【編者按】妊娠期貧血是妊娠期非常常見的合并癥和并發(fā)癥，包括地中海貧血、巨幼紅細胞性貧血、再生障礙性貧血以及缺鐵性貧血等。妊娠期貧血的診斷標準是什么，如何治療妊娠期貧血？在本期“焦點視界”中，婦產(chǎn)科在線特別邀請到北京大學(xué)國際醫(yī)院藺莉教授和大家分享妊娠期貧血的預(yù)防及管理經(jīng)驗。

妊娠期貧血的病因及發(fā)病率

妊娠期貧血從病因上分為獲得性貧血和遺傳性貧血。獲得性貧血中缺鐵性貧血占絕大部分，除此之外還包括急性失血引起的貧血、炎癥或惡性腫瘤引起的貧血、巨幼紅細胞性貧血、獲得性溶血性貧血和再生障礙或再生不良性貧血。遺傳性貧血中排名第一的是地中海貧血，其他還包括鐮狀細胞血紅蛋白病、其他血紅蛋白病和遺傳性溶血性貧血。

關(guān)于妊娠期貧血的發(fā)病率，據(jù)報道，美國1989年發(fā)布的發(fā)病率數(shù)據(jù)是3%~38%，拉丁美洲和加勒比地區(qū)孕期婦女貧血的患病率是5%~45%。中國2014年妊娠期貧血指南顯示，整個孕期貧血率達19.4%，其中早孕期占9.6%，中孕期占19.8%，晚孕期占33.8%。

健康孕婦的血紅蛋白濃度在整個妊娠期不一樣，妊娠20~28周時血紅蛋白濃度最低，紅細胞的增加突出血紅蛋白的缺乏，更多的原因是血漿容量增加導(dǎo)致血紅蛋白缺乏。

妊娠期貧血的診斷標準

世界衛(wèi)生組織的貧血標準是，成年男性血紅蛋白低于130 g/L，成年女性血紅蛋白低于120 g/L，妊娠期的診斷標準則是低于110 g/L。妊娠期貧血又分為輕度貧血、中度貧血、重度貧血和極重度貧血，妊娠期貧血絕大部分是缺鐵性貧血，占95%。

缺鐵性貧血從外周血的血象來看，它的特點是小細胞低色素貧血，可從以下幾個指標來診斷，血紅蛋白低于110 g/L，紅細胞低于3.5*1012，紅細胞比容（HCT）低于0.33。小細胞低色素貧血還有紅細胞平均體積（MCV）和紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCH）這兩個指標作為參考，它們都低于正常值；而缺鐵性貧血時，白細胞和血小板正常，血清鐵的濃度降低，低于6.5 μmol/L。

缺鐵性貧血在妊娠期分不同的時期，可以通過鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血紅蛋白這三個指標診斷。在鐵減少期，鐵蛋白降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血紅蛋白正常；缺鐵性紅細胞生成期，血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，血紅蛋白正常；缺鐵性貧血期三個指標都降低。

巨幼紅細胞性貧血在妊娠期貧血的占比是0.5%~2.6%。從實驗室檢查結(jié)果來看，它是大細胞性貧血。MCV、MCH都高于上限，網(wǎng)織紅細胞、血小板減少。從骨髓象來看，紅細胞系統(tǒng)呈巨幼細胞增生。在巨幼細胞性貧血中主要是葉酸和B12的缺乏，如果血清的葉酸低于6.8 nmol/L，紅細胞中葉酸含量低于227 nmol/L，提示葉酸缺乏；血清維生素B12如果低于74 pmol/L，提示維生素B12缺乏.。

再生障礙性貧血是骨髓造血干細胞的缺乏所導(dǎo)致的，占比0.3%~0.8%。從外周血檢查結(jié)果表現(xiàn)為三系減少。

孕婦妊娠期缺鐵性貧血是最常見的，缺鐵的原因一是來源不足，二是需求量增加。來源不足包括鐵攝入量不足，以及胃腸蠕動減弱、胃酸缺乏導(dǎo)致鐵吸收不足。胎兒成長過程中鐵的需求量增加，孕期鐵的總需求量大概1200 mg，如果不能滿足會發(fā)生妊娠期缺鐵性貧血。

