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甲狀腺功能減退癥

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月04日 21:18

概述

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減）是由各種原因?qū)е碌募谞钕偌に睾铣珊头置跍p少或組織利用不足而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。在引起甲減的病因中，原發(fā)性甲減約占99%，而繼發(fā)性甲減或其他原因只占1%。

病因

甲狀腺功能減退癥的病因如下。
　　 1．獲得性甲減：治療后甲狀腺功能減退是成人患者的常見病因。其一是甲狀腺癌患者甲狀腺全切術(shù)后，盡管通過放射碘掃描證明可殘存有功能的甲狀腺組織，但仍然會(huì)發(fā)展為甲減。另一個(gè)病因是彌漫性甲狀腺腫Graves病患者或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者進(jìn)行甲狀腺次全切除后，是否發(fā)展為甲減取決于有多少組織剩余，但是Graves病患者自身免疫對(duì)剩余甲狀腺的持續(xù)損害也可能是一個(gè)病因。放射性碘破壞甲狀腺組織造成甲減很常見。放射性碘的劑量、甲狀腺對(duì)放射性碘的攝取量決定甲減發(fā)生概率，但也受年齡、甲狀腺體積、甲狀腺激素升高幅度、抗甲狀腺藥物的應(yīng)用等因素的影響。對(duì)于甲亢患者，由于治療前TSH的合成長(zhǎng)期受到抑制，盡管治療后患者游離T4濃度降低，但是手術(shù)或131I 治療后幾個(gè)月內(nèi)TSH仍然會(huì)處于較低水平。
　　 2．先天性甲減：甲狀腺發(fā)育異?？赡苁羌谞钕偻耆比缁蚴窃谂咛r(shí)期甲狀腺未適當(dāng)下降造成。甲狀腺組織缺如或異位甲狀腺可經(jīng)放射核素掃描確定。與甲狀腺發(fā)育不全有關(guān)的原因包括甲狀腺特異性轉(zhuǎn)錄因子PAX8基因、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子2基因突變；Gs蛋白α-亞基變異導(dǎo)致促甲狀腺激素受體反應(yīng)性下降。SECIS-BP2基因突變導(dǎo)致甲狀腺素向T3活化缺陷。
　　 3．暫時(shí)性甲減：暫時(shí)性甲減常發(fā)生在臨床患有亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎或產(chǎn)后甲狀腺炎的病人。暫時(shí)性甲減患者有可能被治愈。低劑量左甲狀腺素(L-T4)應(yīng)用3～6個(gè)月能使甲狀腺功能恢復(fù)。
　　 4．損耗性甲減：損耗性甲減是由于腫瘤等原因引起的甲減。尸檢顯示增殖性皮膚血管瘤中D3活化水平高于正常的8倍左右。這樣的甲減病人血清反T3急劇升高，同時(shí)血清甲狀腺球蛋白水平明顯升高。
　　 5．中樞性甲減：中樞性甲減由下丘腦與垂體疾病引起TSH減少所致，其原因有獲得性和先天性。在許多情況下，TSH的分泌減低伴隨著其他垂體激素的分泌減低，如生長(zhǎng)激素、促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素減少。單一的TSH明顯減低少見。垂體性甲減的表現(xiàn)輕重不同，輕者由于性腺和腎上腺皮質(zhì)激素不足的表現(xiàn)而掩蓋了甲減的癥狀，重者有甲減的顯著特點(diǎn)。中樞性甲減臨床癥狀不如原發(fā)性甲減嚴(yán)重。
