完善“共識(shí)”，降低剖宮產(chǎn)率、保護(hù)醫(yī)生、母兒安全。積極宣傳與落實(shí)剖宮產(chǎn)指南，盡量減少剖宮產(chǎn)率，希望在所有婦產(chǎn)界同仁的共同努力下，將來(lái)會(huì)實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率控制在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)。

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