中醫(yī)疑難雜癥說
加木
<p class="ql-block">疑難疾病從肝論治的理論依據(jù)</p> <p class="ql-block">肝在人體的重要性</p><p class="ql-block">肝是人體中的一個(gè)重要臟腑，古代醫(yī)家稱其為五臟的特使，將軍之官，其位在脾之下，腎之前，微偏左，其部在兩脅，其經(jīng)起于足大趾，通于巔頂，與少陽膽相表里，而少陽膽為十一臟生化之關(guān)鍵，所以肝在生化氣血，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能和抵御外邪方面起著極其重要的作用。</p><p class="ql-block">一、生化氣血臟腑，宣通臟腑氣機(jī)</p><p class="ql-block">肝屬木，應(yīng)春陽升發(fā)之氣，與少陽膽相表里，少陽膽為五臟六腑生化之主宰，所以臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的生化無不依賴于肝，正如李東垣所說，“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之?！比舾螝庥魷蚩?，或衰，則諸臟必然受累而出現(xiàn)氣血生化失職，發(fā)生各種復(fù)雜的疾病，正如沈金鰲氏所說：“故一陽發(fā)生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘，肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊。”所以，《素問》在大聲疾呼主不明則十二官危，十二官不得相失時(shí)，又強(qiáng)調(diào)指出：“凡十一臟取決于膽也?！?lt;/p><p class="ql-block">二、協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)，調(diào)理三焦水道</p><p class="ql-block">肝與膽相表里，膽之經(jīng)為足少陽，少陽之氣上連于肺，下連于腎，少陽膽氣通泰則腎氣可升，肺氣可降，稍有郁滯，或亢，或衰，則腎氣不升，肺氣不降，故《靈樞?本輸篇》說，“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！毙臑榫?，肝為相火，在五行中心屬火，肝屬木，木火相生，稱為母子，故肝氣通則心氣通，肝氣郁則心氣結(jié)，肝火亢則心火旺，肝氣衰則心氣虛，正如徐用誠所說，“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求子肝，清其源也?！?lt;/p><p class="ql-block">三焦與膽同屬少陽，少陽與厥陰相表里，厥陰屬肝，三焦為上中下水谷之道路，故肝氣調(diào)和則水谷之道路調(diào)達(dá)，津液得以敷布，也如沈金鰲所說：“上焦如霧者，狀陽明化物之升氣也，云中焦如漚，又云如瀝者，狀化時(shí)沃溢之氣也，云下焦如瀆者，狀擠泌流水之象也，古人誠見乎三焦之氣化，一皆胃之氣化，一皆相火之所成功耳。”所以歷代醫(yī)家在強(qiáng)調(diào)氣化的時(shí)候，無不注重肝的升發(fā)，郁結(jié)，無不重視因郁而生之疾病，正如林佩琴、朱丹溪等家所指出的：“凡上升之氣，自汗而出，肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆?！薄皻庋獩_和，百病不生，—有怫郁，諸病生焉。”</p><p class="ql-block">三、抵抗外邪侵入，和調(diào)表里營(yíng)衛(wèi)</p><p class="ql-block">肝為將軍之官，出衛(wèi)氣，以抵抗外邪的侵入，正如《素問?靈蘭秘典論》所說“肝者，將軍之官?！薄鹅`樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外。”“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出于下焦?！毕陆拐撸文I也，所以肝氣失調(diào)則衛(wèi)氣從之。</p><p class="ql-block">衛(wèi)氣是一種運(yùn)行于脈外的氣，它的主要功能有三點(diǎn)：</p><p class="ql-block">—是護(hù)衛(wèi)肌表防御外邪入侵；</p><p class="ql-block">二是溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛；</p><p class="ql-block">三是調(diào)節(jié)控制腠理的開合，汗液的排泄，維持體溫的相對(duì)恒定。</p><p class="ql-block">《靈樞?本臟篇》說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！