駐馬店市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科   張平 

肥胖癥(obesity)是體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布異常、體重增加，是一種由遺傳和環(huán)境等因素相互作用引起的慢性代謝性疾病。本病作為代謝綜合征的主要組分之一，常與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、卒中、腫瘤等密切相關(guān)。

2010年國際肥胖癥研究協(xié)會報告顯示，全球超重者近10億，肥胖癥病人4.75億，每年至少260萬人死于肥胖及其相關(guān)疾病。我國肥胖癥患病率也在迅速上升，《2010 年國民體質(zhì)監(jiān)測公報》顯示，我國成人超重率為32.1%，肥胖率為 9.9%。 

一、病因與發(fā)病機(jī)制

肥胖癥是一組異質(zhì)性疾病，病因未明，是遺傳和環(huán)境等多種因素相互作用的結(jié)果。脂肪的積聚是由于攝入的能量超過消耗的能量，長期持續(xù)下去則可能使脂肪逐漸積聚而形成肥胖癥。

1.遺傳因素肥胖癥有家族集聚傾向，但遺傳基礎(chǔ)不明，不能排除共同飲食、生活習(xí)慣的影響。

2、環(huán)境因素要是飲食和體力活動。喜甜食、快餐食品，進(jìn)食多，烹調(diào)用油多等引起攝入能量增多;體育運(yùn)動少、體力活動不足使能量消耗減少。此外，胎兒期母體營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏，或出生時低體重嬰兒，在成年期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時，也容易發(fā)生肥胖癥。

3.神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂 體重受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)雙重調(diào)節(jié)，最終影響能量攝取和消耗的效應(yīng)器官而發(fā)揮作用，女性產(chǎn)后、絕經(jīng)期，長期口服避孕藥者，肥腫癥增多，也提示脂防合成代謝可能與堆激素水平有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

可見于任何年齡，女性較多見，多有進(jìn)食過多和(或)運(yùn)動不足史。常有肥胖家族史。

1、肥胖本身癥狀 輕度肥胖癥多無癥狀，中重度肥胖癥可引起氣急、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛體力活動減少、焦慮、憂郁等。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖耐鏡件?；蛱悄虿〉燃膊〕Ｍ瑫r發(fā)生，即代謝綜合征。

2.肥胖癥并發(fā)癥癥狀 肥胖癥可并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停、靜脈血栓、膽囊疾病、高尿酸血癥和痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、生育功能受損(女性出現(xiàn)多囊卵巢綜合征)及某些癌腫(男性前列原癌、結(jié)直腸癌、女性子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等)發(fā)病率增高等，且增加麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥。與肥胖癥密切相關(guān)的一些疾病如心血管病、高血壓、糖尿病等患病率與病死率均隨之增加。

三、如何判斷各項指標(biāo)

1.體重指數(shù)(bodymass index，BMI)測量身體肥胖程度，是診斷肥胖癥最重要的指標(biāo) BMI(kg/m2)=體重(kg)/[身高(m)]。根據(jù)2003年《中國成年人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試用)》:BMI≥24kg/m為超重，≥ 28kg/㎡為肥胖。2010年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議代道綜合征中肥胖的標(biāo)準(zhǔn)定義為BMI≥25kg/m2

2.理想體重(idealbodyweight，IBW)可測量身體肥胖程度，但主要用于計算飲食中熱展和各種營養(yǎng)素供應(yīng)量。BW(kg)=身高(cm)-105Bw(kg)[身高(cm)-100]x09(男性或0.85(女性)。

3.腰圍(waist circumference，WC)反映脂肪分布情況。我國成男性C>85cm女 WC≥80cm為腹型肥胖。

四、治療及健康管理

（一）、治療的主要環(huán)節(jié)是減少能量攝入及增加能量消耗，減輕體重強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動為主的綜合治療，必要時輔以藥物或手術(shù)治療。

1、由醫(yī)師、營養(yǎng)師和健康管理師等通過健康教育使病人和家屬對肥胖癥及其危害性有正確認(rèn)識從而配合治療，采取健康的生活方式、控制飲食、合理運(yùn)動、自覺長期堅持，是治療肥胖癥最重要的措施。

2、能量代謝處于負(fù)平衡狀態(tài)控制總進(jìn)食量，采用低熱卡、低脂肪飲食。應(yīng)注意平衡膳食原則、保證蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生索和膳食纖維等營養(yǎng)素的合理攝入。在平衡膳食中，蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪提供的能量比應(yīng)分別占總能量的15%~20%、60%~65% 和 25%。

3、體力勞動和體育運(yùn)動與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療相結(jié)合，并長期堅持，可以預(yù)防肥胖或使肥胖病人體重減輕。運(yùn)動方式和運(yùn)動量應(yīng)結(jié)合病人具體情況，注意循序漸進(jìn)，有心血管并發(fā)癥和肺功能不好的病人必須更為慎重。盡量創(chuàng)造多活動的機(jī)會，鼓勵多步行。

4、藥物治療、藥物治療的適應(yīng)證為:①食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多;②合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝;③合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛;④ 肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;⑤BMI24kg/m有上述并發(fā)癥情況，或≥28kg/㎡不論是否有并發(fā)癥，經(jīng)過3~6個月單純飲食控制和運(yùn)動，仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢。減重藥物必須在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

