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科學網—健康型肥胖的秘密

來源：泰然健康網時間：2024年12月02日 14:17

肥胖卻健康的人可能隱藏著肥胖的秘密

“重而健康”可以是罕見或常見的狀態(tài)。但無論如何，它可能表明一些額外的體重是完全可以接受的。

作者：CHRISTIE ASCHWANDEN

當一位25歲的女性在2016年加入一項關于肥胖的縱向研究時，她的所有標準健康指標都顯示正常，除了一個例外：她的體重指數（BMI）。按照研究參與者的常規(guī)，她的身份被保護，但我們暫且稱她為瑪麗。體重215磅的瑪麗，根據身高和體重計算的BMI將她明確歸類為“肥胖”。然而，她沒有與肥胖相關的健康問題，如高血壓、膽固醇和其他血脂水平升高，或是稱為胰島素抵抗的前期糖尿病狀況。五年后，瑪麗增加了68磅，但她的生命體征和血液檢查結果顯示，盡管她的BMI足以將她歸類為極度肥胖，她仍然健康。

瑪麗并不孤單。盡管體脂肪更多的人患糖尿病、心臟病、中風和某些癌癥等健康狀況的風險增加，但研究一再發(fā)現，有一小部分人的BMI高且代謝健康良好。他們的血壓、膽固醇水平、胰島素敏感性、甘油三酯計數、肝臟脂肪水平和更多指標都很好。研究人員稱這種現象為代謝健康型肥胖（MHO）。根據定義的不同，符合這一條件的成人比例從6%到60%不等。（BMI在25至29.9之間的人被認為是超重，而數值高于30的人則被認為是肥胖。）他們是重的，但他們是健康的。

對代謝健康型肥胖的鑒定表明，肥胖可能不自動導致疾病。

對代謝健康型肥胖人群的識別表明——這具有爭議性——肥胖可能不自動導致疾病，與其相關的健康風險可能被夸大了。代謝健康型肥胖已被一種運動所接受，該運動聲稱一個人在任何體型下都可以健康：患者和醫(yī)生反對社會和醫(yī)療界對體型較大的人附加的污名化和刻板印象。這也與對BMI作為健康測量的準確性和有用性的日益增長的批評相聯系。“我發(fā)現BMI在預測我的病人中誰有患病風險方面并沒有那么有幫助，”羅格斯大學庫珀醫(yī)學院家庭醫(yī)學助理教授瑪拉·戈登說。

代謝健康型肥胖是有爭議的，因為它挑戰(zhàn)了從許多研究和幾十年的研究中得到的觀點，即嚴重疾病的風險隨著肥胖的增加而上升。更重要的是，減重已被證明可以改善許多條件，包括糖尿病、高血壓、血脂升高、阻塞性睡眠呼吸暫停和骨關節(jié)炎。

疾病控制與預防中心營養(yǎng)、體育活動和肥胖部門的高級醫(yī)務官艾莉森·古德曼說，肥胖“不是美容問題。這與體型無關，我們擔心的是隨著時間的推移嚴重慢性疾病的風險?！币恍┭芯咳藛T認為，代謝健康型肥胖只是肥胖人群在發(fā)展與較高體重通常相關的健康問題過程中可能經歷的一種暫時狀態(tài)。

盡管如此，瑪麗和其他像她一樣的人證明了人們可以在多年內肥胖但醫(yī)學上健康。其他研究發(fā)現，略微超重并不像之前指導建議的那樣危險，甚至可能是保護性的。關于脂肪生理學的新工作表明，它并不總是一個問題。越來越多的證據表明，是時候重新考慮關于體重和健康的常規(guī)假設了。

圣路易斯華盛頓大學醫(yī)學院的醫(yī)生和肥胖專家塞繆爾·克萊恩及其研究小組已經識別出那些肥胖但對肥胖相關的代謝效應似乎有抵抗力的人?？巳R恩警告說，“真正代謝健康的肥胖人群比例非常小”，但他說這是一個真實的現象。而且他的研究并不是唯一發(fā)現這一點的研究。在許多隊列中已識別出代謝健康型肥胖人群，但由于不同的研究使用了不同的標準來分類代謝健康型肥胖，所以很難知道它到底有多普遍。“文獻中有超過30種不同的定義，”克萊恩說，“所以這可能真的很誤導人?！?/p>

