摘要

歐洲復(fù)蘇理事會(huì)（ERC）和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）合作，根據(jù)2020年《關(guān)于心肺復(fù)蘇科學(xué)的國(guó)際共識(shí)與治療建議》，為成人制定這些復(fù)蘇后護(hù)理指南。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合征、心臟驟停原因診斷、氧氣和通氣控制、冠狀動(dòng)脈輸液、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理、癲癇發(fā)作控制、溫度控制、一般重癥監(jiān)護(hù)管理、預(yù)后、長(zhǎng)期結(jié)果、康復(fù)和器官捐獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：心臟驟停、術(shù)后復(fù)蘇護(hù)理、預(yù)測(cè)、指南

介紹和范圍

2015年，歐洲復(fù)蘇理事會(huì)（ERC）和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）合作制定了首份復(fù)蘇后聯(lián)合護(hù)理指南，該指南在《復(fù)蘇與重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)》上共同發(fā)表。這些復(fù)蘇后護(hù)理指南在 2020 年進(jìn)行了廣泛更新，并納入了自 2015 年以來發(fā)布的科學(xué)。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合癥、氧氣和通氣控制、血液動(dòng)力學(xué)靶點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈輸液、有針對(duì)性的溫度管理、控制癲癇發(fā)作、預(yù)后、康復(fù)和長(zhǎng)期結(jié)果（圖1）。

主要變化摘要     

立即復(fù)蘇后護(hù)理：

?  復(fù)蘇后治療在持續(xù)的 ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）之后立即開始，無論位置如何（圖1）。

?  對(duì)于院外心臟驟停，請(qǐng)考慮送往心臟驟停中心。診斷心臟驟停的原因。

?  如果有臨床（如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）或心電圖證據(jù)的心肌缺血，首先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。如果冠狀動(dòng)脈造影不能識(shí)別致病病變，則接著進(jìn)行CT腦造影和/或CT肺血管造影。

?  住院時(shí)，在冠狀動(dòng)脈造影(見冠狀動(dòng)脈再灌注)之前或之后，可以通過進(jìn)行腦部和胸部CT掃描來早期識(shí)別呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

?  如果停搏前有提示神經(jīng)或呼吸原因的體征或癥狀(例如:頭痛、癲癇或神經(jīng)功能障礙、呼吸短促或已知呼吸系統(tǒng)疾病患者記錄的低氧血癥)，進(jìn)行腦部CT和/或肺部血管CT造影。

一、氣道和呼吸

自主循環(huán)恢復(fù)后的氣道管理

? 自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行氣道和通氣支持。

? 有過短暫心臟驟停、大腦功能立即恢復(fù)正常和呼吸正常的患者可能不需要?dú)夤懿骞?，但如果他們的?dòng)脈血氧飽和度低于94%，則應(yīng)通過面罩給氧。

? 對(duì)于ROSC后仍處于昏迷狀態(tài)的患者，或者有鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣的其他臨床適應(yīng)癥的患者，如果在心肺復(fù)蘇術(shù)中沒有進(jìn)行氣管插管，則應(yīng)進(jìn)行氣管插管。

? 氣管插管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、成功率高的操作者進(jìn)行。

? 氣管導(dǎo)管的正確放置必須通過波形二氧化碳描記儀來確認(rèn)。

? 在缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的氣管插管人員的情況下，插入聲門上氣道(SGA)或使用基本的技術(shù)維護(hù)氣道是合理的，直到有熟練的插管器。

氧氣控制

? ROSC后，使用100%(或最大可用)吸氧，直到可以可靠地測(cè)量動(dòng)脈氧飽和度或動(dòng)脈血氧分壓。

? ROSC后，一旦可以可靠地測(cè)量動(dòng)脈血氧飽和度或獲得動(dòng)脈血?dú)庵?，滴定吸入氧，使?dòng)脈氧飽和度達(dá)到94-98%或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)達(dá)到10 - 13 kPa或75 - 100 mmHg（圖2）。

? 避免ROSC后的低氧血癥(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。

? 避免ROSC后的高氧血癥。 

通氣控制

? 獲得動(dòng)脈血?dú)?，并在機(jī)械通氣的患者中使用呼末CO2監(jiān)測(cè)。

? 對(duì)于ROSC后需要機(jī)械通氣的患者，調(diào)整通氣以使其達(dá)到正常的動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)，即4.5- 6.0 kPa或35-45 mmHg。

