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擴大長期護理保險試點，完善制度體系和管理機制

來源：泰然健康網時間：2024年12月04日 17:56

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來源：中國醫(yī)療保險

作者：王宗凡中國勞動和社會保障科學研究院，醫(yī)療保障和護理保障研究室主任、研究員

一、社會背景

1999年，我國60歲以上人口占比超過達到10%，我國正式進入老齡化社會。自此以后，我國老齡化程度不斷加快。截至2018年，我國60歲以上老年人口接近2.5億，占總人口的比重為17.9%。預計到2030年老年人口占比將進一步達到25%。隨著年齡的增長，老年人健康水平和身體機能也逐漸下降。相當大一部分的老齡人口會失去生活自理能力，成為失能人員。伴隨老齡化程度日漸加深而來的是,失能老人的數(shù)量也越來越多。抽樣調查結果顯示，2015年我國失能老人已超過4000萬人。預計到2030年，失能老人將進一步增加到6200萬人。

所謂失能，是指因年老、疾病、傷殘等原因導致的生活不能自理，失能人員需要他人長期持續(xù)的生活照料和幫助。隨著我國家庭結構日趨小型化以及人口流動頻繁，家庭的老人照料能力不斷弱化，使得越來越多的失能老人難以獲得家庭的照料，迫切需要社會化的生活照料。同時，長期持續(xù)的社會化照料也需要大量的資金支持，這也給相當大一部分家庭帶來難以承受的經濟負擔。因此，很有必要建立針對失能者照顧的社會化服務提供經濟保障的特殊社會保障制度安排。

二、地方探索和國家試點

我國政府高度重視失能人口的長期護理保障問題。在《國民經濟和社會發(fā)展十三五規(guī)劃》以及《健康中國2030規(guī)劃綱要》中都提出要探索建立長期護理保障制度。建立長期護理保障制度納入了國家應對老齡化和健康中國建設的重要議程。

從地方政府實踐層面看，早在2012年，青島市就率先開展了建立長期護理保險制度的探索，開始為失能人員的醫(yī)療護理服務提供費用支付，在化解失能人員護理服務費用的家庭經濟負擔上邁出了第一步。隨后，上海、長春、南通等城市也開始探索建立長期護理保險制度。這些先行的城市在長期護理保險的籌資、待遇范圍和待遇水平設定、費用支付、經辦管理以及失能評估標準制定等方面進行了積極的、富有成效的探索，積累了寶貴的實踐經驗。

在總結地方探索實踐經驗的基礎上，結合學習借鑒國際經驗，2016年，國家出臺《關于開展長期護理保險試點的指導意見》，決定在15個地市和山東、吉林兩個重點聯(lián)系省份開展建立長期護理保險制度的國家試點?！吨笇б庖姟诽岢觯剿鹘⒁陨鐣ブ矟绞交I集資金、為長期失能人員（主要是老年人）的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金和服務保障的社會保險制度。《指導意見》要求，長期護理保險的保障重點對象為重度失能人員；試點階段籌資來源于基本醫(yī)?；鸾Y余，同時探索互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制；護理保險的待遇支付水平控制在70%左右；在經辦管理上鼓勵開展醫(yī)保經辦機構積極購買商業(yè)保險公司的管理服務的經辦管理方式創(chuàng)新。開展試點的城市通過醫(yī)?；?、單位、個人和財政的多方籌資，將職工醫(yī)保參保人群納入長期護理保險制度，也有一些地區(qū)同時將居民醫(yī)保參保人群納入進來。從實踐來看，各試點地區(qū)在籌資來源和結構、保障對象范圍、護理服務范圍、待遇支付水平、費用結算方式、經辦管理模式、失能評估方法和標準等方面既有共同點也有一定的差異性。另外，還有部分沒有納入國家試點的地區(qū)也積極行動，自發(fā)探索建立長期護理保險制度。

三、試點成效和問題

4年來，長期護理保險制度試點工作進展順利，基本形成了初步的長期護理保險制度框架，在資金籌集、保障范圍、待遇支付等政策體系，護理需求認定和護理等級評定標準體系，協(xié)議管理和費用結算辦法，服務規(guī)范和運行機制等方面積累了有益的經驗。截至2019年底，15個試點城市和2個重點聯(lián)系省份的長期護理保險參保人數(shù)達9000多萬人，累計享受待遇人數(shù)達110萬，年人均基金支付1.4萬元。

長期護理保險制度的建立大大減輕了失能人員家庭照料的沉重負擔，初步化解了失能人員及其家庭失能護理的經濟風險。此外，通過長期護理保險的支付和管理，也促進了養(yǎng)老服務產業(yè)的培育發(fā)展和護理服務的規(guī)范。

