原創(chuàng) 常怡勇 醫(yī)學(xué)界兒科頻道
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掌握準(zhǔn)確補充劑量
維生素D是現(xiàn)在熱門的營養(yǎng)補充劑，缺乏維生素D可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂和骨健康的損害，導(dǎo)致佝僂病的發(fā)生，增加呼吸道感染、心血管疾病、過敏發(fā)生的風(fēng)險。如何正確補充維生素D？最新《中國兒童維生素Ａ、維生素Ｄ臨床應(yīng)用專家共識》[1]（以下簡稱《專家共識》）給出了答案。
一、 維生素Ｄ缺乏的預(yù)防應(yīng)用
推薦劑量為每日400～800 U，與傳統(tǒng)觀點[2]相一致。
（１）預(yù)防佝僂病，建議新生兒出生后應(yīng)盡早開始補充維生素Ｄ，400～800 U/d，以預(yù)防維生素Ｄ缺乏及不足，保證嬰幼兒生長發(fā)育所需。針對高危因素可采取主動陽光照射、維生素Ｄ補充、食物強化等策略提高維生素Ｄ攝入量。
（２）自出生1周開始，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胎兒口服維生素Ｄ制劑800 U/d，3個月后改用口服維生素Ｄ制劑400 U/d；如果用早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)，也可通過早產(chǎn)兒配方奶粉補充維生素Ｄ制劑400 U/d。
（3）建議反復(fù)呼吸道感染患兒每日應(yīng)補充維生素Ｄ400～800 U/d。
（４）建議腹瀉病程期間，兒童應(yīng)補充維生素Ｄ400～800 U/d。
（5）建議存在缺鐵性貧血及鐵缺乏高危風(fēng)險的兒童，應(yīng)補充維生素Ｄ400～800 U/d。
（６）營養(yǎng)不良等慢性疾病的兒童易罹患維生素Ｄ缺乏的風(fēng)險且病情嚴(yán)重程度與維生素Ｄ缺乏程度呈正相關(guān)。建議補充維生素Ｄ400～800 U/d。
二、 維生素Ｄ缺乏的治療應(yīng)用
最新《專家共識》推薦治療劑量明顯比預(yù)防劑量要大。如：符合維生素Ｄ缺乏性佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)的可采用以下治療：
維生素Ｄ制劑的補充，在劑量上，可予每日療法或大劑量沖擊療法；在劑型上，可選用口服法或肌肉注射法；治療原則以口服為主，口服法比肌肉注射法可更快提高體內(nèi)25（OH）D水平。維生素Ｄ2000 U/d為最小治療劑量，強調(diào)同時補鈣，療程至少3個月。
口服困難或腹瀉等影響吸收時，可肌肉注射維生素Ｄ制劑15～30萬U 一次，并停用其它維生素D制劑1個月，用藥1個月后應(yīng)隨訪。肌肉注射用藥一般只使用一次，如癥狀、體征均無改善時應(yīng)考慮其他疾病引起的佝僂病，需做進一步檢查或轉(zhuǎn)診。肌注給藥方法不宜應(yīng)用于新生兒。任何一種療法之后都需要持續(xù)補充預(yù)防劑量的維生素Ｄ。
2015版中國藥典用藥須知介紹，小兒維生素D依賴性佝僂病，維生素D用量是每日3000-10000 IU，最高可用至每天5萬IU，但沒有介紹上述大劑量一次性突出治療方法。
三、關(guān)于維生素Ｄ中毒量
維生素Ｄ中毒的定義是：人體攝入過量的維生素Ｄ，出現(xiàn)高鈣血癥、血清25（OH）D＞250 nmol/L，伴有高鈣尿和低甲狀旁腺素，稱維生素Ｄ中毒癥。
關(guān)于維生素D的中毒劑量最新《專家共識》沒有明確給出。但在“維生素Ｄ中毒的原因”項下指出：
（1）家長未能充分了解維生素Ｄ制劑的正確用量及療程，給兒童長期過量服用。嬰幼兒每天攝入2～5萬U，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月，可引起中毒。
（２）未經(jīng)診斷就給予大劑量突擊治療。
（３）部分患兒對維生素Ｄ敏感，服用維生素Ｄ4000 U/d，經(jīng)1～3月后也可能出現(xiàn)中毒癥狀。
不難看出，最新《專家共識》給出的這個“每天服用維生素Ｄ4000 U，經(jīng)1～3月后也可能出現(xiàn)中毒癥狀”提示，與文獻[2]普遍認(rèn)為的“每日攝入量超過1000 IU可增加潛在維生素Ｄ中毒的風(fēng)險”的提示，還是有很大差距的。
到底應(yīng)用多少劑量的維生素D能引起中毒，目前各家報道劑量不同，特別是與國外報道，相差更大。至于為什么相差這么大，專家也有相關(guān)分析。
專家認(rèn)為，不同的個體攝入同等劑量的維生素Ｄ不一定出現(xiàn)相同的血清25（OH）D （活性維D）水平，而且即便是血清25（OH）D濃度相同，其發(fā)生高鈣血癥以及相應(yīng)癥狀的嚴(yán)重程度也是不一致的。這其中可能存在個體差異性的原因，也可能是因為維生素Ｄ吸收的時間與實驗室評估的時間長度不等有關(guān)。另外，這種可變性可能也與基因的多態(tài)性有關(guān)。
筆者認(rèn)為，為了臨床用藥安全，盡管目前維生素D的確切中毒劑量尚不確定，但臨床應(yīng)用時仍應(yīng)當(dāng)小心發(fā)生維生素D中毒事件，更不能盲目隨便加大使用劑量，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照法定劑量、說明書推薦劑量或相關(guān)指南推薦的預(yù)防和治療劑量使用。
參考文獻：
[1]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會兒童保健分會.中國兒童維生素Ａ、維生素Ｄ臨床應(yīng)用專家共識[J].中國兒童保健雜志，2021，29（1）：110-116。
[2]李娜，張巍.國際兒科學(xué)雜志，2018，45（2）：133-136
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本文作者：常怡勇
責(zé)任編輯：CiCi
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原標(biāo)題：《?維生素D如何正確補充，最新專家共識給出解答》
