首頁資訊妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理——國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南(上) 中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會

妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理——國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南(上) 中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月23日 00:11

摘要：

婦產(chǎn)科醫(yī)生有能力通過產(chǎn)婦和女性保健服務影響人口健康。肥胖在育齡婦女中很常見，患病率在中低收入和高收入國家中都在上升[1]。肥胖影響評估、監(jiān)測和干預的需求，并可能影響孕產(chǎn)婦和新生兒的結局。婦產(chǎn)科醫(yī)生需要相關的指導，以提供肥胖的育齡婦女在與妊娠有關的所有時間點的診療，包括如何處理可修正的危險因素，如飲食和體育運動。

目前已制定的指南很多，盡管在范圍、方法和個別建議方面有所不同。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)委員會關于妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理[表1]回顧了以往發(fā)表的國際文獻中證據(jù)較為確鑿的臨床實踐建議[表2-4]?？勺鳛橐粋€實用性的資源，以幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生處理肥胖女性。

我們強調臨床醫(yī)生利用這段與女性接觸密集時間，在預防和處理女性妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖方面發(fā)揮作用。FIGO期望根據(jù)本指南建議中所提供的信息，結合當?shù)氐男枨?、實踐、政策和可利用資源，進而制定出具有循證依據(jù)又有自己國家針對性的肥胖管理指南。

表1 FIGO委員會妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理指南

時間點A：妊娠前

A.1 所有女性都應該測量體重和身高，并計算體質指數(shù)(BMI，計算方式為體重（kg）除以身高（m）的平方)。應考慮種族差異。

A.2 所有BMI≥30的婦女都應被告知肥胖對生育的影響、妊娠和分娩期間肥胖的直接風險以及肥胖對健康的長期影響，包括她們及其子女發(fā)生非傳染性疾病的風險相對更高。

A.3 應該鼓勵所有肥胖女性通過調控飲食和健康的生活方式減肥，包括適度的體育運動。如果有指征，可以考慮其他減肥干預措施，包括減肥手術。

A.4 建議所有肥胖的女性在擬妊娠前每天服用至少0.4mg(400μg)葉酸，依情況可考慮增至每天5mg，持續(xù)至少1~3個月。

時間點B：妊娠期

B.1 在第一次產(chǎn)前檢查時，所有婦女都應該測量體重和身高，并計算她們的BMI。應考慮種族差異。建議適當?shù)娜焉锲谠鲋亍?/p>

B.2 應告知所有女性與其妊娠狀態(tài)適應的飲食和生活方式，包括營養(yǎng)補充、體重管理和定期體育運動。

B.3 應告知所有肥胖女性，肥胖和妊娠期體重過度增加對妊娠、分娩和長期健康會產(chǎn)生的風險，包括她們及其子女患非傳染性疾病的風險。

B.4 所有產(chǎn)前醫(yī)療機構都應該對肥胖孕婦的臨床管理有詳細的多學科指導，包括鑒別和治療妊娠并發(fā)癥。

時間點C：產(chǎn)后

C.1 所有妊娠前肥胖的女性都應該得到母乳喂養(yǎng)和維持方面的幫助。

C.2 根據(jù)當?shù)刭Y源、途徑，所有肥胖和有妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦都應接受適當?shù)漠a(chǎn)后隨訪，以滿足每位婦女及其子女的個人健康需求。

C.3 應該鼓勵所有患有肥胖癥的女性在產(chǎn)后減肥，強調健康飲食、母乳喂養(yǎng)以及適度的體育運動。需告知其長期隨訪的重要性，因為她們及其子女發(fā)生非傳染性疾病的風險增高。

C.4 在決定產(chǎn)后避孕方式時，應考慮產(chǎn)婦的肥胖問題。

表2 妊娠前肥胖臨床實踐建議(時間點A)

建議

A.1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務部門應幫助育齡婦女在妊娠前進行體重管理，并應測量體質指數(shù)(BMI，計算方式為體重（kg）除以身高（m）的平方)。關于體重和生活方式的建議應在定期健康檢查、妊娠前咨詢、避孕咨詢或妊娠前的其他婦科診療中提供。

