首頁資訊 ACOG臨床指南—難產(chǎn)和催產(chǎn)

ACOG臨床指南—難產(chǎn)和催產(chǎn)

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月25日 03:29

ACOG 2011年更新；49號公告，2003年12月

（1995年218號公告）

難產(chǎn)的特征是緩慢而異常的產(chǎn)程進(jìn)展，它是美國首次剖宮產(chǎn)的主要指征。目前，在美國每10個(gè)產(chǎn)婦中就有1個(gè)有剖宮產(chǎn)史（1），很多再次剖宮產(chǎn)是因首次難產(chǎn)而剖宮產(chǎn)手術(shù)的，所以美國大約60%的剖宮產(chǎn)是因?yàn)殡y產(chǎn)（2）。隨著剖宮產(chǎn)后陰道分娩率的下降，難產(chǎn)是陰道手術(shù)產(chǎn)和剖宮產(chǎn)以及兩者導(dǎo)致的并發(fā)癥的主要原因。

盡管產(chǎn)程異常相當(dāng)常見，但難產(chǎn)的診斷、管理和需要干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)存在很大差異。本文目的是回顧難產(chǎn)的定義、難產(chǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素、可陰道分娩的標(biāo)準(zhǔn)以及難產(chǎn)的臨床管理路徑。

背景

定義

臨產(chǎn)是指有足夠的宮縮強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間，伴隨宮頸管消退和宮口擴(kuò)張。目前，潛伏期的定義尚不十分確定，但宮頸擴(kuò)張3-100px時(shí)進(jìn)入活躍期是公認(rèn)的（3）。若按時(shí)間劃分，活躍期的特征是宮頸擴(kuò)張速度最快。實(shí)際上，活躍期包括兩個(gè)增長速度，即宮頸擴(kuò)張和最終的胎先露下降。本文重點(diǎn)討論產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后活躍期異常的診斷、臨床原因以及活躍期或/和第二產(chǎn)程的管理建議。

難產(chǎn)即異常分娩，經(jīng)典的歸類方法將其分為產(chǎn)力異常（子宮收縮力或產(chǎn)婦娩出胎兒力）、胎兒異常（胎位、胎兒大小或胎先露）和產(chǎn)道異常（骨盆或軟產(chǎn)道）。頭盆不稱是指骨盆大小與胎頭不適應(yīng)，無法陰道分娩。因很少能明確地診斷難產(chǎn)，人們常使用不確定性術(shù)語“產(chǎn)程失敗”，它包括宮頸擴(kuò)張延緩或胎頭下降受阻或二者均有。在充分試產(chǎn)之前不應(yīng)做出難產(chǎn)的診斷。一種更實(shí)用的分類方法是將產(chǎn)程異常分為產(chǎn)程比正常慢（產(chǎn)程延長）或產(chǎn)程完全停止（產(chǎn)程停滯）。

催產(chǎn)是指自發(fā)性宮縮不能促進(jìn)宮頸擴(kuò)張或胎兒下降時(shí)刺激子宮收縮的方法。當(dāng)宮縮頻率少于10分鐘內(nèi)3次，或?qū)m縮強(qiáng)度低于基線上25mmHg，或二者均有時(shí)須考慮催產(chǎn)。應(yīng)在評估母體骨盆、宮頸、胎兒胎方位和胎頭下降程度以及催產(chǎn)的好處后才實(shí)施催產(chǎn)。催產(chǎn)的禁忌癥與引產(chǎn)相似，包括胎盤或血管前置、臍帶先露、前次古典式子宮切口、生殖器皰疹感染活動(dòng)期、骨盆畸形或?qū)m頸浸潤癌。

第二產(chǎn)程阻滯

近7,000名最低限度干預(yù)產(chǎn)婦的回顧性研究表明，在不考慮麻醉影響的情況下，經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程平均時(shí)間為19分鐘，初產(chǎn)婦為54分鐘（4）。應(yīng)用阻滯麻醉使第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間平均增加20-30分鐘（4，5）。初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過2小時(shí)或麻醉鎮(zhèn)痛者超過3小時(shí)，要考慮診斷第二產(chǎn)程延長。經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1小時(shí)或麻醉鎮(zhèn)痛者超過2小時(shí)，可診斷第二產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程延長需進(jìn)行產(chǎn)婦、胎兒和產(chǎn)力的臨床評估，這些數(shù)據(jù)有助于明確產(chǎn)程延長并考慮干預(yù)。

