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垂體功能減退癥

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月04日 21:17

概述

垂體是十分重要的內(nèi)分泌器官，由腺垂體（垂體前葉）和神經(jīng)垂體（垂體后葉）組成，其中腺垂體占80%。腺垂體有5種功能細胞類型，主要合成和分泌6種激素：促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺素(TSH)、生長激素(GH)、卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)（兩者合稱為促性腺激素，GnH）以及泌乳素(PRL)，對機體生長發(fā)育、生殖、能量代謝和應(yīng)激等多種生命現(xiàn)象起著重要的調(diào)節(jié)作用。
　　腺垂體功能減退癥是指各種病因損傷下丘腦、下丘腦-垂體通路、垂體而導致一種或多種腺垂體激素分泌不足所致的臨床綜合征，1914年由Sim-monds首先報道，故成人腺垂體功能減退癥又稱為西蒙病(Simmonds disease)。生育期婦女因圍生期腺垂體缺血壞死所致的腺垂體功能減退癥稱為希恩綜合征(Sheehan syndrome)。
　　腺垂體功能減退癥可以原發(fā)于垂體疾病，亦可繼發(fā)于下丘腦垂體柄病變。由垂體本身病變引起的稱為原發(fā)性腺垂體功能減退癥，由下丘腦或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或垂體門脈系統(tǒng)障礙引起者稱繼發(fā)性腺垂體功能減退癥。腺垂體功能減退癥依據(jù)其腺垂體激素分泌缺陷的種類可分為全腺垂體功能減退癥（全部腺垂體激素缺乏）、部分腺垂體功能減退癥（多種腺垂體激素缺乏）和單一（孤立）腺垂體激素缺乏癥（指單一腺垂體激素缺乏）。腺垂體功能減退癥臨床表現(xiàn)復雜多變，容易誤診，但補充所缺乏的激素后癥狀可迅速緩解。本章主要論述成人腺垂體功能減退癥。