條件推薦+

A.2.1 肥胖的育齡婦女應獲得有關肥胖對生育的影響以及妊娠和分娩期間肥胖風險的信息和建議。

條件推薦+++

A.2.2 在妊娠前有必要對睡眠呼吸暫停和其他可能影響妊娠期間健康的情況，包括心臟、肺臟、腎臟、內分泌和皮膚系統(tǒng)進行評估。

條件推薦++

A.3.1 妊娠前的體重管理策略可以包括飲食、鍛煉、醫(yī)療和手術方法。在妊娠前和妊娠期間，飲食和鍛煉是體重管理的基石。

條件推薦+

A.4.1 建議BMI≥30渴望妊娠的女性應該每天補充葉酸，至少從受孕前1~3個月開始，并持續(xù)到妊娠3個月。劑量應至少為0.4mg(400μg)，依情況可考慮增至每天5mg，因為肥胖是神經(jīng)管缺陷的一個危險因素。

表3 妊娠期肥胖臨床實踐建議(時間點B)

推薦

B.1.1 所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時都應該測量身高和體重。這可以用來計算體質指數(shù)(BMI)。數(shù)據(jù)應記錄在病歷中。

條件推薦+

B.1.2 孕婦體重增加的監(jiān)管應納入常規(guī)產(chǎn)前診療中。

強烈推薦+

B.1.3 建議BMI≥30的孕婦避免妊娠期增重過多。體重增加應控制在5~9kg。

強烈推薦+++

B.2.1 妊娠期體重管理的主要方法是飲食和運動。醫(yī)療專家應提供一般性的營養(yǎng)信息和建議，通過健康飲食來控制妊娠期間的體重。在條件允許的情況下，應該為孕婦制定個體化的飲食和鍛煉計劃來管理體重。

條件推薦+

B.2.2 妊娠期應鼓勵中等強度和適當?shù)倪\動。

強烈推薦++

B.2.3 肥胖婦女至少應在妊娠的前3個月繼續(xù)服用葉酸。

強烈推薦+++

B.2.4 做過減肥手術的婦女在妊娠期間需要對其營養(yǎng)狀況和胎兒生長進行更密切的篩查和監(jiān)測。她們應該向營養(yǎng)師咨詢營養(yǎng)需求，盡可能接受營養(yǎng)師指導。

條件推薦+

B.3.1 應向所有妊娠早期的肥胖孕婦提供有關與肥胖相關風險的準確和容易獲得的信息以及如何做到風險最小化。

條件推薦+

B.3.2 應告知孕婦，有些染色體異常的篩查在肥胖孕婦中效果較差。

強烈推薦+++

B.3.3 考慮到緊急剖宮產(chǎn)的風險，對所有孕婦都應建議個體化分娩方式。

條件推薦+

B.4.1 在可能的情況下，醫(yī)療機構應明確規(guī)定肥胖孕婦的管理途徑。在圍繞診療作出決定時，應考慮可利用資源和設備的充裕情況，特別是對BMI≥40的孕產(chǎn)婦。

條件推薦+

B.4.2 對多胎的肥胖孕產(chǎn)婦需要加強監(jiān)測，可咨詢母胎醫(yī)學專家。

強烈推薦+++

B.4.3 應在妊娠早期對所有BMI≥30的孕婦進行妊娠期糖尿病篩查。

強烈推薦+++

B.4.4 在可能的情況下，測量血壓時應使用合適的血壓袖帶。第一次使用的袖帶尺寸大小應記錄在案。

條件推薦+++

B.4.5 對于有其他中高危險因素的肥胖女性，建議在妊娠早期預防性服用阿司匹林以預防子癇前期。

強烈推薦++++

B.4.6 臨床醫(yī)生應意識到，妊娠前或妊娠早期BMI≥30的婦女是妊娠期靜脈血栓栓塞的危險因素。應對產(chǎn)前和產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的風險進行評估。

強烈推薦+++

B.4.7 條件允許，BMI≥35孕婦的胎兒大小應該通過超聲追蹤評估，因為這類孕婦的宮高測量準確性不高。

條件推薦+

B.4.8 由于肥胖與增加死產(chǎn)的風險相關，如果胎動減少，建議在妊娠晚期加強胎兒監(jiān)護。
條件推薦++

B.4.9 BMI≥30的女性出現(xiàn)心理健康問題的風險增加，包括焦慮和抑郁。醫(yī)療專家應提供心理支持，對焦慮和抑郁進行篩查，并在適當?shù)那闆r下尋求進一步幫助。