嚴重貧血是造成孕婦死亡和威脅孕婦生命安全的主要因素之一。2012-2017年我國一項納入900多萬孕產(chǎn)婦的監(jiān)測，孕產(chǎn)婦結(jié)局中最常見的三種并發(fā)癥中，排名第一的是產(chǎn)科出血，占58.7%；第二是高血壓疾病，占28%；嚴重貧血占20.8%，排名第三。由此可以看出，嚴重貧血會影響孕產(chǎn)婦生命安全，也會帶來嚴重的不良后果。

妊娠性貧血主要有4種類型，包括缺鐵性貧血、地中海貧血、巨幼紅細胞貧血和再生障礙性貧血。地中海貧血在遺傳性貧血中占第一位。

妊娠期常見四種貧血的診斷

診斷方法主要有血常規(guī)檢查（主要關(guān)注指標是血紅蛋白Hb、紅細胞、MCV、MCH）、外周血凃片、網(wǎng)織紅細胞檢查，如有必要可做骨髓穿刺檢查。

缺鐵性貧血和地中海貧血是小細胞低色素的貧血，MCV及MCH均降低，在治療過程中，如果補鐵治療可以改善缺鐵性貧血，可以使網(wǎng)織紅細胞上升。

對于地中海貧血，如果沒有鐵蛋白降低，沒有缺鐵因素的參與，補鐵是沒有效的，此時診斷主要是做電泳和基因篩查來確診。

巨幼紅細胞貧血是大細胞正色素貧血，MCV高，MCH正常，主要通過測定血液中維生素B12和葉酸濃度來進行診斷。

再生障礙性貧血是正細胞正色素貧血，MCV、MCH在正常范圍內(nèi)，需要骨髓穿刺來進一步確診。

妊娠期常見四種貧血的治療

對于再生障礙性貧血患者，建議孕前進行產(chǎn)科和血液科咨詢，多學(xué)科管理。一旦病情反復(fù)，應(yīng)進行合理治療，包括免疫性治療、血小板輸注、環(huán)孢素使用等等。

對于巨幼紅細胞貧血患者應(yīng)注意預(yù)防，建議從孕前3個月開始補充葉酸，補充的劑量推薦0.4～0.8 mg，至少應(yīng)該補充到妊娠后3個月，預(yù)防神經(jīng)管缺陷以及巨幼紅細胞性貧血。需要注意的是，維生素B12和葉酸的作用部位不同，兩者不能互相替代預(yù)防和治療，只補充葉酸不能改善維生素B12的缺乏。所以如果缺乏維生素B12也應(yīng)補充，一般建議每天補2.6 μg/d。

如果診斷為葉酸和維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼紅細胞貧血，應(yīng)給予治療，建議每日口服10~20 mg葉酸。如果胃腸道有反應(yīng)，也可選擇肌內(nèi)注射，直到血象完全恢復(fù)正常。無論是補充葉酸還是維生素B12，正常劑量即可。維生素B12也可以選擇肌內(nèi)注射，每天劑量100~2000 μg，補充一周左右即可見效，然后減量，兩周以后可以改為每周兩次，連續(xù)補充四周，一直補到造血所需，并使體內(nèi)有足夠的儲存量。

地中海貧血分為輕型、中間型和重型。輕型地中海貧血患者應(yīng)按孕期的保健指南進行管理，定期復(fù)查血常規(guī)。一般妊娠期不會有嚴重的問題，但是對于重型的地中海貧血患者，需要和血液科共同管理，除了需要評估貧血對母兒的影響，還要評估糖代謝、甲狀腺和心臟功能相關(guān)問題。

對于中間型、重型地中海貧血患者，如果發(fā)生嚴重貧血，需要輸血治療。是否同時合并鐵的缺乏，要通過測定血清鐵蛋白，甚至測定肝臟和心臟中鐵的濃度進行評估。如果孕前有服用鐵的螯合劑，妊娠前3個月應(yīng)停用。同時，中間型和重型的地中海貧血患者要做好深靜脈血栓風(fēng)險的評估和預(yù)防。地中海貧血是否需要補鐵，需要評估是否同時合并缺鐵性貧血，如果患者同時合并缺鐵性貧血，建議補充鐵劑。地中海貧血尤其輕型的地中海貧血、不是剖宮產(chǎn)指征的患者，分娩時機應(yīng)依據(jù)貧血程度和產(chǎn)科指征決定。

