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來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)

作者：王宗凡 中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院，醫(yī)療保障和護(hù)理保障研究室主任、研究員

一、社會(huì)背景

1999年，我國60歲以上人口占比超過達(dá)到10%，我國正式進(jìn)入老齡化社會(huì)。自此以后，我國老齡化程度不斷加快。截至2018年，我國60歲以上老年人口接近2.5億，占總?cè)丝诘谋戎貫?7.9%。預(yù)計(jì)到2030年老年人口占比將進(jìn)一步達(dá)到25%。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人健康水平和身體機(jī)能也逐漸下降。相當(dāng)大一部分的老齡人口會(huì)失去生活自理能力，成為失能人員。伴隨老齡化程度日漸加深而來的是,失能老人的數(shù)量也越來越多。抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2015年我國失能老人已超過4000萬人。預(yù)計(jì)到2030年，失能老人將進(jìn)一步增加到6200萬人。

所謂失能，是指因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е碌纳畈荒茏岳恚苋藛T需要他人長(zhǎng)期持續(xù)的生活照料和幫助。隨著我國家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化以及人口流動(dòng)頻繁，家庭的老人照料能力不斷弱化，使得越來越多的失能老人難以獲得家庭的照料，迫切需要社會(huì)化的生活照料。同時(shí)，長(zhǎng)期持續(xù)的社會(huì)化照料也需要大量的資金支持，這也給相當(dāng)大一部分家庭帶來難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，很有必要建立針對(duì)失能者照顧的社會(huì)化服務(wù)提供經(jīng)濟(jì)保障的特殊社會(huì)保障制度安排。

二、地方探索和國家試點(diǎn)

我國政府高度重視失能人口的長(zhǎng)期護(hù)理保障問題。在《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展十三五規(guī)劃》以及《健康中國2030規(guī)劃綱要》中都提出要探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。建立長(zhǎng)期護(hù)理保障制度納入了國家應(yīng)對(duì)老齡化和健康中國建設(shè)的重要議程。

從地方政府實(shí)踐層面看，早在2012年，青島市就率先開展了建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索，開始為失能人員的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供費(fèi)用支付，在化解失能人員護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上邁出了第一步。隨后，上海、長(zhǎng)春、南通等城市也開始探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。這些先行的城市在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資、待遇范圍和待遇水平設(shè)定、費(fèi)用支付、經(jīng)辦管理以及失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制定等方面進(jìn)行了積極的、富有成效的探索，積累了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

在總結(jié)地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合學(xué)習(xí)借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，2016年，國家出臺(tái)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，決定在15個(gè)地市和山東、吉林兩個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份開展建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家試點(diǎn)?！吨笇?dǎo)意見》提出，探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金、為長(zhǎng)期失能人員（主要是老年人）的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金和服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度?！吨笇?dǎo)意見》要求，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障重點(diǎn)對(duì)象為重度失能人員；試點(diǎn)階段籌資來源于基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余，同時(shí)探索互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制；護(hù)理保險(xiǎn)的待遇支付水平控制在70%左右；在經(jīng)辦管理上鼓勵(lì)開展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極購買商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理服務(wù)的經(jīng)辦管理方式創(chuàng)新。開展試點(diǎn)的城市通過醫(yī)保基金、單位、個(gè)人和財(cái)政的多方籌資，將職工醫(yī)保參保人群納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，也有一些地區(qū)同時(shí)將居民醫(yī)保參保人群納入進(jìn)來。從實(shí)踐來看，各試點(diǎn)地區(qū)在籌資來源和結(jié)構(gòu)、保障對(duì)象范圍、護(hù)理服務(wù)范圍、待遇支付水平、費(fèi)用結(jié)算方式、經(jīng)辦管理模式、失能評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)等方面既有共同點(diǎn)也有一定的差異性。另外，還有部分沒有納入國家試點(diǎn)的地區(qū)也積極行動(dòng)，自發(fā)探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

三、試點(diǎn)成效和問題

4年來，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，基本形成了初步的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，在資金籌集、保障范圍、待遇支付等政策體系，護(hù)理需求認(rèn)定和護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系，協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算辦法，服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制等方面積累了有益的經(jīng)驗(yàn)。截至2019年底，15個(gè)試點(diǎn)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)9000多萬人，累計(jì)享受待遇人數(shù)達(dá)110萬，年人均基金支付1.4萬元。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立大大減輕了失能人員家庭照料的沉重負(fù)擔(dān)，初步化解了失能人員及其家庭失能護(hù)理的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付和管理，也促進(jìn)了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的培育發(fā)展和護(hù)理服務(wù)的規(guī)范。