強烈推薦+++

B.4.10 BMI≥35的孕婦胎死宮內風險增加，建議她們在妊娠41+0周時引產(chǎn)。

強烈推薦+

B.4.11 應在分娩前對BMI≥40的孕婦進行麻醉評估。

條件推薦+

B.4.12 建議對BMI≥35的孕婦在分娩活躍期進行電子胎兒監(jiān)護。分娩評估時可應用宮腔內導管和胎兒頭皮電極。

條件推薦+

B.4.13 對于BMI≥40的孕婦陰道分娩，建議提早放置硬膜外導管，確保在緊急情況下可以快速實施剖宮產(chǎn)。

條件推薦++

B.4.14 應在分娩早期對BMI≥40的孕婦建立靜脈通路，考慮放置兩個靜脈通路。

條件推薦+

B.4.15 BMI≥30的剖宮產(chǎn)婦女傷口感染風險增加，應在手術前預防性應用抗生素。肥胖產(chǎn)婦可能需增加劑量。
強烈推薦++++

B.4.16 建議積極處理第三產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血的風險。
強烈推薦+++

B.4.17 術后抗血栓藥物應基于母體的體重確定。
條件推薦++

B.4.18 建議在剖宮產(chǎn)前后進行機械性血栓預防。在可能的情況下，對于BMI≥35的產(chǎn)婦，應在剖宮產(chǎn)后給予分級加壓彈力襪或其他干預措施，如連續(xù)加壓裝置直至下床活動，鼓勵盡早下床活動。
條件推薦++

表4 產(chǎn)后肥胖臨床實踐建議(時間點C)

推薦

C.1.1 肥胖與低母乳喂養(yǎng)的啟動和低維持率相關。肥胖婦女在妊娠早期應接受專家建議，了解母乳喂養(yǎng)的好處，并在產(chǎn)前/產(chǎn)后獲得母乳喂養(yǎng)啟動和維持方面的足夠支持。

條件推薦++

C.2.1 診斷出妊娠期糖尿病和其它妊娠并發(fā)癥的肥胖孕產(chǎn)婦應產(chǎn)后隨訪跟蹤。

條件推薦+++

C.2.2 由于肥胖者產(chǎn)后精神健康障礙風險增加，在條件允許情況下，應對肥胖產(chǎn)婦進行產(chǎn)后精神健康障礙篩查，例如抑郁和焦慮。

強烈推薦+++

C.3.1 應告知肥胖婦女，若在妊娠期間有效減重可降低死產(chǎn)、高血壓并發(fā)癥和巨大兒的風險。體重減輕增加剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的成功率。

強烈推薦+++

C.3.2 應向肥胖產(chǎn)婦提供進一步的飲食和體育運動建議，以助于產(chǎn)后體重管理。

條件推薦+

C.4.1 應告知肥胖婦女有關基于BMI的最合適的產(chǎn)后避孕方式。
條件推薦++

前言

2.1 女性妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖的意義

問：育齡婦女肥胖發(fā)病率有增多趨勢嗎？

答：肥胖已經(jīng)成為育齡婦女最常見的疾病，在高收入國家和中低收入國家(low-/middle‐income countries, LMICs)都可以看到肥胖患病率在上升[1]。預測到2025年，全球將有超過21%的女性患有肥胖癥[2]。2011~2012年，美國國家健康與營養(yǎng)狀況調查(National Health and Nutrition Examination Survey)數(shù)據(jù)顯示，20~39歲女性的肥胖患病率至少為31.8%，低收入女性的患病率高達61%[3]。

問：在非洲，孕婦肥胖率高嗎？

答：在不同的非洲國家，孕婦肥胖的患病率各不相同，在妊娠的前3個月為17.9%，后3個月為6.5%~50.7%[4]。

問：監(jiān)測孕產(chǎn)婦肥胖的標尺是什么？

答：許多國家沒有常規(guī)監(jiān)測妊娠期的體重增加。然而，育齡婦女的體質指數(shù)(BMI)經(jīng)常被用作孕產(chǎn)婦肥胖的標尺，它會對妊娠臨床結局、進而對母嬰后續(xù)健康產(chǎn)生影響[1]。

問：肥胖對非傳染性疾病有何影響？

答：肥胖增加了非傳染性疾病(noncommunicable diseases的風險，如II型糖尿病和心血管疾病，占每年全球死亡人數(shù)的70%以上[5, 6]。這在中低收入國家尤其重要，約86%非傳染性疾病過早死亡發(fā)生在這些國家[7]。