終止分娩的標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程延長或停滯時(shí)，應(yīng)考慮使用縮宮素。使用縮宮素的目的是激發(fā)有效的子宮收縮，促使宮頸擴(kuò)張和胎兒下降，同時(shí)避免子宮過度刺激和胎兒宮內(nèi)窘迫。有效子宮收縮被定義為每10分鐘內(nèi)至少3次宮縮，且平均強(qiáng)度大于基線上25mmHg。然而，如前所述，合適分娩的子宮活性范圍很廣，每次宮縮振幅可在25-75mmHg之間，每10分鐘視窗內(nèi)可有總計(jì)2-4.5分鐘的宮縮，達(dá)到95-395 蒙得維亞（Montevideo，每10分鐘宮縮的最高毫米汞柱值乘以宮縮頻次）單位。典型的是，10分鐘內(nèi)不超過5次宮縮伴隨宮頸擴(kuò)張的目標(biāo)是合適的。常規(guī)指南將下列持續(xù)圖形定義為過度刺激：10分鐘內(nèi)有5次以上宮縮，宮縮持續(xù)時(shí)間達(dá)2分鐘或以上，或持續(xù)時(shí)間正常的宮縮彼此間隔時(shí)間不超過1分鐘，可伴或不伴有令人不放心的胎心率。“過頻收縮”被定義為不伴有相應(yīng)胎心率異常的子宮過度刺激，以區(qū)分子宮過度刺激造成胎心率改變的并發(fā)癥。

一項(xiàng)縮宮素引產(chǎn)的回顧性研究報(bào)道，91%的產(chǎn)婦宮縮達(dá)到200-244蒙得維亞單位，40%的產(chǎn)婦宮縮至少達(dá)300蒙得維亞單位（6）。因此，研究者建議必須具備以下2個(gè)條件才能診斷第一產(chǎn)程停滯：1）潛伏期已結(jié)束，2）宮縮圖形示超過200蒙得維亞單位達(dá)2小時(shí)，但宮頸無變化。然而，尚無確切證據(jù)證明剖宮產(chǎn)率降低或圍產(chǎn)結(jié)局改善是由于使用了較外部動(dòng)力監(jiān)測方法復(fù)雜的子宮活性測量方法。

最近，診斷活躍期停滯的“2小時(shí)規(guī)則”受到質(zhì)疑。在一項(xiàng)542名產(chǎn)婦診斷為活躍期停滯后處理方案的臨床試驗(yàn)中，使用縮宮素使子宮收縮模式持續(xù)達(dá)200蒙得維亞單位以上為目標(biāo)（7）。持續(xù)的子宮收縮模式大于200蒙得維亞單位至少4小時(shí)，或縮宮素催產(chǎn)最少6小時(shí)宮縮模式仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才因產(chǎn)程停滯而剖宮產(chǎn)。這種方法產(chǎn)生了很高的陰道分娩率（92%），并且無嚴(yán)重的母嬰不良結(jié)局。因此，縮宮素催產(chǎn)時(shí)，活躍期停滯的最低時(shí)限從2小時(shí)延長至4小時(shí)是可行的。

重新評估胎兒可以確定哪些是不能耐受產(chǎn)程的，單獨(dú)依據(jù)時(shí)間進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)是沒有必要的（8）。同期的臨床實(shí)踐模式可能與第二產(chǎn)程期間的更多變化有關(guān)（5）。如果產(chǎn)程有進(jìn)展，不能僅以第二產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間來實(shí)施手術(shù)分娩干預(yù)。一旦診斷第二產(chǎn)程阻滯，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)有3種選擇：1）繼續(xù)觀察，2）陰道手術(shù)分娩，3）剖宮產(chǎn)。在第二產(chǎn)程做出手術(shù)分娩或繼續(xù)觀察的決定，應(yīng)根據(jù)母親和胎兒的臨床評估以及當(dāng)時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生的技能與培訓(xùn)情況。