關于代謝健康型肥胖的最廣泛研究之一審查了NHANES III的數據，這是一項對美國超過12,000人的代表性調查，并確定了基于三個標準對代謝健康型肥胖進行最佳分類。第一個是血壓（收縮壓——當你的血壓被測量時得到的兩個數字中的第一個——在不使用藥物的情況下低于130毫米汞柱）。第二個是腰臀比（女性小于0.95，男性小于1.03）。第三個是沒有2型糖尿病。

使用這些標準，研究人員計算出NHANES III隊列中41%的肥胖參與者可以被認為具有代謝健康型肥胖?？茖W家們還將它們應用于英國生物銀行數據庫中的人身上，發(fā)現該隊列中超過374,000名肥胖參與者中有19%的人具有代謝健康型肥胖。根據這些標準，代謝健康型肥胖與心血管疾病或其他原因導致的死亡風險增加無關，德國人類營養(yǎng)研究所波茨坦-雷布呂克分部的分子流行病學家、研究的高級作者馬蒂亞斯·舒爾策說。

圖表顯示了代表各種關于代謝健康型肥胖研究集合的餅圖。圓圈的大小按每個研究集合中肥胖參與者的數量縮放，突出的扇形區(qū)域顯示了被歸類為具有代謝健康型肥胖的參與者的百分比。

圖片9.png

Smith GI, Mittendorfer B, Klein S. Metabolically healthy obesity: facts and fantasies. J Clin Invest. 2019 Oct 1;129(10):3978-3989.

Longo M, Zatterale F, Naderi J, Parrillo L, Formisano P, Raciti GA, Beguinot F, Miele C. Adipose Tissue Dysfunction as Determinant of Obesity-Associated Metabolic Complications. Int J Mol Sci. 2019 May 13;20(9):2358.

但這些人都真正代謝健康嗎？這取決于你如何定義代謝健康型肥胖。舒爾策及其同事檢查了另外三個常見的定義，并發(fā)現他們的研究中不到6%的NHANES III參與者符合所有三個標準，范圍從最嚴格定義下的近10%到允許最多兩個五個可能的代謝癥狀存在的近47%。

盡管有些人確實具有代謝健康型肥胖，但研究人員對于它是否持續(xù)存在或只是一個暫時狀態(tài)意見不一。對澳大利亞4000多名成人的一項研究發(fā)現，其中約12%的人具有代謝健康型肥胖，但在五到十年的隨訪期間，約有三分之一的人變得代謝不健康。對長期進行的弗雷明漢心臟研究的4000多名參與者的分析發(fā)現，幾乎一半在縱向研究某一點被歸類為具有代謝健康型肥胖的人在下一個檢查周期四年后不再如此。對英國政府工作人員二十年的研究還發(fā)現，研究開始時略多于三分之一的肥胖參與者具有代謝健康型肥胖，但10年后，35%的人不再滿足標準，20年后，48%的人不再足夠健康，無法被歸類為具有代謝健康型肥胖。這些研究都表明，代謝健康型肥胖并不是對每個人都持久。但從另一個角度看，這些研究也顯示，相當數量的肥胖人群——通常超過一半——多年來保持了代謝健康。

克萊恩的團隊已經識別出像瑪麗這樣的人，他們符合代謝健康型肥胖的最嚴格定義，并且似乎能夠抵抗體重增加和較高的體脂百分比隨時間對他們的心血管和代謝系統(tǒng)的不利影響。研究人員迫切希望了解究竟是什么保護了他們。

代謝健康型肥胖的人群主要是女性，她們的脂肪主要儲存在臀部和髖部，而腰部相對較細。她們的脂肪組織似乎以一種保護性的方式運作。她們的身體對胰島素敏感。與代謝不健康的肥胖人群相比，她們的身體素質更高，體脂率更低。種族背景也會影響代謝問題的發(fā)生。南亞、東亞、中國或日本后裔的人在較低的BMI或體重下就可能出現代謝并發(fā)癥，而其他種族的人則可能需要更高的BMI或體重才會出現問題。