當(dāng)然，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中，也存在一些有待進(jìn)一步解決和突破的問題。一是籌資難題待破解?，F(xiàn)行地方試點(diǎn)大多數(shù)嚴(yán)重依賴現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)來籌資，籌資基本上或主要來自基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，大多數(shù)城市沒有實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的個(gè)人和單位共同繳費(fèi)，有財(cái)政資金投入的也不多，籌資的獨(dú)立性和穩(wěn)定性欠缺。特別是在目前經(jīng)濟(jì)增速放緩、醫(yī)?；鹱陨碇Ц秹毫υ絹碓酱笠约皞€(gè)人賬戶改革的情況下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資難題仍然比較突出。二是失能評(píng)估還缺乏權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)和工具。各地失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工具不一致，有待制定和實(shí)行統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以提升評(píng)估的科學(xué)性、合理性，實(shí)行精準(zhǔn)保障，避免保障對(duì)象泛化帶來的有限保險(xiǎn)資源的濫用。三是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的管理機(jī)制需要繼續(xù)完善。如何界定醫(yī)保經(jīng)辦與委托的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任邊界，建立購買管理服務(wù)的激勵(lì)約束機(jī)制，仍然需要進(jìn)一步的探索和完善。四是專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)供給不足問題凸顯。專業(yè)護(hù)理人員短缺是普遍現(xiàn)象，護(hù)理服務(wù)需求與護(hù)理服務(wù)供給嚴(yán)重不平衡，不少地區(qū)、特別是偏遠(yuǎn)、農(nóng)村地區(qū)存在有保險(xiǎn)、無服務(wù)的問題。另外，護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化、規(guī)范化也嚴(yán)重不足，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量亟待提高。

四、發(fā)展趨勢(shì)

2019年3月，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在年度政府工作報(bào)告中提出，擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由此提上政府工作日程。今年5月，國家醫(yī)療保障局對(duì)外發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，征求社會(huì)各界的意見和建議?！墩髑笠庖姼濉访鞔_，將試點(diǎn)城市從原有的15個(gè)城市的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大到另外14個(gè)城市。從《征求意見稿》的主要政策條款來看，該文件繼承了2016年的試點(diǎn)文件的基本框架和主體內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定的政策完善和調(diào)整，為進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)提出了新要求、新規(guī)范，這些新規(guī)定將對(duì)以后長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。

堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸。雖然短時(shí)期內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資還一定程度上依賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，但必須堅(jiān)持逐步實(shí)行獨(dú)立籌資、獨(dú)立的基金運(yùn)行和管理。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)立足于成為社會(huì)保險(xiǎn)第六個(gè)險(xiǎn)種，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，其功能定位與化解失能人員基本生活照料及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

完善籌資機(jī)制。《征求意見稿》要求，籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，單位和個(gè)人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān)。考慮到當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)，在試點(diǎn)起步階段可從單位和個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出部分資金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資，不增加單位負(fù)擔(dān)，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，可由其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳。有條件的地方可探索通過財(cái)政等其他籌資渠道來籌資。

推進(jìn)經(jīng)辦管理創(chuàng)新，引入社會(huì)力量參與，加強(qiáng)規(guī)范和激勵(lì)約束。在以往試點(diǎn)中廣泛引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦的實(shí)踐基礎(chǔ)上，《征求意見稿》進(jìn)一步明確要求，引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并同步建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范等機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。另外，還需要建立相應(yīng)的委托管理激勵(lì)約束機(jī)制，社會(huì)力量的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)可綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素，探索從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中按比例或按定額支付。

明確重點(diǎn)探索領(lǐng)域?！墩髑笠庖姼濉芬?，重點(diǎn)完善籌資、待遇政策體系，建立統(tǒng)一的護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系，完善服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算等辦法，深化管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制等。

擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，進(jìn)一步探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度體系和管理機(jī)制，是我國政府推進(jìn)和完善社會(huì)保障體系建設(shè)的重要舉措。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展，對(duì)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理保障需求，具有非常重要的戰(zhàn)略意義。隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)的推進(jìn)，我們有理由相信，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策體系、管理機(jī)制將進(jìn)一步完善，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也將逐步拓展范圍，為更多的失能人員提供可靠的穩(wěn)定的費(fèi)用保障；通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)購買和監(jiān)督約束，也將引導(dǎo)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的良性、健康發(fā)展，可以為廣大失能人員提供質(zhì)量?jī)?yōu)良、價(jià)格合理的護(hù)理服務(wù)。

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