刊物介紹

《全球健康醫(yī)療動態(tài)匯編》由暨南大學國際關系學院/華僑華人研究院/21世紀絲綢之路研究院/海國圖智研究院聯合出版，對全球公共衛(wèi)生事務和醫(yī)療健康政策經濟進行整合，并在每期設置專題，通過撰寫有價值的原創(chuàng)文章和論文編譯對熱點事件進行追蹤。以通過多方面的公共衛(wèi)生研究，為全球的健康協作治理提供多樣化的思路，并為讀者提供更加客觀、更具時效性的資訊與分析。

本文作者：李奕冉
本文審校：葉詩韻

引言

當今全球范圍內，醫(yī)療政策已經成為政治議程中的重要一環(huán)。一方面，公民試圖通過投票、參選和提出議案等方式維護健康權利，另一方面，醫(yī)療政策可能成為不同政黨博弈的籌碼。在2024年美國大選中，民主黨和共和黨都主張降低藥品價格，都嘗試解決阿片類藥物濫用問題，但在《平價醫(yī)療法案》的存續(xù)、醫(yī)療補助力度、墮胎權方面存在分歧。值得關注的還有選舉結束后，這些醫(yī)療政策的落實情況。

一

為什么醫(yī)療問題很重要？

（一）美國選民對醫(yī)療問題呈高關注度

今年十一月，美國選民將選出下一任總統，以及34名參議員、435名國會議員、11名州長和85個州的立法機構代表。根據《新聞周刊》的民意調查，在眾多議題中，醫(yī)療保健是選民關注的第二大問題，占比達33%，僅次于經濟議題[1]。同樣，根據美國凱撒家庭基金會(Kaiser Family Foundation)一項新的跟蹤調查，醫(yī)療保健的可負擔性和通貨膨脹是選民希望總統候選人在大選前討論的首要問題。報告顯示，無論隸屬于哪個黨派，74%的成年人表示“擔心付不起醫(yī)療費用”，55%的人表示“擔心負擔不起處方藥的價格”，48%的參保成年人表示對每個月的醫(yī)療保險費持悲觀態(tài)度[2]。盡管拜登和特朗普在這個問題上都沒有明顯的優(yōu)勢，但共和黨人在此問題上給特朗普的評分高于民主黨人給拜登的評分，特朗普正在從選民的觀點中獲益，而對拜登的批評更多地反映了選民對國家經濟狀況的普遍不滿。

圖1 美國的醫(yī)療支出將繼續(xù)上升

https://www.eiu.com/n/us-election-its-impact-on-healthcare/

這將是2020年美國人口普查結束后，美國選舉人團重新分配選票后的第一個選舉周期。威斯康星州、密歇根州和賓夕法尼亞州等搖擺州將再次成為決定總統選舉結果的關鍵。然而，最近的人口結構變化擴大了所謂的“藍州”和“紅州”之間的差異。“藍州”往往更傾向于自由，而“紅州”則往往更保守。

與2017年共和黨試圖廢除《平價醫(yī)療法案》(Affordable Care Act)前相比，2024年該法案仍然很受民主黨人歡迎。大約77%的民主黨人希望下一屆總統和國會擴大該法案的效力，約23%的共和黨人希望縮減該法案，39%的共和黨人則認為應該完全廢除該法案，大多數獨立人士則希望擴大該法案，或者維持現狀[3]。在《平價醫(yī)療法案》的基礎上繼續(xù)醫(yī)療建設，一直是拜登政府醫(yī)保議程的焦點。然而，許多人并不認為拜登在《平價醫(yī)療法案》的通過中發(fā)揮了重要作用，因為該法案是在他擔任副總統時簽署成為法律的。去年十一月，特朗普再次發(fā)出了關于“如果當選總統就取代ACA”的討論，這同樣是共和黨在過去的總統選舉中面臨的一個關鍵問題。

緊張激烈的選舉是一場“寸土寸金”的游戲，對選民中的搖擺群體來說，多個醫(yī)療健康議題的疊加，可能會在搖擺州產生足夠大的影響，從而影響選舉結果。

（二）醫(yī)療傾向與政治偏好之間的深刻聯系

醫(yī)療衛(wèi)生訴求差異反映出廣泛的社會和政治分歧，醫(yī)療政策已與政治身份交織在一起。這一點在四年前的美國大選中已經得到印證。新冠疫情可被稱為一場重大社會政治動蕩，極大地影響了政府、私人組織和公眾的應對措施，政府行為體之間明顯缺乏協調，政策有效性欠佳[4]，相當一部分美國成年人對政府應對疫情的準備和應對持懷疑態(tài)度[5]。

