妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）病史提示發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病，甚至1型糖尿病的風險增加。這些風險在GDM合并妊娠期高血壓疾病的患者中特別高。臨床上已將GDM視為將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的“標志”、“壓力測試”或“窗口”。GDM產(chǎn)后管理業(yè)已納入全球糖尿病防治計劃，然而臨床上GDM的產(chǎn)后管理一直是“薄弱”環(huán)節(jié)。

加強妊娠期糖尿病的產(chǎn)后管理，降低GDM患者遠期2型糖尿病發(fā)病風險，任重道遠。 

一、現(xiàn)實呼吁，關注GDM產(chǎn)后管理

丨GDM產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病風險近10倍

2020年BMJ發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述與薈萃分析，共納入1332373女性，結果提示GDM女性遠期患2型糖尿病的風險增高近10倍。

BMJ. 2020,13; 369:m1361.

丨GDM產(chǎn)后OGTT篩查率低

來自歐洲、美國和加拿大的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，GDM患者產(chǎn)后OGTT篩查率并不理想，僅為48％~56％。在我國，目前尚無GDM產(chǎn)后篩查率大樣本報道。楊慧霞教授團隊一項基于我國640萬婦女的隊列研究顯示，孕前糖尿病女性知曉率僅1.2％，提示我國女性對糖尿病篩查意識明顯不足。

以上現(xiàn)狀，足以讓我們反思，如果你是醫(yī)生，你門診GDM患者產(chǎn)后篩查率多高？如果你是GDM寶媽，你知道42天后OGTT篩查的重要性嗎？ 

二、GDM婦女產(chǎn)后管理要點

以下要點解析參考美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）2018 年、美國糖尿病學會（ADA）2022年、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（SOGC）2019年及我國2022年妊娠期糖尿病診治指南中GDM婦女的產(chǎn)后隨訪和管理規(guī)范建議。

要點一：OGTT篩查（指南推薦）

推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后4~12周進行OGTT篩查。首次篩查結果正常者，每1~3年再次篩查1次。診斷標準參照ADA非妊娠期診斷標準。篩查首選75g OGTT，SOGC、我國指南指出也可加測HbA1c。

對于有再次生育計劃或存在高危因素的GDM婦女，應增加產(chǎn)后篩查頻率，以便早期發(fā)現(xiàn)和處理糖代謝異常。

高危因素主要包括糖尿病家族史、孕前超重或肥胖、孕期需要胰島素或口服降糖藥物治療等。

要點二：生活方式干預及藥物治療

循證醫(yī)學證據(jù)表明，對GDM產(chǎn)后篩查異常者，經(jīng)過10年的生活方式和二甲雙胍干預分別比安慰劑組減少了35％和40％的進展為糖尿病的風險。

建議產(chǎn)后隨訪時發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期的婦女，應進行生活方式干預和（或）使用二甲雙胍，以預防糖尿病的發(fā)生（A級，我國指南）。

要點三：提倡母乳喂養(yǎng)

指南建議妊娠期高血糖孕婦在產(chǎn)后進行母乳喂養(yǎng)。

ADA研究表明，哺乳時間越長，患2型糖尿病的風險越低。該研究共隨訪了87411例GDM女性，其中873例（1%）進展為2型糖尿病。在調(diào)整年齡、種族、糖尿病家族史、胎次、第一胎年齡、吸煙、飲食質(zhì)量、身體活動和孕前BMI后，母乳喂養(yǎng)6個月風險比HR為1.05（95%CI 0.83~1.34），6~12個月為0.91（0.72~1.16），12~24個月為0.85（0.67~1.06），>24月為0.73（0.57~0.93）。在隨訪時未發(fā)生2型糖尿病的婦女中，較長的哺乳期還與與較低的HbA1c、空腹血漿胰島素和C-肽的濃度有關。

Diabetes Care. 2020 Apr;43(4):793-798. doi: 10.2337/dc19-2237.

請用數(shù)據(jù)告訴GDM媽媽，堅持母乳喂養(yǎng)，還可以降低糖尿病發(fā)生風險！

要點四：科學避孕

ADA指南建議指導所有合并糖尿病的育齡期女性有效避孕和計劃妊娠。

GDM對激素和非激素類避孕效果并無影響。多數(shù)研究表明，激素避孕并未對GDM產(chǎn)后體重、血脂有不良影響。

各種避孕方式的有效等級

Open Access J Contracept. 2019;10:41-53.

