【摘要】：4．營(yíng)養(yǎng)治療 膳食因素對(duì)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療有著不可低估的作用，營(yíng)養(yǎng)治療的目的是通過(guò)膳食補(bǔ)充鈣、磷和維生素D等營(yíng)養(yǎng)素，以預(yù)防或治療骨質(zhì)疏松癥。氟化物對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療范圍是每天吸收10～20mg氟。氟化物治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)同時(shí)增加鈣攝入及適當(dāng)補(bǔ)充維生素D3。從營(yíng)養(yǎng)角度預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，重點(diǎn)應(yīng)放在建立和保持骨質(zhì)峰值、延緩絕經(jīng)期婦女及老年人隨年齡增加而出現(xiàn)的骨質(zhì)丟失速率上。

骨質(zhì)疏松癥是指骨組織單位體積內(nèi)骨組織量減少，骨皮質(zhì)變薄、骨小梁減少、變細(xì)，骨微觀(guān)結(jié)構(gòu)退化、髓腔增寬、骨荷載降低等為特征的骨的脆性增加以及易發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。臨床上表現(xiàn)為腰背和四肢痛、脊柱畸形、易發(fā)生骨折等。

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨質(zhì)疏松癥診斷需要依靠臨床表現(xiàn)、骨量測(cè)定、X線(xiàn)片及骨轉(zhuǎn)換生物化學(xué)指標(biāo)等綜合判斷，骨量測(cè)量包括骨密度（bone mineral density，BMD）和骨礦含量（bone mineral content，BMC）兩部分測(cè)定。

世界衛(wèi)生組織（WHO）代謝性骨病協(xié)作中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松癥為BMD低于健康年輕成人BMD峰值均數(shù)的2．5標(biāo)準(zhǔn)差（SD），若伴有脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；如BMD低于健康年輕成人峰值1．0～2．5SD為骨量減少；如BMD低于健康年輕成人峰值不足1SD為正常。參考WHO標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，診斷標(biāo)準(zhǔn)以漢族婦女的BMD測(cè)量峰值（M±SD）為正常參考值，不同民族、地區(qū)和性別可參照該標(biāo)準(zhǔn)：①＞M-1SD為正常；②M-1SD～2SD為骨量減少；③＜M-2SD為骨質(zhì)疏松癥；④＜M-2SD以上伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；⑤＜M-3SD以上無(wú)骨折，也可診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

（二）治療

1．一般治療

（1）運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可增加和保持骨量，并可使老年人的應(yīng)變能力增強(qiáng)，減少骨折意外的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型、方式和量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。

（2）鈣劑：不論何種骨質(zhì)疏松癥均應(yīng)補(bǔ)充適量鈣劑，使每日元素鈣的總攝入量達(dá)1 000～1 200mg，除有目的地增加飲食鈣含量外，尚可補(bǔ)充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等制劑。

（3）維生素D：在補(bǔ)充適量鈣劑的同時(shí)（如為骨質(zhì)疏松-骨軟化、骨軟化或佝僂病，應(yīng)先補(bǔ)給鈣劑后數(shù)日）補(bǔ)充維生素D 10μg（400U／d），或骨化三醇［1，25（OH）2 D3，鈣三醇］0．25～0．5μg／d，阿法骨化醇0．25～1μg／d。近年來(lái)有維生素D碳酸鈣合劑，每日口服1～2片亦可滿(mǎn)足鈣和維生素D的需要。

2．對(duì)癥治療

（1）有疼痛者可給予適量非甾體抗炎藥，如阿司匹林或吲哚美辛（消炎痛）片。如發(fā)生骨折，或遇頑固性骨質(zhì)疏松性疼痛時(shí)，首先應(yīng)除外可能存在的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，1，25（OH）2D3缺乏和（或）腎小管病變，隨后考慮短期應(yīng)用降鈣素制劑。

（2）有骨畸形者應(yīng)局部固定或應(yīng)采用其他矯形措施防止畸形加劇。

（3）有骨折者應(yīng)給予牽引、固定、復(fù)位或手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)盡早輔助以物理療法和康復(fù)治療，努力恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。

3．特殊治療

（1）雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：主要用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，有時(shí)也可作為治療方案之一。

（2）雄激素：可增加骨量，減少骨折發(fā)病率，用于男性骨質(zhì)疏松癥的治療。

（3）降鈣素：為骨吸收的抑制劑，主要適用于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者、骨質(zhì)疏松癥伴或不伴骨折者，其止痛效果好。

（4）二膦酸鹽：是一類(lèi)與鈣有高度親和力的人工合成化合物，主要用于骨吸收明顯增強(qiáng)的代謝性骨病。

4．營(yíng)養(yǎng)治療 膳食因素對(duì)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療有著不可低估的作用，營(yíng)養(yǎng)治療的目的是通過(guò)膳食補(bǔ)充鈣、磷和維生素D等營(yíng)養(yǎng)素，以預(yù)防或治療骨質(zhì)疏松癥。必要時(shí)配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)制品調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)代謝。

（1）鈣的攝入應(yīng)充足：人體99%的鈣存在于骨骼和牙齒，1%的鈣以游離的形式參與體內(nèi)各種重要的生理活動(dòng)，當(dāng)鈣攝入量不足時(shí)會(huì)動(dòng)用骨骼中的鈣來(lái)參與人體代謝。因此，保證充足鈣攝入量能夠有效地抑制骨鈣的釋放。成人每天通過(guò)膳食鈣的供給量為800mg，更年期后的婦女和老年人保證每天攝入1 000mg以上。