? 在接受靶向溫度管理(TTM)治療的患者中，經(jīng)常監(jiān)測(cè)PaCO2，因?yàn)榈吞妓嵫Y可能發(fā)生。

? 在TTM和低溫期間，始終采用溫度或非溫度校正方法測(cè)量血?dú)庵怠?/p>

? 采用肺保護(hù)性通氣策略，使潮氣量為6 - 8ml/kg理想體重。

二、冠狀動(dòng)脈循環(huán) 

再灌注

? 在懷疑心源性心臟驟停、心電圖ST段抬高后的ROSC成年患者應(yīng)進(jìn)行緊急心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室評(píng)估(如有需要，應(yīng)立即進(jìn)行PCI)。

? 對(duì)于發(fā)生院外心臟驟停(OHCA)而心電圖上沒有ST段抬高的ROSC患者，如果估計(jì)有高概率發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈閉塞(例如，血流動(dòng)力學(xué)和/或電不穩(wěn)定的患者)，應(yīng)考慮緊急心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室評(píng)估。

血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與管理

? 所有患者都應(yīng)通過動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者監(jiān)測(cè)心排血量是合理的。

? 盡早(盡快)對(duì)所有患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)任何潛在的心臟病理，并量化心肌功能障礙的程度。

? 避免低血壓(< 65 mmHg)。目標(biāo)平均動(dòng)脈壓(MAP)達(dá)到足夠的尿量(> 0.5 mL/kg*h和正?；驕p少乳酸（圖2）。

? 在33°C的TTM過程中，如果血壓、乳酸、ScvO2或SvO2足夠，可以不治療心動(dòng)過緩。如果沒有，考慮提高目標(biāo)溫度，但不高于36°C。

?  根據(jù)個(gè)別患者需要血管內(nèi)容量、血管收縮或肌力收縮，用液體、去甲腎上腺素和/或多巴酚丁胺維持灌注。

?  避免低鉀血癥，這與室性心律失常有關(guān)。

?  如果液體復(fù)蘇、肌力收縮和血管活性藥物治療不足，可以考慮使用機(jī)械循環(huán)支持(如主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵、左心室輔助裝置或動(dòng)靜脈體外膜氧合)來治療因左心室衰竭引起的持續(xù)性心源性休克。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性冠脈綜合征(ACS)和復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過速(VT)或心室顫動(dòng)(VF)的患者，盡管有最佳的治療方案，也應(yīng)考慮使用左心室輔助裝置或動(dòng)靜脈外體腔膜氧合。

三、運(yùn)動(dòng)功能（優(yōu)化神經(jīng)功能恢復(fù)）

控制癲癇發(fā)作

?  我們建議使用腦電圖（EEG）診斷臨床驚厥患者的電痙攣，并監(jiān)測(cè)治療效果。

?  為了治療心臟驟停后的癲癇發(fā)作，我們建議除鎮(zhèn)靜藥物外，將左乙拉西坦或丙戊酸鈉作為一線抗癲癇藥物。

?  我們建議在心臟驟停后的患者中不使用常規(guī)的癲癇發(fā)作預(yù)防。

溫度控制

?  對(duì)于OHCA或院內(nèi)心臟驟停(任何初始心律)后仍無反應(yīng)的成人，我們建議有針對(duì)性的溫度管理(TTM)。

?  將目標(biāo)溫度保持在 32 至 36 °C 之間的恒定值，持續(xù)至少 24 小時(shí)。

?  對(duì)于仍處于昏迷狀態(tài)的患者，ROSC后至少72小時(shí)內(nèi)避免發(fā)熱(> 37.7°C)。

?  不要使用院前靜脈注射的冷液來降低體溫。一般重癥監(jiān)護(hù)管理 – 使用短效鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物。

?  在TTM患者中避免常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻斷藥物，但在TTM期間出現(xiàn)嚴(yán)重寒戰(zhàn)的情況下可以考慮使用。

?  對(duì)心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)提供應(yīng)激性潰瘍預(yù)防。