薄靶l(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚潤(rùn)柔，腠理致密矣?！彼愿螝庹{(diào)和則外邪不得侵入，表里得以協(xié)調(diào)而無疾，反之，則外邪得入，表里失和而發(fā)生感冒，身痛，汗出之病。</p><p class="ql-block">四、促進(jìn)脾胃運(yùn)化，協(xié)調(diào)脾胃升降</p><p class="ql-block">肝主疏泄，肝主升陽，脾胃一主水谷津液之運(yùn)化，二主升清降濁，三主統(tǒng)攝血液，而其運(yùn)化、升降、統(tǒng)攝無不依賴肝的疏泄、升清，正如唐容川所說，“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥在所難免。”所以肝氣郁滯，或清陽失升，或肝木亢盛太過則出現(xiàn)脾胃升降失常，運(yùn)化失職，而產(chǎn)生腹?jié)M、脅痛、惡心、泄瀉，梗秘等。</p><p class="ql-block">五、貯存血液，調(diào)節(jié)血量</p><p class="ql-block">《靈樞?本神篇》說，“肝藏血”，就是說肝具有貯藏、調(diào)節(jié)血量的作用，正如王冰所說，“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！蓖ㄟ^肝的調(diào)節(jié)，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉等的血量達(dá)到相對(duì)恒定。血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，它循行于脈中，內(nèi)至臟腑，外達(dá)肌肉筋骨皮毛，則可使臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉皮毛得到營(yíng)養(yǎng)，而其營(yíng)養(yǎng)運(yùn)行又靠肝去調(diào)節(jié)，所以血虛、淤血等疾病多求之于肝。</p><p class="ql-block">六、藏魂主怒，調(diào)節(jié)情態(tài)</p><p class="ql-block">情志活動(dòng)雖然主要由心所主導(dǎo)，但由于肝藏魂，主怒，情志活動(dòng)又主要依賴于氣血，肝主疏泄，而藏血，且能宣通三焦氣機(jī)，故肝氣郁結(jié)，或亢、或衰，則五臟情志隨之而抑郁，或亢、或衰，發(fā)生易怒、易驚、易煩等癥。</p><p class="ql-block">疑難疾病病因病機(jī)與肝的關(guān)系</p><p class="ql-block">疑難疾病的病因病機(jī)雖然比較復(fù)雜，但仍然如普通疾病一樣不外兩個(gè)方面：一是外界邪氣的侵入，二是臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)。在外界邪氣侵入方面大致有三種原因：一為六淫，二為七情，三為飲食饑飽勞逸外傷。在臟腑氣血經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)方面大致有四種原因，—是陰陽、五行失調(diào)，二是升降出入失常，三是痰飲，四是淤血，不過在疑難疾病上較之一般常見疾病復(fù)雜罷了。</p><p class="ql-block">在病機(jī)方面，盡管疑難疾病的病機(jī)非常復(fù)雜，但綜其主要的方面看，不外邪正交爭(zhēng)、陰陽五行的關(guān)系失調(diào)和升降出入的關(guān)系失調(diào)三個(gè)方面。</p><p class="ql-block">邪正交爭(zhēng)：在疾病的發(fā)展過程中，一般是正氣勝則邪氣退，正氣虛則邪氣進(jìn)，邪氣勝則正氣虛，邪氣衰則正氣進(jìn)。例如，正氣充實(shí)的時(shí)候，抵抗力強(qiáng)，邪氣則很難發(fā)展，若正氣完全戰(zhàn)勝了邪氣，則邪氣對(duì)人體的傷害作用消失或終止。反之，若邪氣亢盛，正氣衰退，不僅正氣不能戰(zhàn)勝邪氣，反而會(huì)使正氣更加虛衰，臟腑氣血的功能更加障礙，使疾病更加惡化。肝為將軍之官，是衛(wèi)氣發(fā)生的重要臟腑，所以它在驅(qū)逐外邪，防止外邪侵入方面起著關(guān)鍵的作用，在疑難疾病中往往邪正之間呈僵持局面，所以肝臟功能的盛衰在疑難疾病治療中起著關(guān)鍵的作用。</p><p class="ql-block">陰陽，五行關(guān)系：人體中的陰陽對(duì)立關(guān)系和五行生克是人體的最基本關(guān)系，正如《素問?天元紀(jì)大論》所說：“五運(yùn)陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！痹谖迮K的陰陽五行關(guān)系中，心雖為君主，腎雖為先天之本，睥雖為后天之本，但因肝屬木，為春升之氣，又與膽相表里，所以人體之生氣無不依賴于肝，若肝之升陽不足則全身陽氣衰微，升之過亢諸臟陽氣亦亢而損津耗液，故歷代醫(yī)家多有稱相火為元?dú)庵\和升發(fā)之本者。