(1)非中樞性作用減重藥:奧利司他是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制劑。通過減慢胃腸道中的食物脂肪水解過程，減少對脂肪的吸收，促進(jìn)能量負(fù)平衡從而達(dá)到減重效果。

(2)中樞性作用減重藥:主要通過下丘腦調(diào)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)如兒茶酚胺、血清素通路等發(fā)揮作用。包括擬兒茶酚胺制劑，如苯丁胺等;擬血清素制劑，如氟西汀。西布曲明兼有擬兒茶酚胺和擬血清素作用，因增加心血管疾病風(fēng)險而撤市。

(3)兼有減重作用的降糖藥物:二甲雙胍促進(jìn)組織攝取葡萄糖和增加胰島素的敏感性，有一定的減重作用，但尚未獲批用于肥胖癥的治療，但對伴有糖尿病和多囊卵巢綜合征的病人有效。

5.手術(shù)治療有吸脂術(shù)、切脂術(shù)和減少食物吸收的手術(shù)(如空腸回腸分流術(shù)、胃氣囊術(shù)、小胃手術(shù)或垂直結(jié)扎等)。但手術(shù)可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等。僅用于重度肥胖、減重失敗而又有嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥有可能通過減重而改善者。

（二）、飲食管理

1、制訂飲食計劃:據(jù)病人體重、勞動強(qiáng)度、病情等制訂個性化飲食計劃，達(dá)到減少熱量攝入、控制體重的目標(biāo)。飲食均衡，攝入食物多樣，谷類為主，避免高脂肪和高熱量飲食，多吃蔬菜水果，食物烹飪方式應(yīng)多采用清蒸、煮，避免油炸，同時注意進(jìn)餐環(huán)境等，使病人在“少吃一些”的同時感覺良好。

2、改變不良飲習(xí)慣:指導(dǎo)改變不良飲食行為，建立良好飲食習(xí)慣。不進(jìn)食油煎食品。快餐、零食、巧克力、甜食等高熱量食物。在家中定時定量進(jìn)食，使用小容量的餐具，養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的習(xí)慣。適量增加膳食纖維，每次進(jìn)食前先喝湯或喝水以增加飽腹感，減少主食的攝入量。

3、 定期觀察:自我觀察營養(yǎng)狀況和體重的控制情況，觀察實(shí)驗室檢查結(jié)果的動態(tài)變化。體重應(yīng)持續(xù)、緩慢下降，以每周體重下降0.5~1.0kg為宜。

(2)合理運(yùn)動:肥胖癥病人的體育鍛煉應(yīng)長期堅持，并根據(jù)年齡、性別、肥胖程度及愛好選擇適合的運(yùn)動方式。提倡有氧運(yùn)動、如快步走、太極拳、慢跑、游泳、跳舞、做廣播體操、登山、球類活動等。以中等強(qiáng)度的體力活動為宜，運(yùn)動心率一般應(yīng)達(dá)到150-年齡(次/分).不宜超過170-年齡（次|分)，運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，先小運(yùn)動量開始，再逐步增加。運(yùn)動量宜每天累計達(dá)到8千到1萬步，每周2~3次抗阻力肌肉鍛煉，隔天進(jìn)行，每次 20 分鐘。指導(dǎo)病人充分利用一歷增加活動的機(jī)會，鼓勵多步行，減少靜坐時間等。運(yùn)動過程中如出現(xiàn)頭暈、胸悶或胸痛、呼吸困難、惡心等，應(yīng)停止運(yùn)動。

(3)用藥管理:肥胖癥者正確服用減肥藥，觀察和處理藥物不良反應(yīng)。①非中樞性作用減重藥:主要不良反應(yīng)為胃腸脹氣、大便次數(shù)增多和脂肪便等。注意肛周皮膚護(hù)理。服用奧利司他會減少脂溶性維生素的吸收，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素。② 中樞性作用減重藥;主要不良反應(yīng)為口干、失眠、乏力、便秘、月經(jīng)紊亂、心率增快、血壓增高。③二甲雙胍主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。

(4)精神心理調(diào)適:對囚焦慮、抑郁等不良情緒導(dǎo)致攝食量增加的肥胖者，嚴(yán)重的應(yīng)建議精神心理?？浦委?。

(s)社會支持:良好的家庭會支持可為肥胖癥者提供心理支持。家人及朋友應(yīng)鼓勵和督促本人的體育鍛煉及飲食控制行為，如運(yùn)動量的逐步增加、減少高熱量食物的攝入等。強(qiáng)化有利于減肥的行為。

五、預(yù)防

上醫(yī)治未病，預(yù)防從我開始！

1.疾病預(yù)防指導(dǎo) 預(yù)防肥胖應(yīng)從兒童期開始，學(xué)生及家長要引起足夠重視，使之對肥胖癥及其危害性有正確認(rèn)識，自覺采取健康的生活方式，控制飲食，合理運(yùn)動，使體重維持在正常范圍內(nèi)。特別是有肥胖家族史的兒童，產(chǎn)后及絕經(jīng)期婦女，中年男性或病后恢復(fù)期等高危人群，尤應(yīng)注意早期干預(yù)。

2.疾病知識指導(dǎo) 大家一定要理解肥胖對健康的危害，肥胖癥與心腦血管疾病、糖尿病等的密切關(guān)系。我們改變不良飲食習(xí)慣，均衡飲食，減少熱量攝入和限制飲酒，堅持運(yùn)動的意義，避免間斷的運(yùn)動。

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