要點五：產(chǎn)后胰島素使用

胰島素抵抗在產(chǎn)后急劇下降，因此需重新評估和調(diào)整胰島素用量，通常產(chǎn)后最初幾天的需要量是產(chǎn)前的一半。

要點六：產(chǎn)后健康教育

● 告知GDM產(chǎn)婦發(fā)展為２型糖尿病的風險及產(chǎn)后OGTT篩查的重要性，并提供書面健康教育材料。

● 告知產(chǎn)婦（特別是肥胖或超重產(chǎn)婦）健康均衡的飲食及適當體育鍛煉可減少再次發(fā)生GDM或發(fā)展為２型糖尿病的風險，并為產(chǎn)婦提供飲食、運動及體重控制的健康指導。

● 應告知GDM患者再次妊娠發(fā)生GDM的風險增加，建議再次妊娠前進行糖尿病篩查。

●告知GDM患者隨訪子代生長發(fā)育的重要性，并提供健康生活方式指導。

ACOG推薦妊娠期糖尿病產(chǎn)婦

產(chǎn)后篩查和管理流程

三、GDM婦女再次妊娠前評估

丨GDM復發(fā)風險高，識別高危因素

一項納入>65,000例妊娠的研究顯示，首次妊娠發(fā)生與未發(fā)生GDM的女性，在第2次妊娠中發(fā)生該病的風險分別是41%和4%。GDM的高危因素包括種族和母體因素，如高齡、妊娠前超重或肥胖、妊娠期體重過度增長、多囊卵巢綜合征、糖尿病家族史、GDM 病史、巨大兒分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血壓疾病等。

BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:494

丨孕前保健，完善相關檢查

計劃妊娠前需完善妊娠前血糖水平、HbA1c、甲狀腺功能、血脂、肝腎功能、微量元素、心電圖等相關檢查。

計劃妊娠前調(diào)整相關降糖藥物和降壓藥物的應用，推薦口服小劑量葉酸或含葉酸的多種維生素。

孕前糖尿病者需評估糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等。ADA指南建議孕前糖尿病者婦女孕前應盡量將HbA1c控制在6.5%以內(nèi)，以降低胎兒先天性畸形的發(fā)生風險。

丨孕前干預

2022年我國指南建議：GDM的預防包括飲食、運動，肌醇、維生素D補充等，可能在GDM的預防中發(fā)揮一定的作用。

● 25項RCT研究涉及58304例孕婦的薈萃分析：妊娠期低維生素D水平顯著增加GDM的發(fā)生風險（OR=1.850，95%CI 1.471~2.328）。

● 提供個體化的醫(yī)學營養(yǎng)指導、生活方式管理。

● 應根據(jù)孕前飲食習慣、喜好進行個體化評估。推薦谷物、豆制品、堅果、水果、蔬菜、減少精加工食品的膳食方案。

● 孕前150分鐘/周的中等強度運動（如快走）可改善胰島素敏感性。

四、營養(yǎng)管理與指導

目前尚無GDM產(chǎn)后營養(yǎng)管理指南，參考我國膳食指南2022。

現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)表明，地中海飲食有助于降低T2DM的發(fā)生風險。

地中海飲食泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜、水果、魚類、堅果、全谷物、豆類和橄欖油為主（其中魚類和海鮮每周至少兩次），適量食用家禽、雞蛋、奶酪和酸奶的飲食風格，并鼓勵配合每周150分鐘的中等強度運動。

推薦食物

● 水果和蔬菜應占據(jù)地中海飲食金字塔的重要部分，每周至少兩次，最好增加更多的植物性食物；

● 橄欖油的使用也是地中海飲食中相當重要的一環(huán)；

● 全谷物、豆類、堅果和豆類；

● 建議魚類和海鮮至少每周兩次；

● 適度飲用葡萄酒。

食物計量

簡化的計量方式：一個拳頭主食+一個手掌蛋白+一捧蔬菜。

做好GDM產(chǎn)后管理， 提高產(chǎn)后42天OGTT篩查率，并做好飲食及運動指導，是防治女性2型糖尿病的有效方式。

參考文獻

1. 曾嬋娟，張衛(wèi)社．妊娠期糖尿病患者的產(chǎn)后管理策略［Ｊ/Ｄ］．中華產(chǎn)科急救電子雜志，2021,10(1):40-43

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來源：第一婦產(chǎn)

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