難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素

因難產(chǎn)或產(chǎn)程阻滯而進(jìn)行的剖宮產(chǎn)，可發(fā)生在第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程。第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程的難產(chǎn)剖宮產(chǎn)率是相似的，但實(shí)施手術(shù)的原因有所不同（9，10）。近150,000例分娩的回顧性研究報(bào)道，與第二產(chǎn)程阻滯產(chǎn)婦相比，第一產(chǎn)程無進(jìn)展產(chǎn)婦的年齡明顯偏大，更可能有并發(fā)癥，如圍產(chǎn)期死亡、糖尿病、高血壓、不孕治療、胎膜早破、羊水異常等（9）。與第二產(chǎn)程難產(chǎn)的產(chǎn)婦相比，第一產(chǎn)程期間產(chǎn)程無進(jìn)展者與令人不放心的胎心率圖形明顯的相關(guān)。高危產(chǎn)婦第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率顯著升高反映了看護(hù)者的過度關(guān)注。多種產(chǎn)程干預(yù)和并發(fā)癥與第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢相關(guān)，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、絨毛膜羊膜炎、骨盆狹窄和巨大兒（11，12）。已明確第二產(chǎn)程持續(xù)較長時(shí)間相關(guān)的因素，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、枕后位、第一產(chǎn)程延長、初產(chǎn)婦、產(chǎn)婦身材矮小、胎兒的出生體重和宮口開全時(shí)胎先露在高水平（13）。

難產(chǎn)與其他不良結(jié)局的關(guān)系

難產(chǎn)可能與母親和胎兒的嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。尤其在胎膜破裂情況下，感染即絨毛膜羊膜炎，是產(chǎn)程延長的結(jié)果（14）。在一篇分析500余例產(chǎn)婦的報(bào)道中，當(dāng)產(chǎn)程晚期被診斷為絨毛膜羊膜炎者，平均產(chǎn)程時(shí)間延長4.7小時(shí)（12）。胎兒的感染與細(xì)菌，包括吸入感染性羊水所致的肺炎，也與產(chǎn)程延長相關(guān)。但第二產(chǎn)程延長是否與骨盆底損傷相關(guān)存在爭議（15，16）。在忽略性產(chǎn)程梗阻的病例（更多見于發(fā)展中國家），拖延了很久的第二產(chǎn)程后，壓迫性壞死最終可能導(dǎo)致膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺和直腸陰道瘺（17，18）。

過去認(rèn)為產(chǎn)程，尤其第二產(chǎn)程是胎兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期。一項(xiàng)6,000余例產(chǎn)時(shí)胎心率監(jiān)護(hù)曲線正常產(chǎn)婦的大型研究報(bào)道，產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間本身與胎兒出生5分鐘低Apger評分、新生兒抽搐或入住重癥監(jiān)護(hù)室無關(guān)（8）。

團(tuán)隊(duì)成員的作用

包括護(hù)士、助產(chǎn)士或非專業(yè)婦女等陪護(hù)者產(chǎn)程期間持續(xù)的支持對產(chǎn)婦和新生兒有很多好處，沒有明顯的不良影響（19）。支持者的持續(xù)陪伴可能減少藥物減痛的使用、手術(shù)分娩和產(chǎn)婦的不滿情緒（19-21）。

臨床考慮和建議

能預(yù)知難產(chǎn)嗎？

想擁有準(zhǔn)確預(yù)知哪些產(chǎn)婦或胎兒最后只能手術(shù)分娩才獲益的能力是令人失望的（13）。通常情況下，產(chǎn)程自發(fā)而規(guī)律性進(jìn)展至宮口開全，提示陰道分娩更有可能成功。第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程異常或難產(chǎn)可能與宮頸、子宮、骨盆或胎兒等一個(gè)或多個(gè)因素異常相關(guān)。另外，產(chǎn)婦高齡、初產(chǎn)、產(chǎn)婦焦慮、多胎妊娠及宮內(nèi)感染已有報(bào)道與活躍期延長相關(guān)（12，22）。硬膜外鎮(zhèn)痛、第一產(chǎn)程延長、初產(chǎn)、巨大兒和宮口開全后胎頭位置尚高與第二產(chǎn)程延長相關(guān)（13）。