身體內脂肪的儲存方式可能解釋了這些發(fā)現的其中一些。多余的脂質可以聚集在內臟器官中，干擾它們的功能——這就是所謂的脂毒性。英格蘭利物浦大學心血管和代謝醫(yī)學的教授、醫(yī)生丹尼爾·卡斯伯特森說，這種脂肪可以誘導胰島素抵抗，或者可能導致器官的慢性炎癥或瘢痕。他說，無論一個人是否肥胖，只要內臟器官中有少量脂肪沉積，就會對其代謝狀態(tài)產生巨大影響。即使BMI較低，如果脂肪儲存在內臟器官中，也可能引發(fā)許多與肥胖相關的健康問題。

個人脂肪閾值可能是解釋為什么有些人在相似體重下出現健康問題的原因?？ㄋ共厣f，這是你的身體可以在皮下脂肪儲存中存儲多少脂肪，然后才會轉移到肝臟和胰腺等部位，引起問題。他說，不同的人有不同的個人脂肪閾值。他說，南亞裔的人“可能有較低的個人脂肪閾值，因為他們在增重時，不需要增加太多體重就會發(fā)展出更嚴重的健康后果。”

密歇根大學的教授、研究運動和代謝的杰弗里·霍洛維茨說，“脂肪組織是奇妙的?！彼遣煌毎膹碗s混合物，與蛋白質基質交織在一起，形成了一種將組織固定在一起的網絡。我們的大部分脂肪都儲存在皮下，這通常是最好的地方。“如果你要儲存脂肪，你想要把它儲存在那里，而不是在你的內臟區(qū)域?！贝笸壬系闹颈雀共康闹靖?。肥胖人群中有代謝障礙的一個關鍵特征是，他們無法有效地在皮下區(qū)域儲存脂肪，所以過量的脂肪進入循環(huán)系統(tǒng)并在其他地方引起問題。“如果你能增加你的儲存能力，那將是很棒的，”霍洛維茨說。一些確實可以做到這一點的藥物——擴大皮下脂肪組織的儲存容量——可以用來緩解糖尿病或糖尿病前期的癥狀，霍洛維茨說。

進入中年期時，大多數健康、活躍的人會增加體脂。但如果他們的小脂肪細胞能夠有效擴張，并且有足夠的血管供應脂肪組織，那么他們發(fā)展糖尿病的風險就會降低?！坝行┤颂焐陀羞@種能力，”他補充說。他將這比作一個可擴展的手提箱，通常被拉鏈封閉，但如果你有額外的貨物，它就有能力擴張。代謝健康型肥胖人群的脂肪組織似乎擅長這種擴張。

認識到一個人可以體重較重但代謝健康，可能有助于推動消除對較大體型的污名化，并承認更大并不等于壞。國家先進肥胖接受協會執(zhí)行董事Tigress Osborn說：“人們認為胖子是因為懶惰和貪婪而胖的觀念仍然普遍存在?！弊C據明確顯示，這些偏見是錯誤的?？的腋翊髮W人類健康與家庭發(fā)展教授Rebecca Puhl說：“體重調節(jié)極其復雜，涉及許多生物途徑和因素，不僅僅是我們吃的東西或我們鍛煉的程度。”她補充說，“這些因素中的許多，如遺傳、環(huán)境和生物學，都在個人控制之外。”然而，肥胖已經成為一個醫(yī)療類別，而不是僅僅“人與人之間的生理差異”。Osborn說，我們沒有承認身體大小和形狀的自然變化，而是將較胖的身體標記為有病。

在醫(yī)療環(huán)境中，體型較大的人不斷被告知他們的脂肪正在慢慢而確定地殺死他們，Osborn說，“即使你是一個沒有任何不健康標志的胖人?！彼a充說，“因為身體尺寸的原因，死亡的幽靈總是作為我的健康檔案的一部分呈現給我，不管我的數字說什么。在什么時候我才能被指定為健康？”