問：妊娠期間的肥胖對母嬰結局有何影響？

答：越來越多來自健康和疾病發(fā)展起源的證據(jù)表明，妊娠期間的肥胖不僅會增加母親日后患非傳染性疾病的風險，而且還會通過表觀遺傳機制、腸道微生物菌群改變和社會文化因素將風險轉移給后代[8]。此外，如果在產(chǎn)后沒有實現(xiàn)體重的減輕，特別是在前6~12個月，那么，妊娠期間增重過多會導致后續(xù)妊娠的產(chǎn)婦BMI進一步升高[9,10] 。并發(fā)癥如妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus,GDM)在肥胖孕婦中更常見，這不僅會增加母親患II型糖尿病的風險，也會導致胎兒體重的增長、妊娠期胎齡偏大以及影響后代新陳代謝[11-14]。這些對后代的影響更進一步與兒童肥胖和II型糖尿病等遠期影響相關[15]。其他遠期影響包括兒童認知能力差以及包括腦癱在內的神經(jīng)發(fā)育障礙[8]。肥胖的孕婦更有可能通過剖宮產(chǎn)分娩，母乳喂養(yǎng)啟動困難，喂養(yǎng)的時間也會縮短[1,16]。孕婦肥胖還與死產(chǎn)等直接不良后果有關，產(chǎn)婦BMI越高，死產(chǎn)風險越高[17]。最后，產(chǎn)婦肥胖使婦女面臨更高的不孕風險[18]。肥胖女性更容易出現(xiàn)排卵或子宮內膜功能問題，而肥胖女性的體重減輕與生育能力的提高有關[19,20]。

2.2 在肥胖管理中醫(yī)療專家的職責

問：孕產(chǎn)婦肥胖的原因有哪些？

答：孕產(chǎn)婦肥胖的原因是多方面的，包括社會、環(huán)境和其他因素，需要多系統(tǒng)、全過程的方法來預防和管理肥胖。

問：為什么說婦產(chǎn)科醫(yī)生管理育齡婦女肥胖具有優(yōu)勢？

答：婦產(chǎn)科醫(yī)生具有獨特的地位，可以通過生活方式和其他干預措施影響育齡婦女妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后的肥胖風險和患病率。

問：妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后體重管理的側重點有不同嗎？

答：妊娠前后是強化營養(yǎng)和優(yōu)化體重的時機，在妊娠期間，重點應該是在滿足營養(yǎng)需求的前提下，適當增加妊娠期體重。產(chǎn)后保持體重可以顯著改變婦女在生育期的體重增長軌跡，在多胎妊娠的情況下尤為如此。因此，妊娠前后是體重管理策略的關鍵時間點，從而減少或防止婦女肥胖的發(fā)展或惡化，改善妊娠婦女的健康，并減少遺傳給子代的風險[9]。

問：妊娠期間肥胖孕產(chǎn)婦的管理存在哪些問題？

答：妊娠期間肥胖的孕產(chǎn)婦需要專業(yè)的診療管理，本文概述了相關的建議。肥胖婦女的生育費用較高，歸因于與診療相關的專門需求增加以及肥胖婦女醫(yī)療保健服務的使用增加[21]。這些問題突出了妊娠前和產(chǎn)后營養(yǎng)和體重管理的重要性，并提高了臨床醫(yī)生和普通人群對最佳妊娠增重的認識。盡管各國對婦女妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后的保健模式和診療途徑各不相同，但產(chǎn)科醫(yī)生/婦科醫(yī)生和助產(chǎn)士有能力通過孕產(chǎn)婦和婦女保健服務影響人口健康。當然，在常規(guī)臨床實踐中存在一些提供預防服務的障礙。產(chǎn)前檢查期間，常因門診時間的限制而妨礙關于營養(yǎng)和體重管理的有效討論[22,23]。

最近一項對助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生/婦科醫(yī)生對妊娠期增重指南了解情況的調查綜述顯示，總體而言，醫(yī)護人員對這些指南的了解不足[24]。自我檢測報告的認知度高于直接評估。由于各國之間的指南不同，匯總分析困難。此外，文化因素影響可能決定了醫(yī)護人員對身體形象和體重的主觀感知。在缺乏人體測量和分類的情況下，會導致低估體重相關風險。諸如FIGO營養(yǎng)檢查表和指南等資源可以幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生在對女性進行診療時，增加專業(yè)知識及其時間安排[21,22,25-27]。

