肥胖是育齡婦女最常見的疾病。

盡管女性肥胖是一種非常普遍的情況，但是由于缺乏具體的循證治療方案，其與妊娠相關(guān)的影響往往沒有被認識到或被忽視。

肥胖不僅增加妊娠的多種風險，而且對產(chǎn)婦及新生兒均有許多長遠的不利影響。因此，了解妊娠期肥胖的管理至關(guān)重要，并且管理應該從懷孕前開始，一直持續(xù)至產(chǎn)后。

為給計劃懷孕的育齡婦女提供一種綜合的肥胖管理方法，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）于 2021 年 6 月發(fā)布了新的《妊娠期肥胖》（No.230）指南，以替代之前的 2015 年版本（No.156）。

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背景

通常根據(jù)體重指數(shù)（BMI）對肥胖進行分類。BMI 是指體重（公斤）除以身高（米）的平方（kg/m2）。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將 BMI 分為六大類。

表 1. WHO 的體重指數(shù)（BMI）分類

肥胖對妊娠的影響是多方面的：

肥胖不僅會增加妊娠丟失（自然流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)）的風險，而且也會增加神經(jīng)管畸形、腦積水以及胎兒畸形的風險。

肥胖婦女的后代中某些先天異常的風險有所增加。

肥胖孕婦發(fā)生剖宮產(chǎn)、分娩失敗、子宮內(nèi)膜炎、傷口裂開以及靜脈血栓栓塞的風險增加。

妊娠期間肥胖相關(guān)的并發(fā)癥與這些婦女未來的代謝功能障礙有關(guān)。

孕前肥胖與提前終止母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后貧血及抑郁有關(guān)。

肥胖孕婦的胎兒出現(xiàn)巨大兒和發(fā)育不良的風險增加。

肥胖女性后代的長期風險增加，如代謝綜合征和兒童肥胖癥。

表 2. 體重指數(shù)為 20、25 和 30 時每萬次妊娠的絕對風險

此外，需要注意的是，門診和住院時都需要注意肥胖孕婦的額外需求，以減少不必要的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。如分娩時應該有能夠支撐肥胖孕婦的產(chǎn)床，并配有合適的監(jiān)測設(shè)備。

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臨床考慮及建議

肥胖癥的最佳控制時期是在懷孕前。通過手術(shù)或非手術(shù)方法在孕前減肥已被證實是改善醫(yī)學合并癥最有效的干預措施。

孕期體重增加的建議旨在優(yōu)化孕婦及嬰兒的結(jié)局。

肥胖孕婦出現(xiàn)胎兒先天性結(jié)構(gòu)異常的風險增加，但隨著孕婦 BMI 的增加，超聲對先天異常的檢出率顯著降低。

肥胖癥的女性患有代謝綜合征的風險增加。妊娠期胰島素抵抗的增加可能導致先前處于亞臨床狀態(tài)的心臟代謝功能障礙加重，從而表現(xiàn)為先兆子癇、妊娠期糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停，而這些并發(fā)癥與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。

妊娠期肥胖與早期妊娠丟失和死產(chǎn)的風險增加有關(guān)，因此孕期需加強胎兒監(jiān)測。

肥胖女性剖宮產(chǎn)的風險更高，且給麻醉管理帶來了挑戰(zhàn)，以及增加了復雜和緊急剖宮產(chǎn)的風險。

盡管存在技術(shù)上的難度，但是仍推薦使用硬膜外麻醉或腰麻減輕肥胖女性分娩的疼痛。

對于行剖宮產(chǎn)的肥胖女性，可以考慮在術(shù)前使用更高劑量的預防性抗生素。

由于縱切口的并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此對于 II 度和 III 度肥胖的孕婦，建議剖宮產(chǎn)時采用橫切口。

肥胖是靜脈血栓栓塞的危險因素。

肥胖婦女兩次懷孕之間的體重減輕已被證明可以降低出生大于胎齡兒的風險，而孕期體重增加與出生大于胎齡兒的風險增加有關(guān)。

表 3. 基于孕前 BMI 對孕期體重增加總數(shù)和比率的建議

注：1 磅 = 0.45359 千克

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總的建議

基于良好或一致的科學證據(jù)的建議（A 級）:

在第 1 次產(chǎn)前檢查時就應該計算 BMI，并根據(jù)美國國家醫(yī)學院（IOM）關(guān)于妊娠期體重增加的建議（表 3 ），給予飲食和運動方面的咨詢。

皮下引流會增加產(chǎn)后剖宮產(chǎn)傷口并發(fā)癥的風險，不應常規(guī)使用。

臨床醫(yī)生應鼓勵以改善飲食和鍛煉為重點的行為干預，因為事實證明，與僅注重鍛煉的方案相比，其可改善結(jié)局。

基于有限或不一致的科學證據(jù)的建議（B 級）：

① 由于肥胖婦女即使在懷孕前進行少許的減肥也可能改善妊娠結(jié)局，因此應該鼓勵在懷孕前進行減肥。

② 肥胖婦女在實施剖宮產(chǎn)前應允許有個更長的第一產(chǎn)程。

③ 建議在剖宮產(chǎn)前使用機械性血栓預防，如果可能，剖宮產(chǎn)后也應繼續(xù)使用。

④ 對于 III 度肥胖的剖宮產(chǎn)后婦女，預防靜脈血栓栓塞的藥物劑量應基于體重，而不是基于 BMI 進行分層管理。

⑤ 應為所有肥胖婦女提供并轉(zhuǎn)診進行行為咨詢干預，重點是改善健康飲食和鍛煉，以便在再次懷孕前實現(xiàn)更健康的體重。

主要基于共識和專家的建議（C 級）：

應告知肥胖婦女超聲在識別結(jié)構(gòu)性異常方面的局限性。

應基于危險因素，包括母親 BMI≥30、已知的糖代謝受損，或既往妊娠期糖尿病，在妊娠早期進行糖耐量異常的篩查（妊娠期糖尿病或顯性糖尿?。?。

對于孕前 BMI 為 35.0-39.9 的孕婦，應從孕 37 周開始進行每周 1 次的胎兒監(jiān)護。對于孕前 BMI ≥40 的孕婦，應從孕 34 周開始進行每周 1 次的胎兒監(jiān)護。

患有阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的肥胖孕婦應考慮進行麻醉服務(wù)咨詢，因為她們有更高的低氧血癥、高碳酸血癥和猝死風險。

綜上所述，肥胖不僅嚴重地影響著女性健康，而且給妊娠也帶來了很大的風險。肥胖對妊娠的影響不僅涉及孕婦及胎兒，而且在產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后均有深遠的影響。妊娠期肥胖的管理最好應從懷孕前開始，妊娠期體重的管理需要多學科的協(xié)作。

策劃：mango

題圖：站酷海洛

投稿及合作：lijing1@dxy.cn

參考文獻

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編輯： 張佳鈺

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