研究者對1,862名產(chǎn)婦進(jìn)行多變量分析，試圖確定初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程難產(chǎn)的高危因素，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦身材矮?。ㄉ砀撸?750px）、年齡＞35歲、孕齡＞41周、硬膜外鎮(zhèn)痛至宮口開全間隔時(shí)間＞6小時(shí)、宮口開全時(shí)胎頭在S 2以上、枕后位等因素增加了難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（23）。重要的是，多變量預(yù)知難產(chǎn)模型的靈敏度僅為57%，特異性為75%，陽性預(yù)測值為35%。

硬膜外鎮(zhèn)痛怎樣影響產(chǎn)程進(jìn)展？

在3,157名產(chǎn)婦參與的11個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)性回顧研究中，發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛與第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間增加、胎頭位置異常的發(fā)生率、縮宮素使用和陰道手術(shù)產(chǎn)相關(guān)（11）。然而，研究未顯示硬膜外鎮(zhèn)痛增加了難產(chǎn)剖宮產(chǎn)率。

硬膜外鎮(zhèn)痛在延長產(chǎn)程時(shí)間40-90分鐘（24-27）和使需要縮宮素催產(chǎn)增加將近2倍（27,28）的因果作用的爭議較少，這些研究結(jié)果得到許多前瞻性研究和薈萃分析的支持（11，25）。大多數(shù)前瞻性研究顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛第二產(chǎn)程時(shí)間＞2小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加的產(chǎn)婦（24,26），可能會(huì)導(dǎo)致陰道手術(shù)產(chǎn)率增高。4篇不包括選擇性使用產(chǎn)鉗的最佳的前瞻性研究報(bào)道（24,26-28），顯示了接受硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)鉗分娩的一個(gè)相結(jié)合的相對危險(xiǎn)度（RR）是1.9（95% 的可信區(qū)間[CI]1.4，2.5）一些研究者發(fā)現(xiàn)，與小劑量硬膜外鎮(zhèn)痛相比，腰硬聯(lián)合麻醉減少了陰道手術(shù)產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（29），但這個(gè)結(jié)果很難解釋產(chǎn)鉗使用率較高（28-40%）的原因。因?yàn)檫@個(gè)研究沒有排除選擇性產(chǎn)鉗病例。在硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中，高陰道手術(shù)產(chǎn)率與會(huì)陰三度和四度裂傷率的增加密切相關(guān)（30）。

宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管對診斷難產(chǎn)有用嗎？

子宮活性可通過觸診、子宮收縮力外測定儀或?qū)m腔內(nèi)壓力導(dǎo)管測定。當(dāng)前的證據(jù)不支持產(chǎn)程中常規(guī)使用宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管監(jiān)控。在一項(xiàng)包括250名產(chǎn)婦經(jīng)歷產(chǎn)程催產(chǎn)過程中使用宮縮傳感器外監(jiān)護(hù)或?qū)m內(nèi)導(dǎo)管方式監(jiān)測宮縮的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，兩組的產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素劑量、子宮過度收縮、剖宮產(chǎn)或新生兒結(jié)局均無顯著差異（31）。然而，使用宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管可能有益于那些因肥胖、或缺乏一對一陪護(hù)、或?qū)s宮素的反應(yīng)受限等難以評估宮縮的產(chǎn)婦。