2.3 FIGO指南妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖的管理

問：為什么說解決妊娠期體重超增問題至關重要？

答：考慮到全球妊娠期肥胖率的不斷上升及其對母親和下一代健康的長期影響，解決妊娠期體重超增問題至關重要。

問：本指南整合概述了哪些內容？

答：作者回顧了現(xiàn)有的妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理臨床指南，并確定了關鍵的全球臨床實踐建議。由FIGO的妊娠與非傳染性疾病(Pregnancy and Non‐Communicable Diseases, PNCD)委員會及其發(fā)起的妊娠肥胖與營養(yǎng)倡議(Pregnancy Obesity and Nutrition Initiative ,PONI)強調，妊娠期肥胖管理是孕產(chǎn)婦一生的過程，妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后都得防止體重增加超標[5]。PONI還旨在支持婦產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士、營養(yǎng)師和內分泌?？漆t(yī)生等醫(yī)護人員展開合作，以預防和減少孕產(chǎn)婦肥胖的發(fā)生。該指南還概述了可能采取的措施，以解決與孕產(chǎn)婦肥胖相關風險溝通無效的問題。

到目前為止，國際上已經(jīng)發(fā)表了30多個臨床實踐指南，這些指南特別關注或包含了一些關于妊娠期肥胖婦女管理的指南[28]。這些指南在范圍、證據(jù)質量和國際間等方面各不相同。因此，本指南整合了多種妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理臨床指南的建議，并為婦女妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理提供了實用的方法。

2.4 受眾人群

問：本指南的目標受眾人群包括哪些？

答：本指南針對在妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后為肥胖女性提供醫(yī)療服務的醫(yī)護人員。肥胖管理可能需要并受益于各種專業(yè)人員的參與，如全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士、社區(qū)衛(wèi)生工作者、營養(yǎng)師、營養(yǎng)學家、理療師和其他人[29]。因此，建議采用多學科方法管理妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖。這個指南在此為女性初級診療、婦科、妊娠期和非妊娠期診療醫(yī)生及其各相關專業(yè)組織給出概況。

本指南也適用于醫(yī)療保健服務機構和醫(yī)療保健工作者，可以指導和洞察該群體的資源需求。這包括政府、立法者、醫(yī)療或保險組織以及發(fā)展機構。

問：本指南重點關注與妊娠相關的哪些時間點？

答：文章重點關注與妊娠相關的3個關鍵時間點：妊娠前(時間點A)、妊娠期(時間點B)和產(chǎn)后(時間點C)。

問：肥胖是如何定義的？

答：在這篇綜述中，肥胖的定義是根據(jù)BMI(計算方式為體重（kg）除以身高（m）的平方)。按世界衛(wèi)生組織（ World Health Organization ,WHO)的標準，BMI指數(shù)超過30即為肥胖[30]。

問：肥胖是如何分級的？

答：根據(jù)肥胖的嚴重程度進一步分為III級:肥胖I級30~34.9；II級35~39.9；III級>40。

問：在確定BMI截斷值時還應考慮哪些因素？

答：應考慮種族對BMI、體脂百分比和慢性疾病相關風險因素的潛在影響，上述概述的一般截斷值可能并不適用于所有人群，包括一些亞洲人群[30]。世界衛(wèi)生組織建議每個國家根據(jù)其人口的特點來決定風險和期望的BMI截斷值，并在BMI連續(xù)區(qū)間中確定了一些可能表明亞洲人口風險升高的點。在某些情況下，與BMI為25和30相比，BMI為23或27.5可能是相關的風險標志[30,31]。FIGO成員指出，使用該資源時，應考慮適合本國人口的特定BMI截斷值，來確定女性是否患有肥胖癥。本指南中的建議可能與女性肥胖患者的治療有關，無論采用哪個BMI截斷值來定義這種風險。

問：本指南僅僅只對肥胖女性嗎？

答：雖然本文關注的是女性肥胖的管理，但當BMI進入超重范疇(通常定義為BMI 25~29)時，與肥胖相關的一些風險可能開始增加[32,33]。因此，這一建議也可能適用于BMI屬于超重的女性，她們的不良健康狀況風險較高，可能會從飲食、體育運動和文中概述的其他干預措施中受益。