Puhl說，體重歧視本身就是一個公共衛(wèi)生問題?！爱斠粋€人因其體型而被羞辱、污名化、不公平對待或欺凌時，這會增加他們的心理困擾水平，”她解釋說。這也增加了抑郁、焦慮、自尊低下、身體形象差以及自殺念頭和危險行為如藥物使用的風險。污名可以成為一種慢性壓力的形式，可以增加皮質醇水平并造成傷害——以及體重增加。研究表明，在醫(yī)療保健環(huán)境中常見的體重歧視和偏見可能會阻止較重的人獲得所需的醫(yī)療幫助。Puhl指出，醫(yī)療服務提供者的偏見也可能干擾正確的診斷，當醫(yī)生假設他們的患者沒有病只是需要減肥時。反復節(jié)食——悠悠球式飲食——可能會引起重大健康問題。

肥胖作為一種疾病的地位在2013年由美國醫(yī)學會眾議院通過的一項決議中得到正式確認。Douglas Martin，南達科他州Dakota Dunes的CNOS職業(yè)醫(yī)學主任，主持了聽取該決議證詞的AMA委員會。他說，這一努力背后有兩個主要驅動力。最大的一個是醫(yī)生難以讓保險公司覆蓋肥胖的某些測試和治療?！澳悴荒軉为氈委煼逝直旧?。它必須與糖尿病、高血壓、關節(jié)問題等一起治療，”Martin說。第二個驅動力是越來越擔心肥胖在美國成為流行病。CDC最新的統(tǒng)計數據顯示，近42%的美國成年人的BMI將他們歸類為肥胖。

經過一些激烈的辯論后，該決議被采納。AMA的科學和公共健康委員會建議反對這項措施?！皟H僅體重增加，如果沒有其他功能受損，就不符合疾病的任何定義，”委員會成員Robert Gilchick當時告訴MedPage Today。他反對給顯然健康的人貼上疾病的標簽，詢問，“如果美國人三分之一并不一定生病，為什么要給他們診斷出一種疾??？”委員會的其他成員擔心，改善飲食、體育活動和睡眠習慣的肥胖人士仍然會被識別為“病態(tài)”，并在他們未能改變其BMI分類時受到治療的壓力。

一些衛(wèi)生領域的人士希望宣布肥胖為一種疾病能以某種方式減少污名化，通過傳達這是一種醫(yī)療條件而不是個人失敗的觀念。但Osborn說，這種指定也導致了混合信息。她斷言，“這讓胖人感覺他們的醫(yī)生在責怪他們沒有正確治療他們的疾病。”更糟糕的是，“我們現在只會把你當作一種疾病來談論，我們只會把你身體作為一個醫(yī)療條件來談論，好像居住在人體中沒有其他方面一樣?！?/p>

將肥胖轉變?yōu)橐环N疾病本質上意味著宣布較大的身體是不正常的和不健康的。對于Osborn的問題，“在什么時候我才能被指定為健康？”醫(yī)學界的回答是：永遠不會。（除非你讓自己變得更小。）

宣布肥胖為一種疾病的一個重要反對意見是，其基本診斷措施可能沒有意義。衡量肥胖的標準是BMI，部分原因是因為它易于測量、價格低廉，并且在人群層面上與體脂水平良好相關。但它是一個不完美的度量標準。Klein說，演員Dwayne “The Rock” Johnson的BMI約為34，“但他不是肥胖——他是一個非常肌肉發(fā)達的人?！彼f，在光譜的另一端，“你可以有正常BMI的人非常松軟，并且有高體脂百分比?！崩硐肭闆r下，肥胖應該基于脂肪的百分比和位置，Klein說，以及任何存在的醫(yī)療并發(fā)癥，“但是再次，我們沒有好的分界點?！?/p>