2020年的美國大選受到幾個關鍵因素的影響：政治兩極分化、醫(yī)療差距以及疫情應對措施。政治上兩極分化加劇很大程度上影響著選民的決定，醫(yī)療保健議題則在公眾輿論方面發(fā)揮了關鍵作用。誠然，醫(yī)療健康危機需要各方統一應對，如何應對疫情亦成為2020年美國總統大選辯論的焦點，每個政黨及其候選人都提出了不同的方法。這種兩極分化極大地影響了選民態(tài)度，同時也反映了美國社會在應對醫(yī)療衛(wèi)生議題的深刻分歧。根據美聯社-NORC公共事務研究中心進行的一項民意調查，在2020年大選前幾周，約54%的美國人不贊成特朗普應對疫情的做法，而這種不贊成顯然帶有黨派分歧，84%的民主黨人批評特朗普的疫情應對措施，相比之下，持相同看法的共和黨人的比例要小得多[6]。這一對比表明，政治派別在公眾輿論方面發(fā)揮了至關重要的作用，同時反映出美國深刻的黨派分歧。在今年的大選中，醫(yī)療政策可能成為不同政黨博弈的籌碼。

二

（一）抑制醫(yī)療通脹，降低藥品價格

如果拜登再次當選，拜登或將繼續(xù)推進他的計劃——減少和控制醫(yī)療成本，加強制藥行業(yè)監(jiān)管。新一屆拜登政府將繼續(xù)推動《降低通貨膨脹法案》(IRA)引入的措施，允許面向老年人的聯邦醫(yī)療保險基金藥品價格談判。在2023年8月的第一次談判中選定了10種藥物，其中包括Eliquis、Jardiance和Xarelto，用于治療心力衰竭、血栓、糖尿病和關節(jié)炎等疾病。不久后，包括默克、阿斯利康、強生和諾華在內的制藥公司都同意參與談判。由此產生的價格將于2026年生效，并且將在未來四年涵蓋60種藥物[7]。2023年12月，拜登-哈里斯政府還宣布了促進制藥業(yè)競爭的新計劃，同時明確降低處方藥成本。政府還試圖控制醫(yī)療保險和醫(yī)院行業(yè)的整合，包括禁止合并、審查私募股權公司小規(guī)模的收購。

總體而言，美國的處方藥價格明顯高于其他高收入工業(yè)化國家。蘭德公司(RAND)研究發(fā)現，根據2022年的數據，在所有藥物中，美國的價格是其他33個國家的2.78倍。品牌藥的價格差距最大，美國的平均價格是被研究國家的4.22倍。在調整了制造商提供的回扣后，美國的品牌藥價格仍是其他國家的三倍多[8]。今年二月，拜登在競選招待會上稱：“如果你去世界上任何一個地方，你都能以比美國低40%到60%的價格買到處方藥[9]?！卑莸欠e極宣傳《降低通貨膨脹法案》中降低藥品價格的條款，包括將醫(yī)保參保者每月的胰島素費用限制在35美元，并表示，從2025年開始，將老年人的自付處方費用限制在每年2000美元[10]。同時，該法案還授權醫(yī)療保險直接與制藥公司就10種處方藥的價格進行談判，這一清單將隨著時間的推移而擴大。

（二）支持《平價醫(yī)療法案》（ACA），
向移民提供醫(yī)療保險

在本屆任期內，拜登一直在努力修復特朗普在2017-2021年擔任總統期間對奧巴馬醫(yī)改造成的損失。2019年，特朗普政府取消了對未能按照個人授權購買保險的稅收罰款，即便如此，在2024年注冊期間，仍有超過2100萬美國人通過ACA市場注冊了醫(yī)療保險，這是有史以來的最高數字[11]。拜登政府在2025年的預算中提高了對ACA投保人的聯邦補貼。隨著大選的臨近，這些政策可能會成為拜登競選的核心。