2.5 識別建議和證據(jù)分級

問：本文的建議和證據(jù)來源于哪些文獻？

答：本文考慮了已發(fā)表的專注于妊娠期肥胖臨床實踐指南的證據(jù)分級。這些資料來源于最近發(fā)表的為妊娠期肥胖臨床指南所做的系統(tǒng)綜述[28]，輔以一份日內瓦醫(yī)學教育和研究基金會的獨立灰色文獻綜述[34]。FIGO成員組織制定一份指南，將這些材料引入，重點關注妊娠期肥胖的管理而不是相關并發(fā)癥（如妊娠期糖尿病），并包括符合建議某種形式的證據(jù)分級。從包括的指南中提取建議及其證據(jù)分級。本文中涉及方法的進一步細節(jié)見輔助信息S1。

問：如何保持證據(jù)分級系統(tǒng)的一致性？

答：臨床實踐指南使用的證據(jù)分級系統(tǒng)存在差異，為了保持一致性，依據(jù)每個臨床實踐指南中的信息(輔助信息S2)，證據(jù)分級被轉化為推薦分級的評估、制訂與評價法(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation， GRADE)（詳見表5和表6）[35]。建議的來源在文中均有提及，帶有證據(jù)等級限定符的個別研究是通過詳細閱讀參考文獻獲得。本文也按照發(fā)表順序審核了相關的臨床實踐指南。如果有相互矛盾的指導意見或證據(jù)分級，則選擇新近出版的臨床實踐指南。因為這樣最好地反映了最新證據(jù)。在每項建議或一組相關建議之后均概要說明了其理由和證據(jù)，以及在不同情況下實施該建議的要點或說明。指導文件中的每個建議清單及其完整證據(jù)詳細信息，讀者應查看具體的參考文件。

本文的最終建議是通過FIGO國家非傳染病委員會成員的獨立審核后并在委員會內部合并而成。

3. FIGO妊娠前肥胖指南

推薦

A.1. 每次門診時都應測量所有女性的體重和身高，計算BMI。

A.1.1. 基層保健服務機構應幫助育齡婦女在妊娠前進行體重管理，基并測量BMI。應在定期健康檢查、妊娠前咨詢、避孕咨詢或妊娠前的其他婦科診療中提供關于體重和生活方式的建議。

條件推薦+

問：對育齡婦女進行安全體重管理干預的好時機是什么時候？

答：妊娠前及備孕期是進行安全體重管理干預的好時機。

問：可采取哪些方法進行檢查和監(jiān)測體重？

答：由于許多育齡婦女可能不參加孕前檢查，應利用其他保健項目，如定期健康檢查、常規(guī)婦科門診或其他保健服務項目來檢查和監(jiān)測體重[36]。應測量所有育齡婦女的體重和身高，并計算體質指數(shù)(BMI)，以便在必要時鼓勵她們在妊娠前優(yōu)化體重[ 37,38]。此外，肥胖婦女可能不參加提供計劃生育的醫(yī)療保健項目，她們的避孕失敗率會更高[38,39]。在常規(guī)健康檢查和臨床表現(xiàn)中應包括體重檢查，以便女性監(jiān)控自己體重。

推薦

A.2. 對所有BMI≥30的婦女，應告知她們肥胖對生育的影響、妊娠和分娩期間肥胖的直接風險以及肥胖對健康的遠期影響，包括肥胖增加她們和其子代患非傳染性疾病的風險。

A.2.1. 肥胖的育齡婦女應獲得肥胖對生育的影響以及妊娠和分娩期間肥胖的風險信息和建議。

條件推薦+++

表5 基于證據(jù)水平的強力推薦和條件推薦的解讀

含義

1 =強烈推薦，措辭為“我們推薦”

2 =條件推薦(弱)，措辭為“我們建議”

患者

在這種情況下，幾乎所有的患者都應該接受治療，而不需要征求她們價值觀和喜好來幫助決策

在這種情況下，大多數(shù)患者會接受這樣的治療

臨床醫(yī)生

根據(jù)指南，建議可作為臨床質量控制標準或指標

決策借助于患者的價值觀和喜好

決策者

在大多數(shù)情況下，可以將該推薦改為規(guī)范

相關各方需要通過討論得出臨床實施方案

源于：the Ameican Thoracic Society. 2020 Amerian Thoracic Society. Schunemann HJ, Cook DJ, et al. An offcial ATS statement grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006,174:605-614.