　　 6．甲狀腺激素抵抗：少見，多為家族遺傳性疾病。由于血中存在甲狀腺激素結(jié)合抗體，或甲狀腺激素受體數(shù)目減少以及受體對(duì)甲狀腺素不敏感，使甲狀腺激素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng)。大約90%RTH的病人是甲狀腺激素受體b(TRb)基因突變，影響了甲狀腺激素受體對(duì)T3正常反應(yīng)的能力。TRb基因突變的性質(zhì)決定了甲狀腺激素抵抗的臨床表現(xiàn)。
　　 7．碘缺乏：中度碘缺乏地區(qū)，血清T4濃度通常在正常范圍的低值；而重度碘缺乏地區(qū)T4濃度就會(huì)降低，然而這些地區(qū)的大多數(shù)患者卻不表現(xiàn)為甲狀腺功能低下，因?yàn)樵赥4缺乏時(shí)T3合成會(huì)增加，同時(shí)甲狀腺內(nèi)脫碘酶-1和脫碘酶-2的活性也會(huì)增加。TSH水平處于正常范圍的高值。
　　 8．碘過量：碘致甲狀腺腫和甲狀腺功能減退只在一定的甲狀腺功能紊亂的情況下發(fā)生。易感人群包括自身免疫甲狀腺炎患者、接受過放射碘治療后的GD患者、囊性纖維化病患者。甲狀腺腫大和甲狀腺功能減退，兩者可以獨(dú)立存在，也可以同時(shí)存在。碘過量常常都是由于長(zhǎng)期大劑量補(bǔ)充有機(jī)或是無機(jī)形式的碘誘導(dǎo)所致，碘造影劑、胺碘酮和聚乙烯吡咯碘酮是常見的碘來源。
　　大劑量的碘可以快速抑制碘有機(jī)化結(jié)合。盡管長(zhǎng)期不斷的給予補(bǔ)碘，但是正常人可以很快地適應(yīng)碘的這種抑制效應(yīng)（急性Wollf-Chaikoff效應(yīng)和逃逸現(xiàn)象）。碘致甲狀腺腫或甲減是由于對(duì)碘有機(jī)化結(jié)合更為強(qiáng)烈的抑制作用和逃逸現(xiàn)象的失效。由于甲狀腺激素合成減少和TSH水平的增加，碘的轉(zhuǎn)運(yùn)得到加強(qiáng)。抑制碘的有機(jī)化結(jié)合，使TSH水平增高，從而使甲狀腺內(nèi)碘的濃度不斷增加，如此形成一個(gè)惡性循環(huán)。
　　 9．藥物：服用一些可以阻斷甲狀腺激素合成或釋放的藥物可以引起甲狀腺功能減退。除了治療甲亢的藥物之外，抗甲狀腺的物質(zhì)還包含在治療其他疾病的藥物或食品中。鋰通常被用來治療雙相躁狂抑郁型精神病，服用含有鋰的藥物患者可以發(fā)生甲狀腺腫大，伴或不伴有甲狀腺功能減退。與碘相似，鋰可以抑制甲狀腺激素釋放，高濃度的時(shí)候可以抑制碘的有機(jī)化結(jié)合，在抑制有機(jī)化過程中碘和鋰二者有協(xié)同作用。其他藥物偶爾可以引起甲減，包括對(duì)氨基水楊酸、苯基丁胺酮、氨魯米特和乙硫異煙胺。像硫脲類藥物一樣，這些藥物不但干擾甲狀腺碘的有機(jī)化還可能在甲狀腺激素合成的更晚階段發(fā)揮作用。應(yīng)用酪氨酸激酶抑制藥——舒尼替尼，可引起甲狀腺破壞而致甲減。
　　 10．細(xì)胞因子：患有慢性丙型肝炎或是各種不同惡性腫瘤的患者可能給予干擾素-α或是白細(xì)胞介素-2治療。這些病人可能會(huì)產(chǎn)生甲減，這種甲減通常是一過性的，但也有發(fā)展為永久性的甲減。這些藥物主要激活免疫系統(tǒng)，使一些潛在的自身免疫性疾病惡化，如發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎，發(fā)生伴有甲亢的Graves病。TPOAb陽性的患者提示已經(jīng)存在甲狀腺自身免疫異常，在使用上述兩種細(xì)胞因子治療的時(shí)候很容易合并自身免疫性甲狀腺炎，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。