氣和血，一屬陽，一屬陰，肝主升陽而藏血，肝當(dāng)然就是調(diào)整氣血盛衰的主要臟腑，所以疑難疾病發(fā)生氣血失調(diào)時(shí)無不影響到肝，并進(jìn)而影響到氣血的失調(diào)，津和液的輸布變化雖然主要由脾肺腎來完成，但是它的游溢、輸布、散精沒有三焦少陽之氣調(diào)節(jié)是根本完不成的，所以《素問?靈蘭秘典論》說，“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！钡股訇栔畾獾纳忠揽扛螝鈦碚{(diào)節(jié)，所以疑難疾病的陰陽、五行關(guān)系失調(diào)時(shí)，大都從肝去治療。</p> <p class="ql-block">升降失常，升降出入不但是人體氣化的基本形式，而且是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)動(dòng)中的基本過程。人體臟腑，經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)，氣血、陰陽、五行等的平秘，不斷的依賴著氣的升降出入來維持，肝喜條達(dá)，主春陽升發(fā)之氣，所以它在升降出入中起著關(guān)鍵作用，因此歷代醫(yī)家在治療疑難疾病時(shí)無不注意舒肝、活血等調(diào)理肝臟的方法。</p><p class="ql-block">疑難疾病的癥狀表現(xiàn)與肝的關(guān)系</p><p class="ql-block">疑難疾病的癥狀表現(xiàn)盡管是多方面的，但從總體上看大都具有以下特征：</p><p class="ql-block">一、癥狀異常復(fù)雜，難于抓住重點(diǎn)。例如有的患者既有頭暈頭痛，納呆食減，心煩心悸，又有腹部悸動(dòng)，逆氣上沖，煩熱汗出；既有口苦咽干，煩躁失眠，尿熱尿痛，又有少腹冰冷，白帶量多；既有脈象的弦緊，又有數(shù)象，很難用一臟一腑，一經(jīng)一絡(luò)，一虛一實(shí)，一寒一熱去說明。又有的患者既有疲乏無力，自汗畏風(fēng)，又有腹?jié)M納呆，發(fā)熱，惡心欲吐；既有大便秘結(jié)，小便黃赤，又有氣短神疲；既有脈虛，又有緩而滑等。癥狀不但復(fù)雜，而且很難用那一種病因病機(jī)去解釋。</p><p class="ql-block">二、癥狀多變，或冷或熱，或上或下，或有或無。例如有的疑難疾病在敘述癥狀過程中，當(dāng)說到頭痛時(shí)，又說不痛，當(dāng)說到左側(cè)頭痛時(shí)，又說好象在右側(cè)，當(dāng)說到頭痛異常劇烈時(shí)，很快又說不痛；有的患者說到關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，又說好象在肌肉，又好象在胸脅；當(dāng)說到灼熱疼痛時(shí)，又說好象有時(shí)象冰塊一樣的冷等等。</p><p class="ql-block">三、癥狀甚少，固定而持久。有些疑難疾病主訴的癥狀甚少，或者僅有一個(gè)癥狀，或者沒有什么自覺癥狀，僅是別人的一個(gè)偶然發(fā)現(xiàn)，才使患者引起注意，例如有的患者僅感氣短，別無任何自覺癥狀，但用寬胸理氣，補(bǔ)氣益肺等法治療后卻一直不效；又如有的患者僅感乏力，別無任何自覺癥狀等。</p><p class="ql-block">四、癥狀常突然出現(xiàn)而又很快消失，不久又突然出現(xiàn)相同的癥狀。例如有的眩暈，突然發(fā)作，站立不穩(wěn)，或惡心嘔吐，但不久癥狀消失，數(shù)日或數(shù)月又重復(fù)出現(xiàn)；有的某個(gè)部位的疼痛突然發(fā)作，但不久又停止，其后又在其他部位或原部位重復(fù)發(fā)生等。</p><p class="ql-block">五、諸氣諸血諸經(jīng)諸絡(luò)諸臟諸腑之癥狀共存：有些疑難疾病，從其癥狀來看幾乎所有的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等均有表現(xiàn)，例如有的術(shù)后腸粘連，既有少腹疼痛不移，又有胸脅脹滿，氣短納呆，頭暈頭痛，既有心煩，又有心悸等。</p><p class="ql-block">六、治療過程極長(zhǎng)，用藥又非常復(fù)雜：有的患者既長(zhǎng)期應(yīng)用過西藥，又長(zhǎng)期應(yīng)用過中藥，既長(zhǎng)期用過理療、針灸，又長(zhǎng)期用過氣功按摩；在西藥中既長(zhǎng)期用過安慰劑，又長(zhǎng)期用過治療劑；在中藥中既用過寒涼劑，又用過溫?zé)釀?，既用過補(bǔ)益劑，又用過瀉下劑等等，但臨床效果一直不夠理想。</p><p class="ql-block">這些癥狀表現(xiàn)雖然有六個(gè)方面，但從病機(jī)上看大多具有一個(gè)共同特點(diǎn)——?dú)鈾C(jī)的升降失常，而氣機(jī)升降失常的關(guān)鍵臟腑是肝膽，所以在治療上從肝著手有著重要意義。