-醫(yī)患雙方需要共同參與醫(yī)療決定。

表6 推薦級別（GRADE）與證據(jù)分級相關性

證據(jù)分級

定義

高++++

我們非常有信心，真實的效果與預估效果是一致的

中等+++

我們對預估效果有一定的信心。真實的效果一般接近于初始效果，但可能略有不同

低++

我們對預估效果的信心是有限的。真實的效果可能與預估的效果有較大不同

極低+

我們對預估效果幾乎沒有信心。真實的效果很可能與預估效果有很大的差異

根據(jù)下文修訂：Balshem et al.GRADE guidelines:3.Rating the quality of evidence.J Clin Epidemiol 2011;64:401-6. 2011 Elsevier.

問：肥胖婦女是否都能意識到肥胖對妊娠結局的影響？

答：肥胖婦女可能沒有意識到與肥胖有關的妊娠不良結局及其嚴重程度，對妊娠期間飲食、體重和健康之間的關系也存在誤解[40-42]。

問：應向肥胖婦女提供哪些建議？

答：應向肥胖婦女提供建議，并說明肥胖對其生育能力的影響以及妊娠和分娩期間肥胖的風險，包括神經(jīng)管缺陷、巨大兒、早產(chǎn)、死產(chǎn)、肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、GDM、代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、高血壓和血栓栓塞性疾病[37,43–45]。

A.2.2. 對于睡眠呼吸暫停和其他可能影響妊娠期間健康的情況，包括對心臟、肺臟、腎臟、內分泌和皮膚系統(tǒng)有影響的狀況，妊娠前就有必要進行評估。

條件推薦++

問：何時是評估和治療的最佳時期？

答：肥胖影響身體很多系統(tǒng)。妊娠前是評估和治療妊娠期間可能影響母親和胎兒健康狀況的最佳時期[25,43]。

問：對肥胖婦女，妊娠前應做哪些健康篩查？

答：根據(jù)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會的建議，有指征情況下，對肥胖婦女的妊娠前健康篩查可包括腎臟、肝臟、甲狀腺功能、血脂和糖尿病的篩查。其他注意事項包括心血管健康(如血壓、超聲心動圖)和肺功能測試(包括睡眠呼吸暫停)。欲了解更多信息，請參閱FIGO妊娠前健康宣言[25]。

推薦

A.3. 應該鼓勵所有肥胖女性通過調控飲食和健康的生活方式，包括適度的體育運動來減肥。如有指征，可以考慮其他減肥干預措施，包括減肥手術。

A.3.1. 妊娠前的體重管理策略可以包括飲食、運動、醫(yī)療和手術方法。在妊娠前和妊娠期間，飲食和運動是體重管理的基石。

條件推薦+

問：建議婦女在BMI多少時妊娠？

答：應該鼓勵婦女在BMI<30時妊娠，最好是在健康范圍內[36]。

問：預先減重對母嬰結局有何益處？

答：有證據(jù)表明，通過一種或多種非手術或手術干預實現(xiàn)的預先減重，即使減重很少，也可以改善孕產(chǎn)婦健康，降低妊娠并發(fā)癥風險[43,46]。妊娠前減重對降低兒童肥胖的風險、提高生育能力有積極的效果。

問：妊娠前減重的目標是多少？

答：現(xiàn)實的目標是在6個月內減輕原來體重的5%-10% [43,48,49]。

問：治療肥胖的一線療法包括哪些？

答：個體化輔導課程，包括調整飲食減肥和優(yōu)化營養(yǎng)狀況，并結合有氧運動和強化鍛煉，應作為治療肥胖的一線療法[46,49]。飲食和生活方式的建議應該是實用的，易于實施的，并用簡單明了的語言清楚地傳達[50]。目標設定、社會幫助和自我監(jiān)測等措施可能有助于通過飲食和生活方式的干預成功減肥[51]。

問：為什么肥胖女性更易缺乏營養(yǎng)？

答：與BMI較低的女性相比，肥胖女性更容易缺乏營養(yǎng)如維生素D、鐵和維生素B12 [37]。這可能是由于飲食質量低所致[52]。

問：對妊娠前肥胖的女性飲食有何建議？

答：對妊娠前肥胖女性的飲食建議應側重于通過營養(yǎng)豐富的食物實現(xiàn)減重或防止進一步增重，遵循當?shù)氐娘嬍沉晳T和指南，這些習慣和指南應與女性的年齡、病史和其他特征如飲食習慣、過敏、不耐受或其他特殊要求相適應。具體推薦的食物取決于國際指南、文化習俗和其他考慮因素[25]。關于妊娠前飲食的詳細信息可以在FIGO關于青少年、妊娠前和妊娠期間營養(yǎng)的建議中找到[38]。