事實上，當前的BMI分類系統(tǒng)完全是武斷的，流行病學家Katherine Flegal說。Flegal現在是斯坦福大學的咨詢教授，她在CDC的國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心工作了近30年。Flegal表示，健康的、超重的和肥胖的BMI分界點并不是基于堅實的研究。2005年，她和她的同事們發(fā)表了一項對美國人口統(tǒng)計數據的分析，顯示被歸類為超重（BMI為25到29.9）的人實際上比“健康”類別的人有更低的死亡率。2013年，她和幾位合作者發(fā)表了一項審查，匯集了來自世界各地97項研究的數據，涉及超過280萬人，顯示出同樣的情況。

Flegal表示，她的工作并不表明脂肪無害，但這一領域不同的科學家對她的攻擊。其他大型研究與她的發(fā)現相矛盾。例如，在2016年發(fā)表的一項多研究分析中，研究人員檢查了390萬人的記錄，發(fā)現隨著BMI分類從健康上升到嚴重肥胖，死亡率持續(xù)上升。

對于BMI和健康之間關系的研究揭示了一個事實，即這個根深蒂固的衡量標準并不能測量出關于健康最重要的因素，并且BMI與健康之間的關系并不簡單。醫(yī)學界開始接受這種對這種普遍存在的衡量標準的批評。2023年美國醫(yī)學會采納了一項新政策，并聲明BMI是“一種不完美的方式來測量多個群體中的體脂，因為它沒有考慮到種族/民族群體、性別、性別差異以及年齡跨度。”

當研究人員研究體重與健康之間的關系時，情況變得更加復雜?！拔覀冋娴牟幻靼诪槭裁礈p肥這么有益，”Klein說。肥胖和代謝問題的人減掉5%的體重通常會在健康指標上顯示出顯著的改善，而且減重越多效果越好，直到大約15%到25%的起始體重，在那里好處可能達到最大，Klein說。原因尚不清楚。

但是減肥并不總是能改善健康。Look AHEAD是一項大規(guī)模臨床試驗，測試了是否通過密集的生活方式為基礎的減重干預可以減少超重或肥胖的2型糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率。這項試驗包括了5000多人，因為盡管接受干預的參與者確實比對照組減掉了更多的體重，但他們并沒有減少心血管問題。

減肥并不是一件容易的事。幾十年的證據表明，通過飲食和運動來減肥的大多數努力都失敗了。像Ozempic和Wegovy這樣的新藥物通過模擬GLP-1（胰高血糖素樣肽1）來工作，它們正在產生前所未有的藥物減肥效果，但它們非常昂貴且供應不足。而一些最需要幫助的人可能無法獲得，這可能會使健康公平問題變得更糟。

當人們停止服用這些藥物時，體重會反彈回來，所以患者可能需要終身服用。這些藥物也不適用于每個人，它們還帶有副作用，可能會使一些人長期難以服用。所有這些意味著許多人將繼續(xù)生活在比醫(yī)療（或社會）理想更大的身體里。他們有可能在他們擁有的身體中保持健康嗎？

證據指向了一個有條件肯定的答案。體重和體型存在于一個連續(xù)統(tǒng)中，而連續(xù)統(tǒng)的兩個極端——醫(yī)學上極度瘦弱或極度肥胖——似乎確實伴隨著高風險的健康問題。但其中有很多變化和細微差別。

英國營養(yǎng)學會最近評估了關于BMI和健康的證據，為65歲及以上成人提供食品和營養(yǎng)建議的報告?！?strong>其中一個建議是如果你有點超重不要擔心，”參與該報告的英格蘭普利茅斯大學飲食學教授Mary Hickson說。研究人員發(fā)現，在老年人中，健康體重的范圍比假設的要寬：不是18到25的BMI，而是可以達到28或29。為什么會有這樣的變化？“我認為沒有人真正確定，”她說。有一種理論是脂肪儲備是有益的——有一點儲存可以讓你在生病時有一些能量可供調用。

還有一個事實是，隨著年齡的增長，身體組成也會發(fā)生變化?！爱斈愦蠹s40歲時，你開始非常緩慢地失去瘦組織，主要是骨骼肌，”Hickson說。身體組成逐漸轉變?yōu)楦俚氖萁M織和更多的脂肪質量，這一變化在一個人的60多歲中期和70多歲時變得更加明顯。Hickson的團隊審查的研究顯示，與低體重組相比，稍微超重的人的死亡率較低?！?strong>可能是因為你攜帶的體重越多，就越能更好地維持你的肌肉質量，因為肥胖的人確實具有更高的肌肉水平，”Hickson說。對于這些老年人來說，報告的結論是要享受進食，不要太擔心有點超重。