圖2  拜登總統在北卡羅來納州羅利市就醫(yī)療保健問題發(fā)表講話

https://www.washingtonpost.com/politics/2024/05/03/biden-daca-health-care/

今年五月，白宮宣布正式宣布了一項計劃：向被“入境兒童暫緩遣返”計劃(Deferred Action for Childhood Arrivals,簡稱DACA)覆蓋的大約10萬名移民提供醫(yī)療保險。根據這項計劃，DACA的參與者將能夠通過醫(yī)療補助和《平價醫(yī)療法案》市場獲得基本醫(yī)療。這與前總統特朗普削減對DACA受益人的保護形成鮮明對比，而拜登則在一份聲明中贊揚了政府為保留和加強DACA計劃所做的努力。對此，美國衛(wèi)生與公眾服務部(HHS)部長Xavier Becerra在一份聲明中說：“目前，超過三分之一的DACA受益人沒有醫(yī)療保險，此舉能夠讓他們有資格參保，改善他們的健康狀況，并有助于整體經濟發(fā)展[12]。”

（三）擴大墮胎權和生育權

民意研究人員、哈佛大學陳曾熙公共衛(wèi)生學院教授Robert Blendon表示，根據民意調查，對一些選民來說，墮胎是一個關鍵問題?！岸噙_30%的人認為這是“個人”問題，而不是政策問題，其中大多數人都支持墮胎權[13]?！比舭莸窃俅萎斶x，新的拜登政府將繼續(xù)努力擴大全國范圍內的墮胎權和生育權。拜登已經承諾支持墮胎權的現有立法，包括針對個別州提起訴訟。然而，即使民主黨贏得了參眾兩院的控制權，恢復聯邦憲法賦予的墮胎權利也將是極其困難的，除非最高法院的保守派多數發(fā)生改變。

（四）藥物成癮問題懸而未決

目前，很多美國人都受到阿片類藥物的影響。2023年，美國有超過11.2萬人死于阿片類藥物，超過了槍支死亡和交通死亡的總和[14]。其中，農村居民和白人受到的沖擊最大。聯邦衛(wèi)生官員指出，藥物過量死亡是近期美國人預期壽命下降的主要原因。

共和黨人認為藥物成癮很大程度上是犯罪問題，并將其與美國南部邊境的移民危機聯系在一起，將該問題歸咎于拜登。民主黨人已經尋求更多的資金用于治療和預防藥物使用障礙。通過與阿片類藥物制造商和零售商達成法律和解，數十億美元流向了各州和地方政府，這又引發(fā)一個新的問題，即如何更好地使用這些資金。阿片類藥物成癮是威脅到人們的精神健康，兩黨都同意必須對此采取行動。這場危機是否會成為競選議題仍然是一個未知數。

三

如果特朗普再次當選

（一）優(yōu)化藥品價格

特朗普政府在降低處方藥價格方面最為積極，這也是民主黨和共和黨選民最關心的問題之一。但其中很多提議都遭到了法院的阻撓。如果特朗普再次當選，特朗普政府可能會取消或推遲根據《通脹削減法案》(IRA)引入的醫(yī)療保險價格談判，一些制藥公司對此并不認同。相反，政府將試圖引入全行業(yè)的定價透明度立法，類似于2022年1月生效的《無意外法案》(No surprise Act)，以保護患者免受意外醫(yī)療費用的影響[15]。同時，特朗普還將引入國際藥品價格比較，這些措施可能會通過行政命令而不是立法來實施。

（二）廢除《平價醫(yī)療法案》，減少醫(yī)療補助

特朗普發(fā)誓，如果他再次當選，將在上任后的100天內廢除并取代《平價醫(yī)療法案》。“我們將爭取比奧巴馬醫(yī)改更好的醫(yī)療保健，奧巴馬醫(yī)改是一場災難?！碧乩势?月6日在愛荷華州的競選活動中說[16]。然而，在他上一任總統任期內，一系列試圖推翻該法案并用共和黨版本《美國醫(yī)療保健法案》取而代之的措施，均以失敗告終。特朗普的確削弱了奧巴馬醫(yī)改，他取消了個人強制醫(yī)保下的稅收處罰，引入了有限的低成本政策，并將覆蓋范圍和補貼的一些決定權留給了州一級。預計特朗普政府會削減對《平價醫(yī)療法案》投保人的補貼，并減少聯邦對醫(yī)療補助計劃的資助。