病因

腺垂體功能減退癥的病因有先天性垂體結(jié)構(gòu)和功能異常及獲得性垂體或下丘腦病變，包括垂體瘤和鞍旁腫瘤、垂體缺血壞死、浸潤性病變、感染、顱腦損傷、鞍區(qū)手術(shù)和放射治療、垂體卒中、垂體自身免疫性損害及各種原因引起的下丘腦病變等。
　　 1．先天性腺垂體發(fā)育不全：垂體的胚胎發(fā)育受多種轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)控，包括HESX1、LHX1、LHX3、PROP1和POU1F1（既往稱PIT1）等，這些因子的突變可導致垂體發(fā)育不全而引起腺垂體功能低下，并可伴有垂體形態(tài)異常和特殊的臨床表現(xiàn)。如HESX1基因突變除了有多種垂體激素分泌缺陷外，尚有鞍膈和視神經(jīng)束發(fā)育不全，PIT1和PROP1基因突變可使GH、PRL和TSH分泌細胞發(fā)育障礙導致相應(yīng)激素分泌障礙。國外報道新生嬰兒中多種腺垂體激素缺乏的發(fā)生率為1/8000，其中50%以上是由于PIT1或PROP1基因突變。
　　 2．垂體腫瘤和垂體、下丘腦附近腫瘤：垂體腫瘤是獲得性腺垂體功能減退癥最常見的原因。垂體瘤引起腺垂體功能減退有幾種方式：垂體腫瘤直接破壞正常垂體組織或壓迫垂體組織；腫瘤壓迫垂體柄導致垂體血供障礙或影響下丘腦釋放激素傳輸至腺垂體；垂體瘤出血導致垂體卒中等。大部分垂體大腺瘤的患者都有一種或多種垂體激素缺乏，其中最常見的是GH、FSH和LH缺乏。一些鞍區(qū)附近的腫瘤如顱咽管瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、錯構(gòu)瘤等也可壓迫垂體，導致腺垂體功能減退。垂體也可成為其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移部位。
　　 3．垂體缺血性壞死：妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，易遭受缺血性損害。若圍生期由于前置胎盤、胎盤早剝、胎盤滯留、子宮收縮無力等引起大出血、休克、血栓形成，可使垂體大部分缺血壞死和纖維化而致腺垂體功能減退（Sheehan綜合征）。但圍生期出血一般不伴神經(jīng)垂體壞死。糖尿病血管病變也可使垂體血供障礙導致垂體缺血性壞死而發(fā)生腺垂體功能減退癥。也有報道在冠狀動脈搭橋手術(shù)過程中，因肝素化和體外循環(huán)等血流動力學改變使垂體缺血性或出血性壞死而導致腺垂體功能減退癥。
　　 4．感染、浸潤性病變：結(jié)核、梅毒、真菌等可引起垂體炎而破壞腺垂體功能。結(jié)節(jié)病、朗罕組織細胞增生癥、血色病等也可因繼發(fā)性垂體炎而導致腺垂體功能減退，結(jié)節(jié)病和朗罕組織細胞增生癥常伴有尿崩癥。
　　 5．放射損傷：鞍區(qū)放射治療、因各種腫瘤或疾病而行全身放射性治療均可導致腺垂體功能減退癥。放射治療導致腺垂體功能減退癥的機制尚未明確，可能與放射治療損傷下丘腦功能有關(guān)，但大劑量的放射治療（如質(zhì)子治療）也可以直接損傷垂體。值得注意的是，放射損傷導致的腺垂體功熊減退癥可以發(fā)生在治療后數(shù)年。據(jù)報道，垂體腺瘤放射治療5年內(nèi)，GH缺乏發(fā)生率為100%，GnH缺乏發(fā)生率為90%，TSH缺乏發(fā)生率為75%，ACTH缺乏發(fā)生率為40%。因此，鞍區(qū)放射治療后的患者需要每年評估腺垂體功能。放射損傷大多不累及神經(jīng)垂體。
　　 6．顱腦創(chuàng)傷或垂體手術(shù)：垂體瘤摘除術(shù)常導致腺垂體功能減退；嚴重顱腦創(chuàng)傷可引起下丘腦和垂體的出血、壞死和纖維化；垂體柄挫傷可阻斷下丘腦與門脈系統(tǒng)的聯(lián)系或損傷垂體門脈系統(tǒng)致腺垂體缺血梗死，導致部分性或完全性腺垂體功能減退，常伴有神經(jīng)垂體功能減退。顱腦創(chuàng)傷所致腺垂體功能減退癥多見于年輕男性，可無顱骨骨折和意識障礙。因臨床癥狀可以在顱腦創(chuàng)傷后幾年甚至幾十年才出現(xiàn)，故容易誤診。
　　 7．空泡蝶鞍綜合征：原發(fā)性空泡蝶鞍是由于先天性鞍膈薄弱導致蛛網(wǎng)膜疝入蝶鞍中，高達50%的原發(fā)性空泡蝶鞍者存在良性的顱內(nèi)壓力增高。繼發(fā)性空泡蝶鞍常常繼發(fā)于垂體腺瘤梗死、手術(shù)或放射治療對鞍膈的損傷等?？张莸笆勾贵w組織受壓、垂體柄移位，如90%以上的垂體組織被壓縮或萎縮，則導致垂體功能減退。
　　 8．自身免疫性：如淋巴細胞性垂體炎，患者體內(nèi)可能存在抗垂體細胞的抗體，由Goudie和Pinkerton在1962年首次報道。該病女性多見，女：男約8.5:1，多見于妊娠后期及產(chǎn)后，可有家族史或合并其他自身免疫性疾病。淋巴細胞性垂體炎可表現(xiàn)為單一腺垂體激素缺乏或部分或全部腺垂體激素缺乏，激素缺乏種類按易發(fā)生的順序為ACTH>TSH>FSH和LH，常伴有類似垂體瘤對垂體周圍組織的壓迫癥狀，易誤診為垂體瘤。國外在病因分類時常把它歸入浸潤性疾病。
　　 9．垂體卒中(pituitary apoplexy)：通常是由于垂體瘤內(nèi)突然出血、瘤體突然增大，壓迫正常垂體組織和鄰近神經(jīng)組織，表現(xiàn)為突發(fā)性鞍旁壓迫綜合征和（或）腦膜刺激征及腺垂體功能減退癥。
　　