有些人確實含有高水平的脂肪而不會帶來健康后果。但很明顯，某些類型的脂肪是有害的。

但是，除了代謝健康之外，隨著時間的推移，過度的體重可以增加某些疾病的風險?；加写x健康型肥胖的人仍然面臨著肥胖的生物力學并發(fā)癥的風險，如睡眠呼吸暫停、骨關節(jié)炎、胃食管反流、尿失禁以及多年來攜帶大體質量的其他后果，阿拉巴馬大學伯明翰分校的內分泌學家W. Timothy Garvey說?！八麄儾粫虼说玫揭粡埫赓M票?！?/p>

癌癥是伴隨所有類型肥胖而來的另一種危險?！坝蟹浅３浞值淖C據表明，大約15種不同的癌癥的風險顯著增加，”Cuthbertson說。這些機制尚不清楚，但有一種理論認為，這是由與肥胖相關的激素變化驅動的。脂肪組織還可以分泌生物化學信號，可能促進腫瘤細胞的生長。另一個假設是，脂肪組織可以引起炎癥，可能會加劇癌癥。

癡呆也更常見。Klein說，患有胰島素抵抗的人癡呆風險增加，長期生活在肥胖和胰島素抵抗中的人日后發(fā)展出認知功能障礙和癡呆的風險增加——這種情況有時被稱為3型糖尿病。

那么這讓我們處于什么位置呢？對代謝健康肥胖的研究顯示，體脂和疾病之間的關系很復雜。有些人確實具有高水平的體脂而沒有不良健康后果。但相當明確的是，某些類型的脂肪，如圍繞內臟器官的脂肪組織，是有害的?！叭绻惴逝郑瑴p掉一點體重就有重大的健康益處，”Klein說。

然而，減肥很難，而且不可能針對身體特定部位進行減肥。鑒于脂肪歧視可能帶來的傷害，專注于體重可能會帶來更多的傷害而不是好處，新澤西州的醫(yī)生Gordon說。與其鼓勵她的患者追求理想的體重或體型，Gordon更關注血壓、胰島素抵抗和血脂數值等事項。她說，這些對話與浴室秤上的數字無關。它們是為了預防糖尿病或關節(jié)疼痛的并發(fā)癥或幫助人們更好地睡眠?！叭绻颊哂衅咸烟遣荒褪艿嫩E象，我們就討論這個問題。預防糖尿病的一些最佳方法包括定期鍛煉和減少飲食中的糖分。所以我們就談論這個?！?/p>

哈佛醫(yī)學院的內分泌學和流行病學家JoAnn E. Manson表示，在研究肥胖多年后，她得出結論，強調秤上的數字不如努力實現健康、積極的生活方式有幫助；相反，它可能成為問題的一部分。被告知必須為了健康而減肥并且嘗試失敗的人可能會感到絕望感。

Manson說，重點不僅應該放在磅數上，還應該放在我們已經知道的我們應該做的所有事情上：攝入更多水果、蔬菜和全谷物的飲食；參與定期的體育活動；以及花時間在戶外?！叭绻藗冏裱】档纳罘绞?，他們不那么關注秤上的數字，他們也不太可能感到關于體重的壓力和焦慮，”Manson說。減少圍繞體重問題的壓力和焦慮本身就可以促進更好的健康。

最新的肥胖研究提供了一個希望的信息——健康不僅僅取決于秤上顯示的內容。在自己身體中感到舒適、安全和被接受也很重要。尊重并關注較重患者的醫(yī)療保健提供者，而不是將他們所有的醫(yī)療問題都歸咎于體重，可以幫助任何體型的人管理他們的健康。增加對不同類型、不同位置的脂肪影響的了解，可能會導致對什么是令人擔憂的和什么不是的更好評估。健康不僅僅是你的體型大小。它關乎你如何照顧它。

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