</p><p class="ql-block">疑難疾病的治療與治肝方法</p><p class="ql-block">如上所述，由于肝在人體的生理功能上具有重要的地位，所以疑難疾病的發(fā)病、癥狀表現(xiàn)、疾病發(fā)生后的各種復(fù)雜變化無不與肝有關(guān)，因此治療疑難疾病時(shí)大多從肝入手或在其他治療方法中佐入治肝之品。</p><p class="ql-block">治肝的方法，從《內(nèi)經(jīng)》開始即指出了肝實(shí)宜瀉、肝虛宜補(bǔ)的治療大法，其后歷代醫(yī)家均有所論述，其中論述最為詳盡的應(yīng)首推清代的王泰林氏，他指出：</p><p class="ql-block">肝氣之治最常用者是疏肝理氣，癥見肝氣自郁本經(jīng)，兩脅作脹，或見疼痛，得暖則舒，藥如香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬；</p><p class="ql-block">如其兼挾寒者，加吳茱萸；</p><p class="ql-block">兼挾熱者，加丹皮、山梔；</p><p class="ql-block">兼挾痰者，加半夏、茯苓；</p><p class="ql-block">如疏肝不應(yīng)，蓋由營(yíng)氣痹窒，絡(luò)脈瘀阻、癥見脅脅不舒，脹痛刺痛，這是病久入絡(luò)之癥，即宜用疏肝通絡(luò)法，藥如旋復(fù)花、新絳、當(dāng)歸身、桃仁，澤蘭葉等；</p><p class="ql-block">如其肝氣脹甚，疏之不應(yīng)，反而更甚者，這是肝失柔順之常，一偏而為剛強(qiáng)，不能再用疏肝理氣方法，因?yàn)橄阍锶菀讉?，?dāng)改從柔肝入手，藥如當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、淮牛膝；</p><p class="ql-block">如兼熱化者，加天冬、生地；</p><p class="ql-block">兼挾寒者，加蓯蓉、肉桂濡潤(rùn)養(yǎng)營(yíng)，柔順肝木；</p><p class="ql-block">如肝氣旺而中氣虛者，是肝苦急而胃氣亦失其沖和之常，木旺侮土。當(dāng)用緩肝方法，藥如炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥，緩肝之急，又甘以緩中；</p><p class="ql-block">如肝氣乘脾，脘腹脹痛者，這是土虛又招木侮，氣機(jī)為之痹阻，應(yīng)用培土瀉木方法，藥如六君子湯加吳茱萸、白芍藥、木香，培中土而助健運(yùn)，泄肝木而理氣機(jī)；</p><p class="ql-block">如肝氣乘胃，脘痛嘔酸者，這是肝郁氣逆，挾火犯胃，當(dāng)用泄肝和胃方法、藥如二陳湯加左金丸，或白蔻仁、金鈐子和胃陣逆，疏泄肝氣；</p><p class="ql-block">如肝氣沖于心，熱厥心痛者，這是肝郁化火，氣火上逆，應(yīng)用泄肝方法，藥如金鈴子、延胡、吳茱萸、川連；</p><p class="ql-block">兼寒者，去川連，加川椒、桂枝或官桂；</p><p class="ql-block">如寒熱兼有者，仍入川連，或再加白芍藥，蓋苦辛酸配伍為泄肝氣以平?jīng)_逆的主要方法；</p><p class="ql-block">如肝氣上沖于肺，突然發(fā)生脅痛，氣上逆而喘，這是肝氣反侮，肺失肅降，宜用抑肝方法，藥如吳萸汁炒桑白皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬，抑肝之逆，肅降肺氣。</p><p class="ql-block">肝風(fēng)一虛，多見上冒巔頂，頭痛目眩，亦能旁竄四肢，筋脈掣引，肢麻肉瞤，而肝風(fēng)上冒者，陽亢居多；旁竄者，血虛為多。因?yàn)閮?nèi)風(fēng)多從火出，而氣有余便是火，所以說肝氣、肝風(fēng)、肝火三者是同出異名，不過見癥略異，治法亦有差別。</p><p class="ql-block">如肝風(fēng)初起，頭暈?zāi)垦Ｕ?，可用熄風(fēng)和陽方法，藥如羚羊角、丹皮、菊花、鉤藤、草決明、石決明、白蒺藜，這是涼肝瀉火以熄風(fēng)陽法。</p><p class="ql-block">如其熄風(fēng)和陽不應(yīng)，風(fēng)陽仍然上亢，改用熄風(fēng)潛陽方法，藥如牡蠣、生地、女貞子、元參、白芍藥、甘菊花、阿膠滋腎涼肝，介類潛陽，這是養(yǎng)陰配陽，亦寓重以鎮(zhèn)逆之意。</p><p class="ql-block">如其肝風(fēng)上逆，又中虛氣餒，納谷日少者，這是土虛不能植木，宜兩顧肝胃，用培土寧風(fēng)方法，藥如人參、甘草、麥冬、白芍藥、甘菊花、玉竹，滋助陽明氣陰，柔泄厥陰風(fēng)木，其實(shí)這是一種緩肝方法，不過，這里較前去掉橘餅的理氣，加用麥冬、甘菊花、玉竹重視柔肝熄風(fēng)了。