行走影響產(chǎn)程進(jìn)展嗎？

應(yīng)該鼓勵(lì)產(chǎn)程自然進(jìn)展的產(chǎn)婦采取自己感覺最舒適的體位，但研究未顯示產(chǎn)時(shí)行走會(huì)促進(jìn)或影響產(chǎn)程進(jìn)展。在1,000余例足月產(chǎn)婦活躍期行走或不行走的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)兩組間的產(chǎn)程時(shí)間、需要縮宮素、采用鎮(zhèn)痛、陰道手術(shù)產(chǎn)或剖宮產(chǎn)沒有差異（32），新生兒結(jié)局也相似。因此，行走對產(chǎn)婦或新生兒都沒有傷害，研究未發(fā)現(xiàn)行走或坐著的硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)縮短產(chǎn)程時(shí)間。在一項(xiàng)包括160名接受硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦、伴或不伴有行走的隨機(jī)對照研究中（33），兩組從開始實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛至宮口開全的時(shí)間沒有差異。因此，產(chǎn)時(shí)行走沒有傷害，活動(dòng)可以使產(chǎn)婦更舒適，更有能力應(yīng)對分娩（34）。

難產(chǎn)管理中骨盆測量有作用嗎？

一項(xiàng)包括1,000余名產(chǎn)婦的4個(gè)試驗(yàn)的系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷X線測量骨盆的產(chǎn)婦更有可能接受對改善圍產(chǎn)結(jié)局毫無重大影響的剖宮產(chǎn)（比值比[OR]，2.17；95% CI 1.63,2.88）（35）。雖然剖宮產(chǎn)率增加的原因并不明確，在那些頭先露的產(chǎn)婦中，作者推斷沒有足夠的證據(jù)支持使用X線測量骨盆。另有研究者耗資應(yīng)用X線骨盆測量，通過開發(fā)胎兒-骨盆指數(shù)，作為剖宮產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦可陰道分娩的預(yù)測指標(biāo)（36）。該試驗(yàn)由通過超聲測定胎兒體重與通過X線骨盆測量測定的骨盆大小比較組成。剖宮產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的最初研究證明這種試驗(yàn)具有顯著的診斷能力(37)。然而, 要建立這樣地預(yù)測難產(chǎn)有效的診斷形式需要進(jìn)一步的前瞻性研究。

臨床骨盆測量有助于建立骨盆總體結(jié)構(gòu)特征的類型識別，從而確定難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。研究者綜合分析了產(chǎn)后核磁共振（MRI）骨盆測量數(shù)據(jù)以及胎兒和新生兒的輪廓尺寸，將此作為診斷頭盆不稱的評估標(biāo)準(zhǔn)（38）。近90% 因頭盆不稱剖宮產(chǎn)分娩的的初產(chǎn)婦，其胎頭體積估算超過MRI測量的容積。MRI的前瞻性研究尚未完成并且MRI用于測量骨盆容積仍在研究中。

有證據(jù)支持持續(xù)性陪伴分娩的好處嗎？

陪伴者（護(hù)士、助產(chǎn)士或非專業(yè)婦女）產(chǎn)時(shí)持續(xù)性支持對產(chǎn)婦和新生兒有很多好處。一項(xiàng)對413名初產(chǎn)婦的隨機(jī)試驗(yàn)，比較一對一護(hù)理與常規(guī)護(hù)理（一個(gè)護(hù)士監(jiān)護(hù)2或3個(gè)產(chǎn)婦），發(fā)現(xiàn)對縮宮素催產(chǎn)的需要是減少的（RR，0.83%；95%CI0.67,1.04）（21），但兩組間的產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)分娩、硬膜外鎮(zhèn)痛、新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)室沒有差異。一位導(dǎo)樂的持續(xù)性支持與一位不細(xì)致觀察者的比較研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性產(chǎn)程支持是與剖宮產(chǎn)（8% 對13%）和產(chǎn)鉗分娩的減少（8% 對21%）相關(guān)(20)。包括12,000余名產(chǎn)婦的15項(xiàng)試驗(yàn)的系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，支持人員始終的陪伴產(chǎn)婦能減少使用藥物鎮(zhèn)痛的可能性，減少陰道手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和新生兒5分鐘阿式評分低于7分（19,39）?；谂惆槿藛T訓(xùn)練的水平——即，無論陪伴者是護(hù)士、助產(chǎn)士或?qū)罚谑芤娣矫娴牟町惐容^尚缺乏研究數(shù)據(jù)。產(chǎn)時(shí)持續(xù)性支持有諸多好處而沒有任何不良影響的證據(jù)。

