旅游者健康狀況確認書

姓名       性別    年齡   歲，    年   月   日出生，身份證號碼                          ，本人將參加           旅行社組織的                                  旅行團，旅游時間從    年   月   日到    年   月   日止，為順利完成旅游活動，特作出如下申明：

一、我已明確所購買旅游產品的行程安排、接待標準、保險內容以及出游目的地的氣候、地理等情況。

二、我的身體健康狀態(tài)適合參加本次旅游，并確認自身身體狀況可完成此次旅行，若在此期間，因本人自身原因影響行程或出現其他意外情況，所產生的后果或損失由本人自行負責。

三、旅行社已為我購買一份個人旅游意外險（保險公司規(guī)定的脫保的人員除外），如有需要我會另行申請加購保險。

四、為了防止旅途中的意外發(fā)生，也為了更好地保障我此次的順利出行，我愿將目前的身體狀況向旅行社真實反饋。

五、目前我的身體健康狀況詳情如下：

（填寫提示：請在下列選項中，選出已有的病情并在后面的橫線上記錄病情的詳細名稱；如果有下述選項中不包含的病情，請在橫線上記錄在180天內經醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱）

□ 心腦血管疾病 □ 呼吸系統(tǒng)疾病 □ 消化系統(tǒng)疾病  □ 糖尿病  

□ 其他疾病                                             

□ 病史                                                 

六、我保證上述給出的信息是真實的。

七、旅行社已向我說明我的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現的意外情況，我已充分知悉和理解，并自愿承擔因自身健康原因導致的意外情況。

                                         游客簽名：

60歲以上和脫保的客人需要直系親屬（監(jiān)護人）簽名：

                       旅行社

                                     工作人員簽名：

       年  月  日

旅行社免責協(xié)議書

甲方：

乙方：

本人：        自愿要求參加                                  ，

從      年      月      日至      年      月      日止。

本人已完全了解和理解貴社接待人員所告知的注意事項，并根據對高齡人群的相關要求，承諾如下：

1、本人以及親友了解自己的身體情況，適合參加此次旅程，本人能夠完成并如期返回。

2、如本人未按貴社要求如實告知相關健康情況，或隱瞞自身健康的真實情況，在旅途中突發(fā)老年易發(fā)疾病（心臟病、心肌梗塞、高血壓等），本人承擔因此而產生的全部責任及發(fā)生的全部費用，并承擔給旅行社造成損失的賠償責任。

3、在本次旅途中，本人放棄禁止高齡人群參加的相應景點或相應活動權利：若因本人堅持參加所產生的全部后果均由本人承擔。

4、在本次旅途中，如果本人由于身體不適或其他原因導致不能繼續(xù)完成行程，需要貴社協(xié)助提前返回、就醫(yī)等情況發(fā)生，本人承擔全部責任及發(fā)生的全部費用。

5、本人已就此承諾告知了親友并得到他們的同意，本人同意                        任何單一或全部核實義務。

以上承諾內容是本人及親友的真實意思表示。對本承諾函的各項條款及本次旅途中可能存在的因地域差異會產生的不良反應和旅途辛勞程度，貴社工作人員已充分告知本人及本人親友，本人及本人親友人已完全理解并自愿承諾。若發(fā)糾紛，以本承諾函為準。

特此承諾！

游客簽名：

60歲以上和脫保的客人需要直系親屬（監(jiān)護人）簽名：

                       旅行社

                                     工作人員簽名：

       年  月  日

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