?  預(yù)防深靜脈血栓形成。

?  如果需要，使用胰島素輸注將血糖定位為7.8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免低血糖（<4.0 mmol/L（< 70 mg/dL）。

?  在TTM期間開始低速率的腸內(nèi)喂養(yǎng)(營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng))，如果需要，在復(fù)溫后增加。如果以36°C的TTM作為目標(biāo)溫度，則在 TTM 期間腸內(nèi)喂養(yǎng)速率可能會(huì)提前提高。

?  我們不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。

四、常規(guī)預(yù)測(cè)

一般準(zhǔn)則

? 我們不建議對(duì)心臟驟停復(fù)蘇后昏迷的患者使用預(yù)防性抗生素，神經(jīng)預(yù)后應(yīng)通過臨床檢查、電生理學(xué)、生物標(biāo)志物和影像學(xué)進(jìn)行，既要告知患者的親屬，也要幫助臨床醫(yī)生，根據(jù)患者實(shí)現(xiàn)有意義的神經(jīng)恢復(fù)的機(jī)會(huì)進(jìn)行針對(duì)性的治療（圖3）。

? 沒有一個(gè)單一的預(yù)測(cè)器是100%準(zhǔn)確的。因此，我們推薦一種多模態(tài)神經(jīng)預(yù)測(cè)策略。

? 當(dāng)預(yù)測(cè)較差的神經(jīng)學(xué)結(jié)果時(shí)，需要高特異性和準(zhǔn)確性，以避免錯(cuò)誤的悲觀預(yù)測(cè)。

? 臨床神經(jīng)學(xué)檢查對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。為了避免錯(cuò)誤的悲觀預(yù)測(cè)，臨床醫(yī)生應(yīng)該避免鎮(zhèn)靜劑和其他藥物可能混淆測(cè)試結(jié)果的潛在混淆。

? 當(dāng)患者接受TTM治療時(shí)，提倡每日臨床檢查，但最終預(yù)后評(píng)估應(yīng)在復(fù)溫后進(jìn)行。

? 臨床醫(yī)生必須意識(shí)到自我導(dǎo)致預(yù)言偏差的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)預(yù)測(cè)不良結(jié)果的指數(shù)測(cè)試結(jié)果用于治療決定時(shí)發(fā)生，特別是關(guān)于生命維持療法。  

? 神經(jīng)預(yù)后指數(shù)測(cè)試的目的是評(píng)估缺氧缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度。神經(jīng)預(yù)后是在討論個(gè)人康復(fù)潛力時(shí)要考慮的幾個(gè)方面之一。

多模式預(yù)測(cè)

? 以準(zhǔn)確的臨床檢查開始預(yù)后評(píng)估，僅在排除了主要的混雜因素(如殘留的鎮(zhèn)靜、低體溫)后才進(jìn)行（圖4）

? 在無混雜因素的情況下，如果存在以下兩種或兩種以上的預(yù)測(cè)因素，ROSC≥72小時(shí)內(nèi)M≤3的昏迷患者很可能出現(xiàn)不良結(jié)局：沒有瞳孔角膜反射在≥72 h,雙邊缺席N20 SSEP波≥24 h,高度惡性腦電圖> 24 h,特異性神經(jīng)元烯醇酶(NSE)> 60μg/L 48 h和/或72 h,狀態(tài)肌陣攣≤72 h,或彌漫性腦CT / MRI和廣泛的缺氧損傷。這些跡象大多可在ROSC 72 h前記錄;然而，他們的結(jié)果將僅在臨床預(yù)后評(píng)估時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

臨床檢查

?  臨床檢查容易受到鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物或肌肉松弛劑的干擾。應(yīng)始終考慮并排除殘留鎮(zhèn)靜可能造成的混淆。

?  對(duì)于ROSC術(shù)后72小時(shí)或更晚仍處于昏迷狀態(tài)的患者，以下試驗(yàn)可能預(yù)示著較差的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

?  在 ROSC 之后 72 小時(shí)或更晚時(shí)仍然昏迷的患者中，以下測(cè)試可能會(huì)預(yù)測(cè)不良的神經(jīng)結(jié)果：