（三）反對墮胎權

盡管特朗普在2024年大選中關于墮胎權的立場尚不明確，但在打擊墮胎權方面，他的確發(fā)揮了不可忽視的作用。正是他任命了三位保守派大法官進入最高法院，才導致最高法院做出了廢除“羅伊訴韋德案”的判決。此后，21個州完全禁止墮胎，或者嚴格限制在1973年判決規(guī)定的標準。上一任特朗普政府還對美國墮胎診所的聯邦資金實行了限制，盡管拜登后來推翻了這一限制。如果特朗普再次當選，預計將進一步打擊墮胎和生育權。

圖3 美國各州的墮胎權差異極大

https://www.eiu.com/n/us-election-its-impact-on-healthcare/

特朗普政府采取的反墮胎措施包括：恢復“墨西哥城政策”(Mexico City Policy)，禁止向支持墮胎權的國際組織提供聯邦資金；禁止提供墮胎服務的組織納入聯邦計劃生育項目；進行監(jiān)管改革，鼓勵醫(yī)療工作者拒絕參與違反其宗教和道德信仰的活動；以及做出其他修改，使美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的科學家難以利用選擇性墮胎的胎兒開展研究[17]。當然，這些政策后來都被拜登政府推翻。

四

政策差異對選情的影響

（一）選民悲觀態(tài)度盛行

在過去的五年里，美國兩極分化越來越嚴重，共和黨和民主黨的價值觀也變得截然不同。例如，共和黨選民認為聯邦政府開支過大，導致通貨膨脹，而民主黨選民則認為聯邦政府需要增加開支來解決通貨膨脹問題。長期以來，醫(yī)療保健問題通常是非政治性的，但現在共和黨選民對公共衛(wèi)生機構的信任跌至谷底，而民主黨選民仍持有信心。

據統計，美國選民目前正處于持續(xù)時間最長的悲觀階段。輿論戰(zhàn)略咨詢公司(Public Opinion Strategies)合伙人Jarrett Lewis表示：“上一次有多數美國人認為國家正朝著正確的方向發(fā)展是在2004年1月?，F在，66%的美國人對經濟持悲觀態(tài)度，這一數字比經濟大衰退時還要糟糕?！痹卺t(yī)療保健方面，選民對費用感到困惑。“近40%的美國人在過去一年中，因費用問題而放棄或推遲治療，并且擔心疾病會讓他們陷入破產的境地?！闭J為醫(yī)療保健質量優(yōu)秀或良好的比例為48%，這是二十年來首次低于50%。現今，超過75%的民眾認為美國醫(yī)療保健系統處于危機狀態(tài)或存在重大問題[18]。

總體而言，美國民眾考慮的更多是短期問題。民意研究人員、哈佛大學陳曾熙公共衛(wèi)生學院教授Robert Blendon表示：“人們對拜登政府2026年或2028年生效的政策興趣不大，但是對自己的家庭正在發(fā)生的事情非常關心?！痹卺t(yī)療保健方面，約有28%-30%的選民將墮胎視為個人問題，他們也不會投票給與自己觀點不一致的候選人。

圖4 特朗普表示不支持聯邦墮胎禁令，墮胎權應由各州決定

https://www.mmm-online.com/home/channel/regulatory/trump-abortion-comments-reproductive-health-policy/

（二）政黨輪替對選民的具體影響

根據美國凱撒家庭基金會(Kaiser Family Foundation)新的民意調查，對醫(yī)療費用的擔憂是民眾對美國經濟持負面看法的一個主要原因。近四分之三的成年人擔心他們無法支付醫(yī)療費用。50%的美國人，包括近四分之一的共和黨人，實際上希望下一任總統和國會擴大《平價醫(yī)療法案》的范圍；只有三分之一的成年人支持縮減該法或完全廢除。

圖5 自2020年以來，奧巴馬醫(yī)改計劃注冊人數增加的地方

https://www.nbcnews.com/health/health-care/2024-presidential-election-may-threaten-health-coverage-millions-rcna139109