科學(xué)的烹調(diào)方法可去除妨礙鈣吸收的因素，對(duì)含草酸、植酸高的蔬菜需要在沸水中焯一下，增加鈣的利用率。

（2）適宜的鈣磷比值：每天需從食物攝入磷1 250mg，但不宜過(guò)高，當(dāng)鈣磷比值低于2∶1時(shí)，鈣從骨骼中的溶解增加，合理的鈣磷比值應(yīng)為2∶1、1∶1或1∶1．5。增加膳食磷攝入可降低鈣在腸內(nèi)吸收，目前認(rèn)為與血清磷在腎合成1，25（OH）2D3調(diào)解上起重要作用有關(guān)。當(dāng)每天膳食磷從＜500mg增加到3 000mg時(shí)，1，25（OH）2D3合成速度降低，使其血清濃度從高于正常值80%降至正常范圍。因增加磷攝入，同時(shí)減少腎鈣排泄，故對(duì)健康年輕成人鈣平衡可能無(wú)影響。然而，對(duì)于腎功能下降，或需要更大正鈣平衡者，則可能產(chǎn)生不良影響。特別是高磷低鈣膳食，對(duì)處于骨質(zhì)增長(zhǎng)期兒童青少年，可能會(huì)妨礙骨質(zhì)正常生長(zhǎng)發(fā)育，而對(duì)于鈣吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)功能低下的老年人，則可能致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而加速與年齡相關(guān)骨丟失。

（3）保證足夠的蛋白質(zhì)攝入：蛋白質(zhì)是組成骨基質(zhì)的原料，充足的蛋白質(zhì)可增加鈣的吸收與貯存，對(duì)防止和延緩骨質(zhì)疏松有利。牛奶中的乳清蛋白、蛋類(lèi)中的白蛋白以及骨頭里的骨白蛋白都含有豐富的膠原蛋白和彈性蛋白，是連接纖維和組織的物質(zhì)，維生素C促進(jìn)膠原合成。因此，應(yīng)保證充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C的供給。

（4）維生素D和維生素A：維生素D促進(jìn)小腸黏膜細(xì)胞內(nèi)鈣結(jié)合蛋白的形成，作為鈣的載體促進(jìn)鈣的吸收，每日維生素D的推薦供給量為10μg。維生素A參與骨有機(jī)質(zhì)膠原和黏多糖的合成，對(duì)骨骼鈣化有利，每日推薦的視黃醇當(dāng)量為800μg。

（5）充足微量元素：補(bǔ)鈣同時(shí)，補(bǔ)微量元素鋅和銅比單純補(bǔ)鈣效果好。含鋅高的食品有紅肉類(lèi)食品、動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品如海魚(yú)、牡蠣等，蛋類(lèi)、大豆、面筋，以及某些堅(jiān)果如核桃、花生、松子、瓜子仁等食品。含銅高的食品有蝦、蟹，貝類(lèi)包括牡蠣、螺等，動(dòng)物肝、腎、腦，蘑菇、硬果、干黃豆，巧克力和可可粉等。氟對(duì)骨骼與牙齒形成有重要作用。我國(guó)規(guī)定飲用水含氟量標(biāo)準(zhǔn)為0．5～1mg／L。大部分食品含氟量都很低，只有海魚(yú)為5～10mg／kg，茶葉約100mg／kg，飲水是氟重要來(lái)源，水含氟適宜量為1mg／kg。兒童每天可獲得氟0．5～1mg，成人為1．5～2mg。氟化物對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療范圍是每天吸收10～20mg氟。氟化物治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)同時(shí)增加鈣攝入及適當(dāng)補(bǔ)充維生素D3。

（6）膳食調(diào)配：①宜選食品：含鈣豐富的食品有牛奶、魚(yú)類(lèi)、蝦蟹、青菜、乳制品等。多喝骨頭湯，多選用含維生素D豐富的食品，如沙丁魚(yú)、鮭魚(yú)、青魚(yú)、牛奶、雞蛋等，也可添加魚(yú)肝油等含維生素D的制劑。②忌選食品：忌用高磷酸鹽添加劑、動(dòng)物內(nèi)臟等，因內(nèi)臟含磷量比鈣高20～50倍。

5．增加運(yùn)動(dòng) 維生素D除食物供給外，日光暴露對(duì)維生素D的水平也有較大影響，故提倡適當(dāng)?shù)膽?hù)外活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)可延緩機(jī)體骨骼的老化，增加活動(dòng)可促進(jìn)骨骼對(duì)鈣的吸收，而減少鈣從骨中的釋放。

（三）預(yù)防

從營(yíng)養(yǎng)角度預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，重點(diǎn)應(yīng)放在建立和保持骨質(zhì)峰值、延緩絕經(jīng)期婦女及老年人隨年齡增加而出現(xiàn)的骨質(zhì)丟失速率上。在注意平衡膳食，保證足夠能量和蛋白質(zhì)基礎(chǔ)上，提供足夠的鈣十分重要。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所1994年鈣適宜攝入量研討會(huì)建議，兒童、青少年期應(yīng)為1 200～1 500mg／d。接受雌激素治療的絕經(jīng)期婦女鈣攝入量應(yīng)為800mg／d，而因某種原因不能或拒絕接受雌激素治療的婦女鈣攝入量至少為1 000～1 500mg／d；70歲以上老年人，除保證1 500mg／d鈣攝入外，還應(yīng)補(bǔ)充維生素D 10～20μg／d。

實(shí)際上，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮45歲以上的所有人，都應(yīng)保證每天攝入1 000mg以上鈣。鈣攝入量只要不超過(guò)1 800mg／d，對(duì)任何人都是安全的。

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