–  雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)瞳孔光反射的缺失

–  定量瞳孔測(cè)量

–  雙側(cè)角膜反射的缺失

–  96小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣，特是72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)狀態(tài)性肌陣攣

我們還建議在出現(xiàn)肌陣攣性抽搐時(shí)記錄腦電圖，以便檢測(cè)任何相關(guān)的癲癇樣活動(dòng)或識(shí)別腦電圖體征，如背景反應(yīng)或連續(xù)性，提示有神經(jīng)恢復(fù)的潛力。

神經(jīng)生理學(xué)

?  在心搏停止后失去意識(shí)的患者中執(zhí)行EEG（腦電圖）。

?  高度惡性的EEG模式包括具有或不具有周期性放電和突發(fā)抑制的抑制背景。我們建議在TTM結(jié)束后和鎮(zhèn)靜后使用這些EEG模式作為預(yù)后不良的指標(biāo)。 

?  在ROSC后的前72小時(shí)腦電圖上出現(xiàn)明確的癲癇發(fā)作是預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)。

?  EEG上缺乏背景反應(yīng)是心臟驟停后預(yù)后預(yù)后不佳的指標(biāo)。

?  雙側(cè)體感誘發(fā)皮質(zhì)n20電位缺失是心臟驟停后預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)。

?  在臨床檢查和其他檢查的背景下，經(jīng)?？紤]EEG和體感誘發(fā)電位(SSEP)的結(jié)果。施行SSEP時(shí)，一定要考慮使用神經(jīng)肌肉阻斷藥物。

生物標(biāo)志物

? 使用一系列的NSE測(cè)量結(jié)合其他方法來預(yù)測(cè)心臟驟停后的結(jié)果。24 - 48小時(shí)或72小時(shí)升高值，合并48 - 72小時(shí)高值提示預(yù)后不良。

影像學(xué)

? 在有相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)的中心，結(jié)合其他預(yù)測(cè)因子，使用腦成像研究來預(yù)測(cè)心臟驟停后不良的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

? 全身性腦水腫存在，表現(xiàn)為大腦CT上的灰質(zhì)/白質(zhì)比例明顯減少，或腦MRI上的廣泛彌散限制，預(yù)測(cè)心臟驟停后不良的神經(jīng)預(yù)后。

? 經(jīng)?？紤]影像學(xué)結(jié)果結(jié)合其他方法來預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

五、停止維持生命的治療

?  單獨(dú)討論生命維持療法(WLST)的退出和神經(jīng)恢復(fù)預(yù)后評(píng)估；WLST的決定應(yīng)考慮腦損傷以外的其他方面，如年齡、共同發(fā)病率、全身器官功能和患者的選擇。

分配足夠的時(shí)間進(jìn)行溝通，心臟驟停后的長(zhǎng)期預(yù)后

團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的治療水平?jīng)Q定和?與親屬一起對(duì)身體和非親屬進(jìn)行功能評(píng)估。出院前早期發(fā)現(xiàn)身體缺陷的康復(fù)需要，并在有需要時(shí)提供康復(fù)服務(wù)。（圖5）。

?  為所有心臟驟停幸存者組織出院后3個(gè)月內(nèi)的隨訪，包括以下情況：

1. 篩查認(rèn)知問題。

2. 篩查情緒問題和疲勞。

3. 為幸存者和家屬提供信息和支持。

六、器官捐贈(zèng)

? 所有有關(guān)器官捐獻(xiàn)的決定都必須遵守當(dāng)?shù)氐姆珊蛡惱硪蟆?/p>

? 器官捐獻(xiàn)應(yīng)考慮那些達(dá)到ROSC和符合神經(jīng)學(xué)死亡標(biāo)準(zhǔn)的人（圖6）。

? 在不符合神經(jīng)學(xué)死亡標(biāo)準(zhǔn)的昏迷通氣患者中，如果決定開始臨終治療并停止生命支持，則應(yīng)考慮在發(fā)生循環(huán)停止時(shí)進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。

七、心臟驟停中心 

?  成年非外傷性O(shè)HCA患者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)程考慮轉(zhuǎn)移到心臟驟停中心。 

來源｜歐洲復(fù)蘇理事會(huì)和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南2021年

翻譯｜宋國(guó)玲 

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