問：藥物和手術減肥的適應證？

答：由于安全數(shù)據(jù)不足，在妊娠期間不推薦使用藥物和手術減肥，但對于計劃妊娠的女性，尤其是那些有并發(fā)癥和嚴重肥胖的女性，應該將其視為肥胖治療的一部分[33,44,53]。

問：在妊娠前進行減重過程中應注意哪些問題？

答：不同干預措施所能達到的減重程度各不相同，從業(yè)人員和孕婦在預期體重管理時應意識到這一點[46]。盡管如此，即使只有少量的減重，也有可能提高生育能力等健康指標，即使不可能在妊娠前達到健康的BMI，任何程度的減重都應得到鼓勵[47]。最后，還要考慮與體重管理相關的因素，如抑郁，適當干預以幫助其妊娠前減肥[44]。如果妊娠前的減肥干預包括減肥手術，婦女應該盡可能在治療后至少等待12~18個月再受孕[54]。目的是達到穩(wěn)定體重，并對營養(yǎng)不良進行診療，尤其對（減肥）手術后的吸收不良患者。因此，應給予適當?shù)谋茉薪ㄗh。已發(fā)現(xiàn)接受過減肥手術的女性在妊娠期間存在各種維生素和礦物質的缺乏，包括維生素A、C、D、B1、B6、B12，以及鉀、鐵、鈣、硒和磷[56]。實際上，建議減肥手術后的女性堅持定期篩查維生素和礦物質缺乏癥，同時服用復合維生素和礦物質補充劑[57]。對于高齡產(chǎn)婦，可以考慮縮短手術后等待的時間，包括與妊娠時間縮短相關的營養(yǎng)和其他肥胖相關問題的影響[54]。由于營養(yǎng)需求的復雜性以及通常的妊娠前需求，可能條件時，有減肥手術史的婦女應該在妊娠前咨詢營養(yǎng)師[37,49]。

推薦

A.4. 建議所有肥胖女性在妊娠前至少1~3個月每天服用至少0.4mg(400μg)葉酸，依情況可考慮增至每天5mg，持續(xù)至少1~3個月。

A.4.1. 計劃妊娠的女性，如果BMI≥30，應該建議至少從受孕前1~3個月開始每天補充葉酸，持續(xù)至妊娠3個月。劑量至少應為0.4mg(400μg)，依情況可考慮增至每天5mg，因為肥胖是神經(jīng)管缺陷的危險因素。

強烈推薦+++

問：FIGO建議所有備孕的育齡婦女如何補充葉酸？

答：在所有資源環(huán)境中，補充葉酸都減少了神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率[58]。盡管在已發(fā)布的指南中存在一些差異，F(xiàn)IGO的建議是所有育齡婦女在妊娠前至少1個月每天攝入至少0.4mg(400μg)葉酸，至少持續(xù)到妊娠的前3個月，以降低神經(jīng)管缺陷的風險[33,44,59]。

問：對肥胖和有其他危險因素女性服用葉酸有何建議？

答：對于一些肥胖女性應考慮使用更高劑量的葉酸(5mg/d)，例如那些有神經(jīng)管缺陷其他危險因素的女性，如妊娠前糖尿病或家族史，具體操作應符合當?shù)睾蛧业闹改虾唾Y源[37,60,61]。

問：妊娠或計劃妊娠的女性需要補充維生素和礦物質嗎？

答：根據(jù)不同人群的特定飲食，妊娠或計劃妊娠的婦女可能需要補充額外的維生素和礦物質。例如，澳大利亞和新西蘭皇家婦產(chǎn)科學會(Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists ,RANZCOG)建議妊娠前的婦女每天補充150mg的碘。有些指南建議每日補充維生素D[43]。補充維生素D可能有助于確保肥胖女性體內有充足維生素D；然而，沒有足夠的證據(jù)來確定是否需要常規(guī)補充[37]。應考慮飲食攝取量、病史等其他因素。

參考文獻略

引用｜徐葉芳，蔡貞玉，王蕓. 指南針┃妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理——國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南(上). J NPLD-GHI. 2021 Jan 02;9(1):02.