自然水化狀態(tài)影響產(chǎn)程嗎？

在許多產(chǎn)科中心，產(chǎn)程早期建立靜脈液體灌輸已成為常規(guī)。雖然不是所有正常臨產(chǎn)的產(chǎn)婦都需要，但硬膜外鎮(zhèn)痛之前靜脈輸液是有好處的，這慣例提供靜脈通道和為產(chǎn)后出血的預(yù)防給予縮宮素的方便?；诔掷m(xù)很久時(shí)間的運(yùn)動(dòng)中增加液體可以改善骨骼肌性能的知識點(diǎn)，科學(xué)家們推斷增加靜脈液體輸入可以影響產(chǎn)程進(jìn)展（40）。近200名無妊娠合并癥的初產(chǎn)婦、自然臨產(chǎn)至活躍期，隨機(jī)接受每小時(shí)125ml或250ml的靜脈輸液。在輸入125ml液體組產(chǎn)程時(shí)間超過12小時(shí)的發(fā)生率較高（26% 對13%），此外，在輸入液體率較高組因難產(chǎn)滴注縮宮素率較低(49% 對65%）。自然水化狀態(tài)對產(chǎn)程的潛在性影響值得進(jìn)一步研究。

產(chǎn)程積極管理有用嗎？

初產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理系統(tǒng)稱為“產(chǎn)程積極管理”，起源于愛爾蘭（41）。雖然許多產(chǎn)科醫(yī)生都集中于大劑量縮宮素的使用看作為產(chǎn)程積極管理的首要內(nèi)容，必須強(qiáng)調(diào)是大劑量縮宮素只是產(chǎn)程積極管理的方法之一。實(shí)際上，大多數(shù)接受產(chǎn)程積極管理的產(chǎn)婦并沒有使用縮宮素。

產(chǎn)程積極管理僅限于沒有胎兒受損證據(jù)的足月單胎、頭先露的初產(chǎn)婦。在愛爾蘭開發(fā)并實(shí)行的產(chǎn)程積極管理涉及幾個(gè)實(shí)質(zhì)性問題：患者的教育、產(chǎn)程診斷的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、確定產(chǎn)程進(jìn)展異常的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、大劑量縮宮素滴注、一對一產(chǎn)程陪伴、胎兒受損解釋的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)分娩的同行評審。

包括3,000余名產(chǎn)婦的數(shù)個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)證明了產(chǎn)程積極管理的安全性（10,42-44），產(chǎn)程積極管理與母嬰發(fā)病率和死亡率增高沒有相關(guān)性（44,45）。遺憾的是，隨著產(chǎn)程的積極管理與剖宮產(chǎn)率降低的成功并不一致。一項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道僅在控制了許多混雜變量后剖宮產(chǎn)的減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（43），4個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析未能證實(shí)剖宮產(chǎn)減少與產(chǎn)程積極管理相關(guān)（ RR,0.93；95% CI 0.8,1.08)(44)。

產(chǎn)程積極管理與母親或新生兒的不良結(jié)局無相關(guān)性，它可以縮短初產(chǎn)婦產(chǎn)程，但與剖宮產(chǎn)分娩數(shù)目的減少并不一致。

小劑量縮宮素催產(chǎn)優(yōu)于大劑量嗎？

縮宮素可治療子宮收縮乏力，是唯一被美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)的用于促進(jìn)產(chǎn)程的藥品?？s宮素的初始劑量、遞增量及劑量之間的間隔時(shí)間曾經(jīng)研究過很多方案。由于產(chǎn)婦對縮宮素的反應(yīng)特定劑量的預(yù)測是不可能的，無論是使用大劑量或小劑量縮宮素的方案，縮宮素的輸注是通過滴定的劑量來發(fā)揮作用的（46）。一個(gè)比較大劑量（每30分鐘4.5mU/min)與小劑量（每30分鐘1.5mU/min)縮宮素催產(chǎn)方案的隨機(jī)單盲研究顯示，大劑量縮宮素與產(chǎn)程顯著縮短相關(guān)而在剖宮產(chǎn)率方面無顯著差異（47），兩組間的新生兒結(jié)局無差異。另一項(xiàng)300余名產(chǎn)婦的隨機(jī)試驗(yàn)中，使用大劑量縮宮素催產(chǎn)對初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦都有益，通過糾正異常產(chǎn)程平均時(shí)間縮短近2小時(shí)，并且減少了對剖宮產(chǎn)分娩的需要（10.4%比25.7%）（48）。