癥狀

在成年人，甲減常隱匿發(fā)病，典型癥狀經(jīng)常在幾個(gè)月或幾年后才顯現(xiàn)出來。這是由于甲狀腺的低功發(fā)展緩慢和甲狀腺?gòu)氐姿ネ说呐R床表現(xiàn)發(fā)展緩慢兩者造成的。甲減早期癥狀多變且不特異。
　　 1．能量代謝：基礎(chǔ)體溫的降低反映了能量代謝和產(chǎn)熱量的減少。蛋白質(zhì)合成和分解都會(huì)減少，而分解減少更明顯，所以機(jī)體通常處于輕度正氮平衡。蛋白質(zhì)合成的減少影響了骨骼和軟組織的生長(zhǎng)。
　　微血管對(duì)蛋白質(zhì)的通透性增加是大量蛋白漏出和腦脊液中蛋白質(zhì)水平升高的原因。另外，因?yàn)榘椎鞍椎姆纸獾臏p少與其合成減少相比更明顯，所以白蛋白水平增加。葡萄糖在骨骼肌和脂肪組織的利用減少、糖異生減少。通常，這些改變的總體效應(yīng)是甲減對(duì)血糖影響輕微。胰島素的降解減慢，并且對(duì)外源性胰島素的敏感性可能會(huì)增強(qiáng)，所以，已患糖尿病的甲減患者胰島素的需求可能減少。
　　甲狀腺激素一方面促進(jìn)肝臟膽固醇的合成，另一方面促進(jìn)膽固醇及其代謝產(chǎn)物從膽汁中排泄。甲狀腺激素不足時(shí)，雖膽固醇合成降低，但其排出的速度更低，血中總膽固醇濃度增加。久病者出現(xiàn)明顯的脂質(zhì)代謝紊亂，如高膽固醇血癥、高β-脂蛋白血癥、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)血癥。
　　 C反應(yīng)蛋白升高。所有這些異常改變都可通過治療而緩解。甲狀腺激素替代治療后，LDL-C的減少程度一般取決予最初的LDL-C和TSH水平，初始水平越高，LDL-C的減少越明顯，一般情況下會(huì)在初始水平上減少5%～10%。
　　幾項(xiàng)研究表明，甲減是動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但其他研究沒有表明這種關(guān)聯(lián)。在鹿特丹的研究中，對(duì)1149名TSH大于4.0mU/L而且FT4正常的荷蘭絕經(jīng)期婦女進(jìn)行前瞻觀察。主動(dòng)脈粥樣硬化（比值比，1.7；可信區(qū)間，1.1～2.6）以及心肌梗死（比值比，2.3；可信區(qū)間，1.3～4.0）患病率增加，在血脂水平和體重調(diào)整之后仍有相關(guān)性。一項(xiàng)日本的前瞻性研究表明：亞臨床甲減的男性而不是女性，其缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加。惠克姆研究對(duì)亞臨床甲減的病人進(jìn)行20多年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者的心血管發(fā)病率沒有增加。一項(xiàng)美國(guó)的前瞻性研究，對(duì)65歲以及65歲以上的男性和女性進(jìn)行了10年以上的隨訪，沒有顯示臨床或亞臨床甲減與心血管疾病產(chǎn)生或發(fā)病相關(guān)。
　　脂肪細(xì)胞因子在代謝調(diào)節(jié)中越來越受關(guān)注。嚙齒類動(dòng)物的甲減與其瘦素的減少及抵抗素的增加有相關(guān)性。在腦室中注入瘦素可以改變甲減所致的某些代謝異常，包括改善糖代謝和減少骨骼肌脂肪。然而在對(duì)人類的研究中，還未發(fā)現(xiàn)甲減時(shí)脂肪細(xì)胞因子的這種改變。
　　 2．皮膚及附屬器：黏液水腫，這個(gè)詞以前用來作為甲狀腺功能減退的同義詞，指的是病人在嚴(yán)重的甲減的狀態(tài)下，皮膚和皮下組織的表現(xiàn)。這種嚴(yán)重的甲減現(xiàn)今已十分少見，但是仍然保留黏液水腫這個(gè)詞用來描述皮膚的體征。