癥狀

腺垂體功能減退癥起病隱匿，癥狀呈現(xiàn)多變現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退，可以呈亞臨床型（無臨床癥狀，僅能通過測定激素水平或功能試驗而診斷），也可以急性起病，且病情危重，需要人院積極治療。腺垂體功能減退癥的臨床表現(xiàn)取決于垂體激素缺乏的程度、種類和速度及相應(yīng)靶腺的萎縮程度。一般GH和FSH、LH受累最早且較嚴重，其次為TSH，ACTH分泌細胞對下丘腦和垂體損傷的抵抗能力最強，通常是最后喪失功能的細胞。單純PRL缺乏極其罕見，提示垂體完全破壞或為遺傳綜合征。據(jù)估計，約50%以上腺垂體組織破壞后開始出現(xiàn)臨床癥狀，75%破壞時才有明顯臨床癥狀，破壞達95%左右時，可有嚴重腺垂體功能減退的癥狀。
　　 1．性腺功能減退綜合征：為腺垂體功能減退癥最常見的表現(xiàn)，女性患者表現(xiàn)為閉經(jīng)、乳房萎縮、性欲減退或消失、陰道分泌物減少、性交疼痛、不孕、陰毛和腋毛脫落、子宮和陰道萎縮。Sheehan綜合征患者有圍生期大出血、休克、昏迷病史，除上述癥狀外，產(chǎn)后無乳汁分泌。成年男性患者表現(xiàn)為性欲減退、陽萎、胡須、陰毛和腋毛稀少、睪丸萎縮、肌肉減少、脂肪增加。男女均易發(fā)生骨質(zhì)疏松。
　　 2．甲狀腺功能減退綜合征：臨床表現(xiàn)取決于甲狀腺功能減退的程度和病程，一般較原發(fā)性甲狀腺功能減退癥輕。主要有疲勞、怕冷、食欲缺乏、便秘、毛發(fā)脫落、皮膚干燥而粗糙、表情淡漠、懶言少語、記憶力減退、體重增加心動過緩和反應(yīng)遲緩，嚴重者可有黏液性水腫表現(xiàn)。心電圖示心動過緩、低電壓、心肌損害、T波低平、倒置等表現(xiàn)。由于T4的半衰期是6.8d，因此在急性起病幾周內(nèi)的腺垂體功能減退癥患者，其甲減癥狀不明顯。
　　 3．腎上腺皮質(zhì)功能減退綜合征：ACTH缺乏導致皮質(zhì)醇和腎上腺雄激素產(chǎn)生減少?；颊叱１憩F(xiàn)為疲乏無力、虛弱、食欲缺乏、惡心、體重減輕、血壓偏低、血鈉偏低。與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全患者不同，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全患者ACTH分泌減少（黑色素細胞刺激素減少），故患者皮膚色素減退、面色蒼白、乳暈色素減退。急驟起病者（如垂體卒中），可有低血壓、休克、低血糖、惡心和嘔吐、極度疲乏無力、稀釋性低鈉血癥等。
　　 4．生長激素不足綜合征：GH分泌減少在腺垂體功能減退癥中最易出現(xiàn)，兒童期表現(xiàn)為生長停滯，成人期表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少和力量減弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和記憶力受損：血脂異常、早發(fā)動脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松。因癥狀無特異性，常常被忽視。
　　 5．垂體瘤或鄰近腫瘤的壓迫癥群：常有頭痛、視力下降、視野缺損（顳側(cè)偏盲），但視野缺損往往不被病人察覺，直到就診時醫(yī)生檢查才發(fā)現(xiàn)。

診斷

腺垂體功能減退起病緩慢，亞臨床狀態(tài)常常被患者和醫(yī)生所忽視，因此凡有引起腺垂體功能減退癥原發(fā)疾病者，如下丘腦/垂體腫瘤、顱面部發(fā)育異常、顱腦炎癥性病變、腦部肉芽腫病、顱腦創(chuàng)傷和手術(shù)、空泡蝶鞍綜合征和既往有妊娠相關(guān)的出血或血壓改變等患者都應(yīng)進行腺垂體功能減退癥的篩查。
　　腺垂體功能減退癥的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、血中激素水平測定和腺垂體功能試驗。如靶腺激素水平降低而垂體促激素水平正常或降低可以確診為腺垂體功能減退癥，對輕癥患者可行腺垂體功能試驗協(xié)助診斷。由下丘腦、垂體柄病變引起的垂體功能減退癥常有血清PRL水平輕、中度升高，常伴有尿崩癥。