一項(xiàng)包括1,676名產(chǎn)婦的大劑量（每20分鐘6mU/min)與小劑量(每20分鐘1-2mU/min）縮宮素催產(chǎn)的前瞻性研究顯示，大劑量方案與較少的難產(chǎn)原因剖宮產(chǎn)相關(guān)（9%比12%），平均產(chǎn)程時(shí)間減少3小時(shí)，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率較低（8%比12%），新生兒膿毒血癥病例較少等相關(guān)（0.3%比2%）（49）。大劑量方案與子宮過度刺激增加相關(guān)，但未觀察到對胎兒的不良影響。另一個(gè)小型隨機(jī)試驗(yàn)中，大劑量方案與縮短第二產(chǎn)程有關(guān)，新生兒結(jié)局無顯著差異（50）。因此，當(dāng)前的有效數(shù)據(jù)不支持小劑量縮宮素催產(chǎn)比大劑量更有優(yōu)勢的觀念。小劑量方案往往伴隨較少子宮過度刺激和降低最大劑量。大劑量方案可用于經(jīng)產(chǎn)婦，但對原先子宮有瘢痕的產(chǎn)婦尚無有效數(shù)據(jù)支持使用大劑量縮宮素催產(chǎn)的方案。重要的是，可以使用廣泛多樣化縮宮素方案，為滿足促進(jìn)分娩提供恰當(dāng)?shù)姆婪洞胧?。見?。

雙胎產(chǎn)婦能催產(chǎn)嗎？

雙胎妊娠不是催產(chǎn)的禁忌癥，但確實(shí)值得特別注意。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，將62名雙胎產(chǎn)婦在產(chǎn)次、開始使用縮宮素時(shí)宮頸擴(kuò)張、孕齡、縮宮素給藥方案和縮宮素引產(chǎn)指征等條件相匹配的單胎產(chǎn)婦進(jìn)行比較（51）。27名產(chǎn)婦接受縮宮素催產(chǎn)和35名用縮宮素引產(chǎn)，就最大縮宮素劑量、產(chǎn)程時(shí)間及成功的陰道分娩而論，雙胎妊娠產(chǎn)婦作出的反應(yīng)與單胎是相似的。作者認(rèn)為，雙胎妊娠對用于促進(jìn)分娩縮宮素的效力及有效性無不良影響。在一個(gè)雙胎妊娠接受縮宮素引產(chǎn)和催產(chǎn)的小型研究里，未發(fā)現(xiàn)不良的新生兒結(jié)局（52)。134名雙胎妊娠的產(chǎn)婦經(jīng)歷試產(chǎn)的回顧性研究中，49名產(chǎn)婦需要催產(chǎn)（53），沒有發(fā)現(xiàn)催產(chǎn)是剖宮產(chǎn)或不良結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素。因此，雙胎妊娠并不妨礙使用縮宮素催產(chǎn)。