</p><p class="ql-block">如肝風(fēng)旁竄四肢，筋脈掣引，并見麻木者，這是血少絡(luò)虛，當(dāng)用養(yǎng)肝方法，藥如生地、歸身、枸杞子、淮牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻，養(yǎng)血熄風(fēng)，即治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之義。</p><p class="ql-block">如為風(fēng)虛頭重，眩暈苦極，飲食不知谷味，這是中焦虛餒，陽氣不升，髓海不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，治宜溫中暖土，振奮陽氣，以御風(fēng)寒，藥如《金匱要略》所載《近效》白術(shù)湯，用白術(shù)、炮附子、炙甘草、生姜、大棗煎服，這種方法實(shí)際是溫補(bǔ)中陽，并非治肝，因?yàn)檫@種虛風(fēng)，既不屬肝，亦非外風(fēng)，乃陽虛生寒，清陽不能上升，所以頭重作眩，有似風(fēng)狀，實(shí)非肝風(fēng)，因此名曰虛風(fēng)。</p><p class="ql-block">肝火為病，火性燔灼，能游行于三焦，使一身上下內(nèi)外皆病，見癥錯(cuò)綜，難以悉舉，如目紅顴赤，痙厥狂躁，淋秘瘡瘍，善饑煩渴，嘔吐不寐，上下血溢等等皆是；</p><p class="ql-block">如肝火燔灼，上逆為患，首先宜用清肝方法，藥如羚羊角、丹皮、黑山梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草，清火涼肝；</p><p class="ql-block">如清肝不應(yīng)，肝火尚然熾張者，改用瀉肝方法，藥如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸之類，苦寒直折其火；</p><p class="ql-block">如肝火上炎，清之不應(yīng)，則火必傷陰，并侮肺金，當(dāng)改用制肝方法，藥如北沙參、麥門冬、石斛、枇杷葉、天門冬、玉竹、石決明，清養(yǎng)肺金，使肅降有權(quán)，以制木火之亢逆：</p><p class="ql-block">如肝火燔灼，屬于實(shí)熱，則清肝而外，還可采用瀉子方法，即清肝兼瀉火，藥如甘草、黃連，所謂實(shí)則瀉其子。</p><p class="ql-block">反之，肝火上逆，心是由于腎水虧損，陰血不能滋養(yǎng)肝木，以致陰虛火旺，這是虛火，用單純清肝方法是不應(yīng)的，當(dāng)用補(bǔ)母方法，即滋補(bǔ)腎水以養(yǎng)肝木，藥如六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸之類，所謂虛則補(bǔ)其母；</p><p class="ql-block">如為郁怒傷肝，氣逆動(dòng)火，煩熱不安，脅痛脹滿，甚至動(dòng)血等證，應(yīng)用化肝方法，藥如陳皮、表皮、丹皮、山梔、芍藥、澤瀉、貝母。張景岳名之為化肝煎，這是清化肝經(jīng)之郁火。</p><p class="ql-block">如肝經(jīng)有寒，嘔吐清涎，肝氣上逆者，又當(dāng)用溫肝方法，藥如肉桂、吳茱萸、蜀椒；</p><p class="ql-block">如兼見中虛胃寒者，再加人參、干姜，即為大建中湯方法。</p><p class="ql-block">另外，尚有補(bǔ)肝、鎮(zhèn)肝，斂肝三法，無論肝氣、肝風(fēng)、肝火，均可相其機(jī)宜，配合應(yīng)用。</p><p class="ql-block">補(bǔ)肝之藥，如制首烏、菟絲子、枸杞子、酸棗仁、山萸肉、黑芝麻、沙苑蒺藜等；</p><p class="ql-block">鎮(zhèn)肝之藥，如石決明、牡蠣、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石之類；</p><p class="ql-block">斂肝之藥如烏梅、白芍藥、木瓜等。</p><p class="ql-block">更有平肝、散肝、搜肝三法，亦是臨床上常用的，</p><p class="ql-block">平肝藥如金鈐子、蒺藜、鉤藤、橘葉，</p><p class="ql-block">散肝藥如逍遙散，經(jīng)云：“木郁達(dá)之”，又云：“肝欲散，急食辛以散之”，即是散肝之意，</p><p class="ql-block">搜肝藥如天麻、羌活、獨(dú)活、薄荷、蔓荊子、肪風(fēng)、荊芥、僵蠶、蟬蛻、白附子，這是搜肝方法，因?yàn)橛行└物L(fēng)病人，每每是先有內(nèi)風(fēng)，而后感召外風(fēng)，亦有外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)的，所以肝風(fēng)門中病情每多挾雜，因此搜風(fēng)之藥亦常配伍應(yīng)用。