缺鐵性貧血是妊娠期最常見的貧血類型，應(yīng)以預(yù)防為主，主要補充儲備鐵，防止進展至臨床貧血。

妊娠期缺鐵性貧血三個階段的指標靈敏度不一樣，鐵蛋白的靈敏度最高，其次是轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血紅蛋白，所以在臨床不能只看血紅蛋白。如果血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)已處于貧血階段，則說明體內(nèi)的缺鐵狀態(tài)已經(jīng)持續(xù)很長時間，要從評估體內(nèi)鐵的儲備開始進行缺鐵性貧血的防治。

整個孕期平均每天需要4.5 mg鐵，其中可以從膳食中獲取1 mg，還需要補充3.5 mg鐵劑。鐵劑分為離子鐵劑、血紅蛋白鐵等。離子鐵劑的吸收率較低，大概是3%，折合元素鐵大概需要120 mg鐵離子。而血紅蛋白鐵的吸收率比較高，大概35%（是離子鐵的吸收率的12.5倍），如果服用血紅蛋白體，每天大概需要10 mg。隨著孕周增大，鐵的缺口也逐漸增大，建議備孕即開始補充鐵劑。

鐵劑可以分為第一代鐵劑、第二代鐵劑、第三代鐵劑。第一代鐵劑主要是無機鐵，第二代鐵劑主要是有機鐵，第三代鐵劑是生物鐵。隨著鐵劑的不斷改良，優(yōu)勢越來越明顯。首先是口感、口味，以前的鐵劑可能會有鐵銹味，患者會感到惡心或者不適應(yīng)，患者會抗拒補鐵劑，現(xiàn)在的生物鐵沒有鐵味。其次是現(xiàn)在鐵劑的胃腸道反應(yīng)越來越少，不受膳食和藥物影響，可以在飯前、飯中和飯后服用，空腹服用效果更好，吸收力也從原來1%~7%提升至25%。

目前，血紅蛋白鐵，也就是第三代的生物鐵效果最好。血紅蛋白鐵和非血紅蛋白鐵的吸收機制不同，血紅蛋白鐵的吸收力更好，藥物和膳食之間不會發(fā)生相互作用，胃腸道刺激越來越小，對胃酸的依賴也越來越少。

妊娠期貧血管理

孕前和孕早期建檔化驗，應(yīng)包括鐵蛋白和血常規(guī)檢查，要詳細詢問病史，明確診斷后進行針對性管理。如果是缺鐵性貧血，需要預(yù)防性補鐵治療，并建議患者增加富含鐵的食物。如果不是缺鐵性貧血，則應(yīng)增加維生素B12和葉酸檢查，并聯(lián)合血液科等相關(guān)科室進行多學(xué)科會診。

孕期應(yīng)多次進行鐵蛋白和血常規(guī)檢查，并檢驗治療效果，如果治療效果欠佳，一定要分析原因，根據(jù)影響因素改進治療方案。例如患者是否有很好的依從性、治療劑量是否足量、吸收情況以及其他影響補鐵效果的因素。

需要特別注意，鐵蛋白不低不能說明患者不缺鐵，例如感染時鐵蛋白也會異常升高，因此需要具體情況具體分析。妊娠晚期血紅蛋白最好能維持在120 g/L以上，以應(yīng)對分娩時的出血。

藺莉教授

北京大學(xué)國際醫(yī)院

教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科主任

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組委員

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組委員

中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科專委會委員

北京醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會副主任委員

北京醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員

北京醫(yī)學(xué)會早產(chǎn)與早產(chǎn)兒分會常務(wù)委員

中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會常務(wù)理事

中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦兒專委會副主任委員

北京醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科專委會副會長

中國婦幼保健協(xié)會高危妊娠專委會副主委

中國裝備協(xié)會婦產(chǎn)科專委會副主委

中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)專委會委員

主要核心期刊雜志任職：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志編委、中國微創(chuàng)外科雜志常務(wù)編委、中國婦產(chǎn)科臨床雜志常務(wù)編委、中國實用婦科與產(chǎn)科雜志編委、中國全科醫(yī)學(xué)雜志編委、中國計劃生育和婦產(chǎn)科雜志委員從事產(chǎn)科臨床工作30多年，主要開展孕期保健、病理產(chǎn)科的診治和相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究。榮獲北京市婦幼先進個人、北京市最美婦幼人、中國十大婦幼天使的稱號。承擔(dān)國家級、市級多項科研課題。在國內(nèi)外期刊發(fā)表論文100多篇，并主編和參編多部專著。

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