表1. 縮宮素催產(chǎn)：小劑量與大劑量方案（示例）

方案

開始時(shí)滴注量（mU/min）

增加量（mU/min）

間隔時(shí)間（min）

最大滴注量（mU/min）

小劑量

0.5-1※

30-40

1-2

大劑量

≈6

≈40

6,3,1

20-40

人工破膜是怎樣影響產(chǎn)程的？

人工破膜通常用于誘發(fā)宮縮或加快產(chǎn)程進(jìn)展。出人意外的是，針對人工破膜催產(chǎn)作用的研究卻很少。最近，一個(gè)系統(tǒng)性回顧主要探討了人工破膜對剖宮產(chǎn)率的影響（54），其中包括第一產(chǎn)程人工破膜的對照試驗(yàn)，人工破膜與產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間縮短1-2小時(shí)和縮宮素使用減少（OR,0.79；95% CI 0.667,0.92)有關(guān)。在一項(xiàng)對照試驗(yàn)中，459名產(chǎn)婦隨機(jī)接受選擇性人工破膜（人工破膜組）或除非有特殊指征才人工破膜（胎膜完整組）。胎心率圖形分析顯示，更多的輕度或中度變異減速出現(xiàn)在人工破膜組的活躍期（55），重要的是，不可靠的胎心率和手術(shù)分娩無差異。人工破膜與縮宮素催產(chǎn)減少（36%比76%）和活躍期時(shí)間縮短（4小時(shí)35分鐘，5小時(shí)56分鐘）有關(guān)。

另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究了活躍期診斷為產(chǎn)程停滯后人工破膜的作用（14）?；钴S期停滯伴胎膜完整的產(chǎn)婦隨機(jī)接受或者縮宮素或者縮宮素并人工破膜及內(nèi)監(jiān)護(hù)，胎膜完整組產(chǎn)程時(shí)間有延長趨勢（延長44分鐘），但剖宮產(chǎn)沒有差異。人工破膜組發(fā)熱的發(fā)生率較高。因此，人工破膜可促進(jìn)活躍期產(chǎn)程的進(jìn)展并去除縮宮素催產(chǎn)，但可能增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。

縮宮素催產(chǎn)期間應(yīng)該使用電子胎兒監(jiān)護(hù)嗎？

尚無強(qiáng)有力的證據(jù)確定使用縮宮素催產(chǎn)時(shí)最有效的胎心監(jiān)護(hù)方法。一項(xiàng)產(chǎn)時(shí)連續(xù)性電子胎心監(jiān)護(hù)評估胎兒狀況的系統(tǒng)性回顧納入了13個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究電子胎兒監(jiān)護(hù)的有效性和安全性（56）。常規(guī)電子胎兒監(jiān)護(hù)與新生兒抽搐發(fā)作降低有關(guān)（RR,0.51；95% CI 0.32,0.82），但新生兒低Apgar評分、新生兒入重癥監(jiān)護(hù)室、圍產(chǎn)期死亡或腦癱沒有差異。電子胎兒監(jiān)護(hù)與剖宮產(chǎn)（RR，1.41；95% CI 1.23,1.61）和陰道手術(shù)產(chǎn)（RR，1.2；95% CI1.11，1.3)的增加相關(guān)?？刂屏己玫膶φ昭芯匡@示，當(dāng)護(hù)士一對一陪伴產(chǎn)婦并按照特定的間隔時(shí)間執(zhí)行時(shí)，胎心率間歇式聽診與連續(xù)性電子胎兒監(jiān)護(hù)具有同等功效（57-61）。在無危險(xiǎn)因素存在時(shí)沒有比較數(shù)據(jù)提示間歇式聽診的最佳頻率。

建議概述

下列建議基于良好并一致的科學(xué)證據(jù)（A）：

應(yīng)告知產(chǎn)婦，產(chǎn)程中行走不會(huì)促進(jìn)或改善產(chǎn)程進(jìn)展，但也沒有傷害。

應(yīng)鼓勵(lì)陪伴者產(chǎn)時(shí)持續(xù)性支持產(chǎn)婦，這對產(chǎn)婦和新生兒是有利的。

下列建議基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)（B）：

產(chǎn)程積極管理可以縮短初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，盡管未發(fā)現(xiàn)它能降低剖宮產(chǎn)率。

人工破膜可用于促進(jìn)活躍期進(jìn)展，但可能增加產(chǎn)婦發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)。

單憑X線骨盆測量作為難產(chǎn)的一種預(yù)測指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)有好處，因此不推薦。

下列建議基于初步共識和專家意見（C）：

子宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可能有助于特定產(chǎn)婦的難產(chǎn)管理，如那些肥胖者。

雙胎妊娠產(chǎn)婦可以接受催產(chǎn)。

參考文獻(xiàn)：