</p><p class="ql-block">至于補(bǔ)肝方法，亦有很多講究，</p><p class="ql-block">如補(bǔ)肝陰用地黃、白芍藥、烏梅；</p><p class="ql-block">補(bǔ)肝陽，用肉桂、川椒、肉蓯蓉；</p><p class="ql-block">補(bǔ)肝血，用當(dāng)歸、川斷、牛膝、川芎；</p><p class="ql-block">補(bǔ)肝氣，用天麻、白術(shù)、菊花、生姜、細(xì)辛、杜仲、羊肝等。</p><p class="ql-block">疑難疾病和肝證的聯(lián)系及辨治方法</p><p class="ql-block">根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)在疑難病的辨證論治時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：</p><p class="ql-block">一、按照基本理論提出的基本論點(diǎn)，對(duì)所有證候進(jìn)行綜合分析:</p><p class="ql-block">在綜合分析所有的證侯時(shí)，一般采用一元化的解釋方法去解釋疾病出現(xiàn)的所有證候，例如冠心病，心律失?；颊撸C見頭暈胸滿，心煩心悸，疲乏無力，口苦咽干，食欲不振，舌苔薄白，脈弦而結(jié)，稍滑者，既可解釋為氣虛、肝郁。又可解釋為心氣不足，但是如果綜合起來分析，仲景所謂少陽證均可解釋所有出現(xiàn)的癥狀，那么我們就應(yīng)從少陽膽去辨證治療。又如三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，頭暈不敢站立，甚或暈倒，疲乏軟弱，舌苔薄白，脈遲緩，若單純從頭暈來看既可解釋為氣虛，又可解釋為風(fēng)痰，但若將所有癥候進(jìn)行綜合分析后，完全符合陽虛濕濁阻滯的《近效方》術(shù)附湯證，那么我們就應(yīng)從陽虛濕濁阻滯上去辨證治療。</p> <p class="ql-block">二、按照基本理論對(duì)出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行分析:</p><p class="ql-block">例如由于肝在脅下，膽附其中，為將軍之官，藏魂之處，藏血之臟，主筋，在五行屬木，主動(dòng)，主升，開竅于目，在志為怒，華在爪，其生理功能主要是調(diào)暢情志、貯藏血液，所以肝病之后的表現(xiàn)常常有眩暈、眼花、巔頂痛、乳房痛、兩脅痛、小腹痛、囊腫疼痛、關(guān)節(jié)不利、筋攣拘急、抽搐、四肢麻木、急躁易怒等，那么如果疑難疾病出現(xiàn)以上癥狀時(shí)當(dāng)然也應(yīng)該診斷為有肝病或肝癥。</p><p class="ql-block">又因肝病常常有肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝血虛虧、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等的不同，所以出現(xiàn)的癥狀又有各種不同特點(diǎn)，其中肝氣郁結(jié)者，常常表現(xiàn)為胸脅苦滿或脅痛，頭暈，喜嘆氣，脈沉弦；</p><p class="ql-block">肝火上炎者，常常表現(xiàn)為脅痛，眩暈，頭脹痛，狂怒，耳鳴耳聾，脈弦數(shù)；</p><p class="ql-block">肝血虛虧者，常常表現(xiàn)為眩暈，目花，兩目干澀，視物模糊不清，肢體麻木不仁，關(guān)節(jié)屈伸不利；</p><p class="ql-block">虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，常常表現(xiàn)為皮膚瘙癢或筋攣，肉瞤，瘈疭；肝陽上亢者，常常表現(xiàn)為眩暈耳鳴，面赤，目赤目糊，情緒容易激動(dòng)；</p><p class="ql-block">肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，常常表現(xiàn)為手足震顫，抽搐，或?yàn)榻钐枞獠p，或?yàn)槭肿闳鋭?dòng)；</p><p class="ql-block">寒滯肝脈者，常常表現(xiàn)為少腹脹痛，睪丸脹墜，陰囊收縮；</p><p class="ql-block">肝氣犯胃者，常常表現(xiàn)為胸脘滿悶時(shí)痛，兩脅竄痛，食入不化，噯氣泛酸；</p><p class="ql-block">肝脾不和者，常常表現(xiàn)為不思飲食，腹脹腸鳴，便溏；</p><p class="ql-block">肝膽不寧者，常常表現(xiàn)為虛煩不寐，或惡夢(mèng)驚恐，觸事易驚易怒，短氣乏力，目視不明口苦；</p><p class="ql-block">肝腎陰虛者，常常表現(xiàn)為頭眩目干，腰膝酸軟，五心煩熱等等。