肥胖是育齡婦女最常見的疾病。

盡管女性肥胖是一種非常普遍的情況，但是由于缺乏具體的循證治療方案，其與妊娠相關(guān)的影響往往沒有被認(rèn)識到或被忽視。

肥胖不僅增加妊娠的多種風(fēng)險，而且對產(chǎn)婦及新生兒均有許多長遠(yuǎn)的不利影響。因此，了解妊娠期肥胖的管理至關(guān)重要，并且管理應(yīng)該從懷孕前開始，一直持續(xù)至產(chǎn)后。

為給計劃懷孕的育齡婦女提供一種綜合的肥胖管理方法，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）于 2021 年 6 月發(fā)布了新的《妊娠期肥胖》（No.230）指南，以替代之前的 2015 年版本（No.156）。

1

背景

通常根據(jù)體重指數(shù)（BMI）對肥胖進(jìn)行分類。BMI 是指體重（公斤）除以身高（米）的平方（kg/m2）。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將 BMI 分為六大類。

表 1. WHO 的體重指數(shù)（BMI）分類

肥胖對妊娠的影響是多方面的：

肥胖不僅會增加妊娠丟失（自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）的風(fēng)險，而且也會增加神經(jīng)管畸形、腦積水以及胎兒畸形的風(fēng)險。

肥胖婦女的后代中某些先天異常的風(fēng)險有所增加。

肥胖孕婦發(fā)生剖宮產(chǎn)、分娩失敗、子宮內(nèi)膜炎、傷口裂開以及靜脈血栓栓塞的風(fēng)險增加。

妊娠期間肥胖相關(guān)的并發(fā)癥與這些婦女未來的代謝功能障礙有關(guān)。

孕前肥胖與提前終止母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后貧血及抑郁有關(guān)。

肥胖孕婦的胎兒出現(xiàn)巨大兒和發(fā)育不良的風(fēng)險增加。

肥胖女性后代的長期風(fēng)險增加，如代謝綜合征和兒童肥胖癥。

表 2. 體重指數(shù)為 20、25 和 30 時每萬次妊娠的絕對風(fēng)險

此外，需要注意的是，門診和住院時都需要注意肥胖孕婦的額外需求，以減少不必要的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。如分娩時應(yīng)該有能夠支撐肥胖孕婦的產(chǎn)床，并配有合適的監(jiān)測設(shè)備。

2

臨床考慮及建議

肥胖癥的最佳控制時期是在懷孕前。通過手術(shù)或非手術(shù)方法在孕前減肥已被證實(shí)是改善醫(yī)學(xué)合并癥最有效的干預(yù)措施。

孕期體重增加的建議旨在優(yōu)化孕婦及嬰兒的結(jié)局。

肥胖孕婦出現(xiàn)胎兒先天性結(jié)構(gòu)異常的風(fēng)險增加，但隨著孕婦 BMI 的增加，超聲對先天異常的檢出率顯著降低。

肥胖癥的女性患有代謝綜合征的風(fēng)險增加。妊娠期胰島素抵抗的增加可能導(dǎo)致先前處于亞臨床狀態(tài)的心臟代謝功能障礙加重，從而表現(xiàn)為先兆子癇、妊娠期糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停，而這些并發(fā)癥與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。

妊娠期肥胖與早期妊娠丟失和死產(chǎn)的風(fēng)險增加有關(guān)，因此孕期需加強(qiáng)胎兒監(jiān)測。

肥胖女性剖宮產(chǎn)的風(fēng)險更高，且給麻醉管理帶來了挑戰(zhàn)，以及增加了復(fù)雜和緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。

盡管存在技術(shù)上的難度，但是仍推薦使用硬膜外麻醉或腰麻減輕肥胖女性分娩的疼痛。

對于行剖宮產(chǎn)的肥胖女性，可以考慮在術(shù)前使用更高劑量的預(yù)防性抗生素。

由于縱切口的并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此對于 II 度和 III 度肥胖的孕婦，建議剖宮產(chǎn)時采用橫切口。

肥胖是靜脈血栓栓塞的危險因素。

肥胖婦女兩次懷孕之間的體重減輕已被證明可以降低出生大于胎齡兒的風(fēng)險，而孕期體重增加與出生大于胎齡兒的風(fēng)險增加有關(guān)。

表 3. 基于孕前 BMI 對孕期體重增加總數(shù)和比率的建議

注：1 磅 = 0.45359 千克

3

總的建議

基于良好或一致的科學(xué)證據(jù)的建議（A 級）:

在第 1 次產(chǎn)前檢查時就應(yīng)該計算 BMI，并根據(jù)美國國家醫(yī)學(xué)院（IOM）關(guān)于妊娠期體重增加的建議（表 3 ），給予飲食和運(yùn)動方面的咨詢。

皮下引流會增加產(chǎn)后剖宮產(chǎn)傷口并發(fā)癥的風(fēng)險，不應(yīng)常規(guī)使用。

臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵以改善飲食和鍛煉為重點(diǎn)的行為干預(yù)，因?yàn)槭聦?shí)證明，與僅注重鍛煉的方案相比，其可改善結(jié)局。

基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)的建議（B 級）：

① 由于肥胖婦女即使在懷孕前進(jìn)行少許的減肥也可能改善妊娠結(jié)局，因此應(yīng)該鼓勵在懷孕前進(jìn)行減肥。

② 肥胖婦女在實(shí)施剖宮產(chǎn)前應(yīng)允許有個更長的第一產(chǎn)程。

③ 建議在剖宮產(chǎn)前使用機(jī)械性血栓預(yù)防，如果可能，剖宮產(chǎn)后也應(yīng)繼續(xù)使用。

④ 對于 III 度肥胖的剖宮產(chǎn)后婦女，預(yù)防靜脈血栓栓塞的藥物劑量應(yīng)基于體重，而不是基于 BMI 進(jìn)行分層管理。

⑤ 應(yīng)為所有肥胖婦女提供并轉(zhuǎn)診進(jìn)行行為咨詢干預(yù)，重點(diǎn)是改善健康飲食和鍛煉，以便在再次懷孕前實(shí)現(xiàn)更健康的體重。

主要基于共識和專家的建議（C 級）：

應(yīng)告知肥胖婦女超聲在識別結(jié)構(gòu)性異常方面的局限性。

應(yīng)基于危險因素，包括母親 BMI≥30、已知的糖代謝受損，或既往妊娠期糖尿病，在妊娠早期進(jìn)行糖耐量異常的篩查（妊娠期糖尿病或顯性糖尿?。?/p>

對于孕前 BMI 為 35.0-39.9 的孕婦，應(yīng)從孕 37 周開始進(jìn)行每周 1 次的胎兒監(jiān)護(hù)。對于孕前 BMI ≥40 的孕婦，應(yīng)從孕 34 周開始進(jìn)行每周 1 次的胎兒監(jiān)護(hù)。

患有阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的肥胖孕婦應(yīng)考慮進(jìn)行麻醉服務(wù)咨詢，因?yàn)樗齻冇懈叩牡脱跹Y、高碳酸血癥和猝死風(fēng)險。

綜上所述，肥胖不僅嚴(yán)重地影響著女性健康，而且給妊娠也帶來了很大的風(fēng)險。肥胖對妊娠的影響不僅涉及孕婦及胎兒，而且在產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后均有深遠(yuǎn)的影響。妊娠期肥胖的管理最好應(yīng)從懷孕前開始，妊娠期體重的管理需要多學(xué)科的協(xié)作。

策劃：mango

題圖：站酷海洛

投稿及合作：lijing1@dxy.cn

參考文獻(xiàn)

[1]  Obesity in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 230[J]. Obstet Gynecol. 2021.137(6):e128-e144.

[2]  US Preventive Services Task Force. Behavioral Counseling Interventions for Healthy Weight and Weight Gain in Pregnancy US Preventive Services Task Force Recommendation Statement[J]. JAMA,2021,325(20):2087-2093.

[3]  陳姚，陶鑫麗，歐陽振波，等. 2019 年加拿大孕期鍛煉臨床實(shí)踐指南的解讀 [J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2019，28（5）：388-390.

編輯： 張佳鈺

相關(guān)知識

ACOG《產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)實(shí)踐指南（2021年版）》解讀
妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理——國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南(上) 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會
2018 年最新指南 ACOG：妊娠期惡心、嘔吐的管理
《孕期保健指南》解讀
國際指南
2022中國備孕及孕期婦女膳食指南解讀.pptx
最新指南｜母胎醫(yī)學(xué)會（SMFM）關(guān)于妊娠期乙型肝炎的指導(dǎo)及建議
剖宮產(chǎn)手術(shù)指南解讀
國家重點(diǎn)研發(fā)計劃“高齡產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究”項(xiàng)目啟動會召開
孕期運(yùn)動與體重管理

網(wǎng)址: ACOG 妊娠期肥胖指南解讀（No.230），主任帶你劃重點(diǎn)！ http://www.u1s5d6.cn/newsview37794.html