治療

1．生長激素：生長激素應(yīng)每天睡前皮下注射1次。推薦的初始劑量是成人0.006mg/(kg·d)，最大劑量0.0125mg/(kg·d)。劑量調(diào)整須根據(jù)臨床反應(yīng)和達到與年齡和性別相匹配的正常人的IGF-1水平要求。通過劑量調(diào)整可以達到最佳GH替代治療，對每一名受試者進行個體化GH劑量調(diào)整以達到正常的IGF-1水平。如果術(shù)后給予垂體放療，根據(jù)血清IGF-1調(diào)整GH替代治療的策略與下丘腦或垂體腫瘤早期復發(fā)沒有明顯的關(guān)聯(lián)。GH替代治療可以部分逆轉(zhuǎn)一些異常癥狀，特別是增加體內(nèi)肌肉含量，減少脂肪含量（特別是腹部脂肪），增加骨密度，升高血清HDL水平。垂體功能低下的成人應(yīng)用GH治療后明顯好轉(zhuǎn)，運動耐量、肌肉強度、精神社會評價與心血管疾病相關(guān)的病死率等方面均明顯改善。最后，一項研究GH缺乏的成人頸動脈內(nèi)膜壁中層厚度(IWT)的開放性臨床試驗，證實1年的GH替代治療對IWT進展有抑制作用，而且這種作用能保持2年。GH替代治療對IWT的快速作用表明GH治療對血管系統(tǒng)的良好效應(yīng)。GH替代治療常見的不良反應(yīng)包括液體潴留、腕管綜合征、關(guān)節(jié)痛；這些不良反應(yīng)常常是劑量依賴的，隨著劑量的減少而消失。GH應(yīng)用的禁忌證包括惡性腫瘤和糖尿病視網(wǎng)膜病變。
　　 2．性類固醇
　　 (1)睪酮：性腺功能低下的男性可以給予每2周肌內(nèi)注射200mg或每3周300mg睪酮的替代治療；可以以膠、貼劑或膏劑的形式經(jīng)皮膚給藥。貼劑可以放在背部、胸部、腹部、大腿或上臂。經(jīng)皮膚給藥是推薦的睪酮替代治療方法，因為這可以持續(xù)提供相當于正常睪丸分泌的睪酮(6mg/d)的量，而且比肌內(nèi)注射更加符合睪酮的生理性作用。經(jīng)皮膚給藥的優(yōu)點包括避免血清睪酮濃度大的波動，避免了肌內(nèi)注射。年齡超過40歲的男性在開始睪酮替代治療前和治療后定期檢測前列腺特異抗原和進行前列腺檢查。在基線和治療后定期檢查血細胞計數(shù)，因為睪酮可以引起紅細胞增多癥。肝毒性非常罕見，但也須謹慎地隨訪肝功能。
　　 (2)雌激素：性腺功能低下的女性給予雌激素替代治療可以降低骨質(zhì)疏松的危險，改善女性健康，維持或促進女性化。常常需要補充鈣劑，推薦元素鈣1.0～1.5g/d。如果子宮沒有切除，應(yīng)周期性給予雌激素或者與適當?shù)脑屑に芈?lián)合使用。其中一個方案是，結(jié)合雌激素0.625mg/d，共3周，然后聯(lián)合醋酸甲羥孕酮5mg/d或10mg/d，持續(xù)7～10d。在周期的第4周停藥，幾天內(nèi)出現(xiàn)撤退性月經(jīng)。如果不希望出現(xiàn)撤退性出血，可以整個月每天給予結(jié)合雌激素和醋酸甲羥孕酮。目前，有結(jié)合雌激素和甲羥孕酮復方制劑。必須進行恰當?shù)碾S訪，包括規(guī)律的骨盆檢查、宮頸涂片和乳腺照相。
　　 (3)促性腺激素：給予促性腺激素和GnRH以啟動青春期和恢復生育能力。方案不在本綜述討論的范圍。
　　 (4)甲狀腺激素：甲狀腺激素缺乏用左旋甲狀腺素治療，口服劑量在每天0.075～0.15mg或1.67μg/kg體重。根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，血清游離T4水平應(yīng)在正常范圍的中間或偏高。測定TSH對于評價下丘腦一垂體疾病的患者的左旋甲狀腺素治療用量是否合適沒有價值。
　　 (5)皮質(zhì)醇：皮質(zhì)醇缺乏的治療常常晨起口服20mg氫化可的松，6pm口服10mg，這是最簡單的模擬皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律的替代方法。一些病人還需要在中午或下午增加5mg，另外，其他一些病人特別是較瘦小的人，需要較小的劑量。也可以用其他的糖皮質(zhì)激素，如醋酸可的松，早晨25mg，傍晚12.5mg；潑尼松，晨起5mg，6pm服2.5mg；地塞米松，晨起時服0.5mg。恰當?shù)奶娲鷦┝亢蛣┝康恼{(diào)整由臨床決定，劑量的調(diào)整以癥狀為基礎(chǔ)。替代過量會導致庫欣綜合征，加速骨量丟失。在應(yīng)激（不管是精神還是軀體上的）、發(fā)熱和疾病時，劑量常常需要加倍或增加到相當于氫化可的松20mg、每6到8h 1次，這取決于應(yīng)激的嚴重程度。如果需要腸外給藥，可以每8h靜脈輸注100mg氫化可的松，或者地塞米松每12h靜脈注射或肌內(nèi)注射1mg，這個方案常常用于手術(shù)的病人。在生病時，需要指導患者增加口服的劑量，如果嘔吐，應(yīng)準備地塞米松4mg用于患者自己肌內(nèi)注射。
　　 (6)醫(yī)學警示腕帶：每一位接受腎上腺或神經(jīng)垂體激素替代治療的患者，需要佩戴項鏈或腕帶以在發(fā)生急癥時提醒搶救人員。

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（更新時間： 2016-01-08 本信息由中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所專家團隊審核）

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