</p><p class="ql-block">所以我們?cè)\斷肝病的性質(zhì)時(shí)，常常應(yīng)綜合其中要點(diǎn)二三個(gè)，正如仲景在《傷寒論》中所說：“但見一證便是，不必悉具”，即可診為肝病和肝的某種特性病。</p><p class="ql-block">三、綜合分析時(shí)一定要善于抓住疾病發(fā)展的總趨勢(shì):</p><p class="ql-block">有的患者盡管敘述的癥狀極其繁多，初看起來，真好象諸臟之癥均見，諸經(jīng)之證共存，或氣血同有，或寒熱并存，很難確定正確的診斷，但仔細(xì)分析起來它的總趨勢(shì)卻是—個(gè)。例如：某些久治不愈的虹膜睫狀體炎，證見頭暈頭痛，眼痛目赤，瞳仁縮小，胸滿煩躁，心悸失眠，疲乏無力，腰背困痛，小便黃赤，若從心悸失眠來看像病在心，若從腰痛、瞳仁為病來看又很像病在腎，但若把所有的癥狀一綜合，按照一元化的解釋一分析，就會(huì)得出結(jié)論其病的主要病位不是在心，也不是在腎，而是在肝。</p><p class="ql-block">又如：某些動(dòng)脈硬化引起的舞蹈病，除四肢不斷的作規(guī)則和無意義的不自主運(yùn)動(dòng)及呶嘴、眨眼、吐舌、擠眉等外，并見胃脘疼痛，時(shí)而嘔吐，燒心泛酸，食欲不振，疲乏無力，飲食難化，以及夏季手足心煩熱，冬季四肢厥冷，此證若粗略一看必定得出病在肝的結(jié)淪，但若從病程很久和胃脘疼痛，燒心泛酸，飲食治化，以及夏季手足心煩熱，冬季四肢厥冷等—看，就不難得出結(jié)論是病在脾，即脾虛而肝木來乘的總結(jié)論，而確定出健脾抑肝總治則。</p><p class="ql-block">四、癥狀繁雜，很多癥狀在性質(zhì)上相互矛盾時(shí)，應(yīng)以脈作為決定疾病性質(zhì)的關(guān)鍵:</p><p class="ql-block">有的疾病在癥狀表現(xiàn)上既有寒、又有熱；既有虛，又有實(shí)，既有此經(jīng)此絡(luò)，又有彼經(jīng)彼絡(luò)，既有這個(gè)臟腑，又有那個(gè)臟腑的表現(xiàn)，臨床辨證時(shí)很治確定其何者為主，何者為次。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來看，若明查脈象就可確定主次，即脈為寒者以寒為主，脈為熱者以熱為主，脈為虛者以虛為主，脈為實(shí)者以實(shí)為主，脈為肝者以肝為主，脈為脾者以脾為主等。</p><p class="ql-block">例如：有些癥見胸脅、胃脘滿脹，氣短心煩，或時(shí)見胃脘疼痛，頭暈納呆，疲乏無力的疾病，從總的趨勢(shì)看是肝胃不和的疾病，但這里面有一個(gè)是肝病及脾胃和脾胃及肝的不同，此時(shí)若不診脈則很難確定診斷，若結(jié)合脈象就可以迎刃而解，即脈沉者，為肝氣郁結(jié)，治宜柴胡疏肝散；脈弦緊者，為肝胃不和，寒濕不化，治宜柴平湯；若脈兼澀者，為寒多，治宜再加肉桂、干姜；脈濡緩者，為脾虛木乘，治宜用香砂六君子湯加柴胡、白芍、當(dāng)歸；脈沉弦細(xì)澀尤甚于右脈者，為脾胃虛寒，木邪來乘，治宜用小建中湯；兩脈弦者，為肝脾不和，治宜用逍遙散；沉而緩者，為睥胃寒濕氣滯，治宜用沉香降氣湯或木香、砂仁、蔻仁，蘇葉、菖蒲；脈虛大者，為氣陰俱虛，肝氣郁結(jié)，治宜用加味一貫煎等。</p><p class="ql-block">又如尿急、尿頻、尿痛為主的泌尿系感染，—般來講以膀胱濕熱者為多，故多以八正散進(jìn)行治療，但是慢性或反復(fù)發(fā)作的慢性泌尿系感染，則往往效果不明顯，這是辨證不清，認(rèn)證不明所致，此時(shí)若能結(jié)合脈象去辨證，常常可以獲得滿意的結(jié)論，取得比較滿意的治療效果。</p><p class="ql-block">譬如脈沉者，為膀胱氣滯，可用理氣通淋方；脈沉弦者，為肝郁氣滯，氣郁化火，可用丹桅逍遙散；脈沉細(xì)尺大者，為肝膽濕熱下注，治宜用龍膽瀉肝丸；脈細(xì)澀者，為腎陽虧損，可用金匱腎氣加土茯苓、肉蓯蓉；脈弦數(shù)者為肝膽濕熱下注，治宜用龍膽瀉肝丸；脈細(xì)數(shù)者，為腎虛濕熱，治宜用知柏地黃丸；脈弦澀不調(diào)者，治宜用通關(guān)丸等。</p><p class="ql-block">五、癥狀復(fù)雜，虛實(shí)俱見者，應(yīng)以脈、色為決定虛實(shí)多少的關(guān)鍵：</p><p class="ql-block">有的疾病患者主訴的癥狀異常復(fù)雜，甚至有的半天也敘述不完他的全部痛苦，這種疾病如果單憑癥狀去辨證論治常常會(huì)形成頭痛醫(yī)頭，腳痛治腳的現(xiàn)象，由于脈、色是五臟六腑氣血的外在反映，是不依個(gè)人的敘述而改變的，所以必須以色，脈為衡量疾病性質(zhì)的關(guān)鍵。