根據美國衛(wèi)生與公眾服務部(Department of Health and Human Services)數據，截至2024年1月24日，已有超過2100萬人通過奧巴馬醫(yī)改簽署了2024年的醫(yī)療保險計劃，超過了2023年注冊期的1600萬人。雖然報名人數激增的部分原因是人們失去了醫(yī)療補助保險，但很大一部分原因是政府通過《降低通貨膨脹法案》(IRA)提供了補貼。這些補貼是提供給那些原本需要為奧巴馬醫(yī)保支付超過其年收入8%的費用的個人或家庭的，可以大大降低每月保費的成本。

最初，補貼作為2021年《美國救助計劃法案》(American Rescue Plan Act)的一部分通過并實施了兩年。然而，根據《降低通貨膨脹法案》又被延長了三年。這些措施將于2025年底到期，除非國會再次延長。但顯然，在共和黨控制的國會或總統任期內，這種可能性不大。雖然完全廢除奧巴馬醫(yī)改的可能性不大，但如果共和黨控制政府的每個部門并且特朗普擔任總統，就很難看到補貼繼續(xù)下去。如果沒有補貼，通過奧巴馬醫(yī)改獲得保險的人可能每月要多支付數百美元，支付保險費用會越來越難。

盡管存在這些政策分歧，但無論是拜登還是特朗普執(zhí)政，美國的醫(yī)療支出都將繼續(xù)增長。兩位候選人都致力于降低醫(yī)療通脹，但患者需求、人口老齡化和醫(yī)療創(chuàng)新成本將推動總支出上升。據預測，如果拜登獲勝，到2028年，醫(yī)療保健總支出將達到美國國內生產總值的16.9%，高于新冠肺炎疫情爆發(fā)前的水平。這意味著支出每年增長約5%，公共支出將超過私人支出。盡管特朗普將減少對包括奧巴馬醫(yī)改在內的幾項醫(yī)療計劃的聯邦補貼和資助，但他的一些改革也需要一次性增加公共醫(yī)療支出。

參考文獻

向上滑動閱覽

[1] healthcareexecutive.org Campaign 2024: How It Will Affect Healthcare

https://healthcareexecutive.org/archives/november-december-2023/campaign-2024

[2]healthcarefinancenews.com Healthcare affordability is a top voter issue in the 2024 presidential election

https://www.healthcarefinancenews.com/news/healthcare-affordability-top-voter-issue-2024-presidential-election

[3]同[2]。

[4]rsfjournal.org The Social and Political Impact of the COVID-19 Pandemic: An Introduction

https://www.rsfjournal.org/content/8/8/1

[5]jstor.org Lack of Preparedness Among Top Reactions Americans Have to Public Health Officials’ COVID-19 Response

https://www.jstor.org/stable/resrep57492

[6]apnews.com AP-NORC poll: Americans critical of Trump handling of virus

https://apnews.com/article/election-2020-virus-outbreak-donald-trump-pandemics-elections-6e638bcaaebe4b5e83721440203b7511

[7]eiu.com US election: its impact on healthcare

https://www.eiu.com/n/us-election-its-impact-on-healthcare/

[8]rand.org International Prescription Drug Price Comparisons

https://www.rand.org/pubs/research_reports/RRA788-3.html

[9]kffhealthnews.org Biden Is Right. The US Generally Pays Double That of Other Countries for Rx Drugs.

https://kffhealthnews.org/news/article/fact-check-biden-prescription-drug-prices-nation-comparison/

[10]同[8]。

[11]同[7]。

[12]washingtonpost.com Biden expands health insurance access for DACA recipients

https://www.washingtonpost.com/politics/2024/05/03/biden-daca-health-care/

[13]cbsnews.com America worries about health costs — and voters want to hear from Biden and Republicans

https://www.cbsnews.com/news/health-care-campaign-issues-2024/

[14]同[13]。

[15]usnews.com What Would Another Trump Presidency Look Like for Health Care?

https://www.usnews.com/news/health-news/articles/2024-01-16/what-would-a-second-trump-presidency-look-like-for-health-care

[16]同[15]。

[17]同[15]。

[18]medicaleconomics.com Predictions abound for health care policy as presidential election year begins

https://www.medicaleconomics.com/view/predictions-abound-for-health-care-policy-as-presidential-election-year-begins

編輯：汪靖云

責編：鄒明蓁

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網址: 美國大選：兩黨醫(yī)療政策差異及其影響 http://www.u1s5d6.cn/newsview23781.html