當然，在長期護理保險試點過程中，也存在一些有待進一步解決和突破的問題。一是籌資難題待破解。現(xiàn)行地方試點大多數(shù)嚴重依賴現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險來籌資，籌資基本上或主要來自基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶，大多數(shù)城市沒有實現(xiàn)互助共濟、責任共擔的個人和單位共同繳費，有財政資金投入的也不多，籌資的獨立性和穩(wěn)定性欠缺。特別是在目前經濟增速放緩、醫(yī)保基金自身支付壓力越來越大以及個人賬戶改革的情況下，長期護理保險的籌資難題仍然比較突出。二是失能評估還缺乏權威的標準和工具。各地失能評估標準和工具不一致，有待制定和實行統(tǒng)一的失能評估標準，以提升評估的科學性、合理性，實行精準保障，避免保障對象泛化帶來的有限保險資源的濫用。三是長期護理保險的管理機制需要繼續(xù)完善。如何界定醫(yī)保經辦與委托的第三方服務機構的責任邊界，建立購買管理服務的激勵約束機制，仍然需要進一步的探索和完善。四是專業(yè)化的護理服務供給不足問題凸顯。專業(yè)護理人員短缺是普遍現(xiàn)象，護理服務需求與護理服務供給嚴重不平衡，不少地區(qū)、特別是偏遠、農村地區(qū)存在有保險、無服務的問題。另外，護理服務的專業(yè)化、規(guī)范化也嚴重不足，護理服務質量亟待提高。

四、發(fā)展趨勢

2019年3月，國務院總理李克強在年度政府工作報告中提出，擴大長期護理保險試點，進一步擴大長期護理保險由此提上政府工作日程。今年5月，國家醫(yī)療保障局對外發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見（征求意見稿）》，征求社會各界的意見和建議?！墩髑笠庖姼濉访鞔_，將試點城市從原有的15個城市的基礎上進一步擴大到另外14個城市。從《征求意見稿》的主要政策條款來看，該文件繼承了2016年的試點文件的基本框架和主體內容，并在此基礎上進行了一定的政策完善和調整，為進一步擴大試點提出了新要求、新規(guī)范，這些新規(guī)定將對以后長期護理保險制度建設和發(fā)展發(fā)揮重要的指導作用。

堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種。長期護理保險制度不是基本醫(yī)療保險制度的延伸。雖然短時期內長期護理保險的籌資還一定程度上依賴基本醫(yī)療保險的投入，但必須堅持逐步實行獨立籌資、獨立的基金運行和管理。長期護理保險立足于成為社會保險第六個險種，與基本醫(yī)療保險不同，其功能定位與化解失能人員基本生活照料及與之密切相關的醫(yī)療護理的費用負擔。

完善籌資機制?！墩髑笠庖姼濉芬?，籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔?？紤]到當前的經濟形勢，在試點起步階段可從單位和個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出部分資金作為長期護理保險的籌資，不增加單位負擔，個人繳費基數(shù)為本人工資收入，可由其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳。有條件的地方可探索通過財政等其他籌資渠道來籌資。

推進經辦管理創(chuàng)新，引入社會力量參與，加強規(guī)范和激勵約束。在以往試點中廣泛引入商業(yè)保險公司參與經辦的實踐基礎上，《征求意見稿》進一步明確要求，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務，并同步建立績效評價、考核激勵、風險防范等機制，提高經辦管理服務能力和效率。另外，還需要建立相應的委托管理激勵約束機制，社會力量的經辦服務費可綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素，探索從長期護理保險基金中按比例或按定額支付。

明確重點探索領域?！墩髑笠庖姼濉芬?，重點完善籌資、待遇政策體系，建立統(tǒng)一的護理需求認定和等級評定等標準體系，完善服務質量評價、定點機構協(xié)議管理和費用結算等辦法，深化管理服務規(guī)范和運行機制等。

擴大長期護理保險試點范圍，進一步探索長期護理保險的制度體系和管理機制，是我國政府推進和完善社會保障體系建設的重要舉措。長期護理保險制度的建立和發(fā)展，對積極應對人口老齡化，滿足人們日益增長的護理服務和護理保障需求，具有非常重要的戰(zhàn)略意義。隨著長期護理保險擴大試點的推進，我們有理由相信，長期護理保險制度的政策體系、管理機制將進一步完善，長期護理保險制度也將逐步拓展范圍，為更多的失能人員提供可靠的穩(wěn)定的費用保障；通過長期護理保險的服務購買和監(jiān)督約束，也將引導護理服務產業(yè)的良性、健康發(fā)展，可以為廣大失能人員提供質量優(yōu)良、價格合理的護理服務。

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