例如長(zhǎng)期不愈的再生障礙性貧血，疲乏無力，自汗盜汗，吐血衄血，肌衄，血色素僅5克左右，心悸氣短者，從癥狀看很象一個(gè)血虛為主的疾病，但是有的應(yīng)用養(yǎng)血之劑不但癥狀不見改善，反而日漸加劇，這是為什么呢?</p><p class="ql-block">只有通過脈、色的所主去解決。例如：若脈虛大而數(shù)，而色晄白者，為氣陰俱虛癥，治宜用芪脈地黃湯；面色萎黃、脈沉細(xì)澀者，為脾胃虛寒，氣血俱虛癥，治宜歸芪建中湯、十四味建中湯；面色萎黃，脈沉細(xì)緩者，為心脾氣血懼虛，治宜歸脾湯；面色萎黃透青，脈弦細(xì)者，為血虛肝郁，治宜逍遙散；脈虛弱，面色微黑者，為腎氣虧損，治宜大菟絲子丸等。長(zhǎng)期不愈的血栓閉塞性脈管炎，趾(指)或足(手)已壞死，疼痛難忍，應(yīng)用四妙勇安湯。不效者，其病機(jī)為何呢?只有通過脈、色結(jié)合才可確診，如面色晄白，脈虛大滑數(shù)者為氣陰俱虛，治宜芪脈地黃湯；若脈沉弦者，為肝郁血虛。郁而化火，治宜丹梔逍遙散等。</p><p class="ql-block">六、虛實(shí)寒熱癥俱在，脈舌亦難明確診斷者，必求腹診：</p><p class="ql-block">有些疾病的自覺癥狀既有虛，又有實(shí)；既有寒，又有熱，通過脈象，舌苔舌質(zhì)的診斷亦難明確者，必須通過腹診才能確定其性質(zhì)，例如某些休克，神志已經(jīng)昏迷，四肢厥冷，脈伏而不明顯者，怎樣確定診斷呢?只有通過診腹的軟硬壓喃與否才能確診，假若便溏腹軟者，為亡陽，治宜四逆湯，人參四逆湯，腹?jié)M壓痛，按之硬者,為實(shí)，治宜通腑瀉下，如承氣湯，九痛丸；痛而滿，按之不硬者，為氣滯血瘀，治宜四逆散等。又如久瀉不止，一日四五次或十余次，腹冷，舌淡；脈沉細(xì)者，若按其腹濡軟不痛，為脾胃虛寒，可用附子理中湯；按其胃脘有壓痛者，為寒實(shí)停滯，治療時(shí)必予溫下導(dǎo)滯，方可取效。</p><p class="ql-block">七、虛實(shí)難分，寒熱難明，臟腑難辨者，應(yīng)求晝夜、四時(shí)：</p><p class="ql-block">有些疑難疾病，虛實(shí)，寒熱。臟腑，經(jīng)絡(luò)、氣血均難確定，通過診脈，舌、面色等的診斷亦難確定其性質(zhì)時(shí)，我們可以通過癥狀變化與晝夜、四時(shí)的關(guān)系去確定，例如；虛勞癥頭暈乏力，心悸氣短，胃脘疼痛，口干舌燥，面色萎黃，五心煩熱。舌苔黃，舌質(zhì)淡，脈沉弦細(xì)者，從癥狀看既有血虛，又有氣虛，既有陰虛，又有陽虛，既有心病，又有脾病、肝病，那么其病究竟在那里?那個(gè)臟為主，又那個(gè)臟為次，很難明確，此時(shí)若結(jié)合四時(shí)去分析，常可迎刃而解，即夏季手足心熱，而冬季反冷者，為脾陽虛為主，治宜用十四味建中湯；若冬夏季手足均熱者,以血虛為主，治宜用當(dāng)歸建中湯加生地、麥冬、玉竹。又如哮喘久治不愈，口渴口干，痰多，舌苔薄黃，脈弦者，其病機(jī)究竟為何?若結(jié)合晝夜四時(shí)?？捎卸狻＜疵恐烈归g脘腹?jié)M脹者，為挾有寒濕；每至夏季咳喘者，為肺陰虛，前者可用木防己湯，后者可用加減黃芪鱉甲散。</p><p class="ql-block">八、認(rèn)真分析用藥效果，結(jié)合脈證審慎分辨：</p><p class="ql-block">醫(yī)者用藥后治療效果的好壞往往是衡量辨證論治正確與否的試金石，一般來講，凡是用藥后取得明顯效果的，其辨證用藥—般是正確的，無有效果或無明顯效果的，其辨證用藥一般是不正確或錯(cuò)誤的。例如某些看起來完全是一個(gè)虛寒證的疾病，應(yīng)用溫陽散寒之藥治療后，不但癥狀不見改善，反見日漸加重，這就說明該病不是一個(gè)虛寒證，而是其他，如果通過審脈、察色，見其色不虛，脈見沉弦者，此必是肝郁所致。又如感冒，癥見頭暈頭痛，全身酸痛，疲乏無力，口苦咽干，汗多，舌苔黃，脈虛大者，若前醫(yī)久用解表之劑無效，個(gè)人又應(yīng)用大劑補(bǔ)益無功時(shí)，此必虛實(shí)并見，藥過病所之所為，治宜宗李東垣提出的制方原則，小量多用，恰到好處即可。</p><p class="ql-block">以上方法不但是治療疑難病時(shí)的原則，而且是檢查疑難疾病的肝病證候和肝病為主的方法，這些方法不但可以確定出是肝病為主，還是他臟疾病為主；還可確定是虛為主，還是實(shí)為主；是寒為主，還是熱為主；是表為主，還是里為主；是經(jīng)絡(luò)為主，還是臟腑為主；是氣為主，還是血為主；是在上為主，還是在下為主，是上沖為主，還是降下為主。另外還可以確定出臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等之間的關(guān)系，確定出肝病是疑難病中的關(guān)鍵，還是其他。</p><p class="ql-block">中醫(yī)學(xué)習(xí)之路漫漫，有同行者走得更遠(yuǎn)。</p> 相關(guān)知識(shí)
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