　　皮膚黏液水腫為非凹陷性，見于眼周、手和腳的背部以及鎖骨上窩。黏液性水腫面容可以形容為虛腫面容、表情呆板、淡漠，呈“假面具樣”，鼻、唇增厚。舌大而發(fā)音不清，言語緩慢，音調(diào)低啞。由于表皮血管收縮，皮膚蒼白且涼。貧血可以導(dǎo)致皮膚蒼白；高胡蘿卜素血癥使皮膚呈蠟黃色，但不會(huì)引起鞏膜黃疽。汗腺和皮脂腺分泌減少，導(dǎo)致皮膚干燥和粗糙。皮膚傷口愈合的趨勢(shì)緩慢。由于毛細(xì)血管脆性增加，皮膚易擦傷。頭發(fā)干且脆，缺少光澤，易脫落。眉毛常顳側(cè)脫落，男性胡須生長(zhǎng)緩慢。指甲脆且生長(zhǎng)緩慢，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落。
　　 3．精神神經(jīng)系統(tǒng)：甲狀腺激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育十分重要。胎兒期或者出生時(shí)的甲狀腺激素缺乏會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，如果這種缺乏沒有在出生后及時(shí)補(bǔ)足會(huì)導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損害。成年人出現(xiàn)的甲狀腺激素缺乏往往表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，理解力和記憶力減退。嗜睡癥狀突出，在老年患者中由此造成的癡呆可能被誤診為老年癡呆癥。精神混亂可以是躁狂和抑郁型的，從而引起焦慮、失眠。經(jīng)常會(huì)有頭痛的癥狀。血液循環(huán)所致的大腦缺氧可能誘發(fā)癲癇性發(fā)作和暈厥，這種發(fā)作可能持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或者導(dǎo)致木僵或休克。上述癥狀更容易發(fā)生在寒冷、感染、創(chuàng)傷、通氣不足造成的二氧化碳潴留和服用抗抑郁藥物的患者。
　　夜盲是由于缺乏合成暗適應(yīng)所需色素。感覺性耳聾多是由于第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)黏液水腫和漿液性中耳炎，也可能不是甲減本身引起的。行動(dòng)緩慢并且動(dòng)作笨拙，而且可能會(huì)出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)。四肢骨骼的麻木和刺痛常見，這些癥狀可能是由于黏多糖沉積在腕管正中神經(jīng)及其周圍（腕管綜合征）造成擠壓而造成的。腱反射變化具有特征性，反射的收縮期往往敏捷，而松弛期延緩，跟腱反射減退，大于350ms有利于診斷（正常為240～320ms）。這種現(xiàn)象是因?yàn)榧∪馐湛s和舒張頻率減慢而不是神經(jīng)傳導(dǎo)延遲。膝反射多正常。
　　腦電圖變化包括慢α波活動(dòng)和廣泛的波幅丟失。腦脊液中蛋白質(zhì)的濃度增加，但是腦脊液的壓力正常。
　　 4．肌肉和關(guān)節(jié)：肌肉松弛無力，主要累及肩、背部肌肉。肌肉僵硬和疼痛，寒冷時(shí)加重。由于間質(zhì)的黏液水腫，肌塊會(huì)漸漸增大，并且變硬。緩慢的肌肉收縮和舒張導(dǎo)致活動(dòng)遲緩和腱反射延遲。還可能有肌痙攣。肌電圖可能是正常的或顯示雜亂的電釋放、高易激性和多相動(dòng)作電位。關(guān)節(jié)也常疼痛，活動(dòng)不靈，有強(qiáng)直感，受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲，骨質(zhì)代謝緩慢，骨形成與吸收均減少。
　　 5．心血管系統(tǒng)：由于每搏量減少和心率減慢，靜息時(shí)心排血量降低，外周血管阻力增加，血容量減少。這些血流動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致脈壓減小，循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)以及組織血供減少。由于組織耗氧量和心j{}血量的減低相平行，故心肌耗氧量減少，很少發(fā)生心絞痛和心力衰竭。但是，甲減患者在應(yīng)用甲狀腺激素治療中心絞痛會(huì)出現(xiàn)或者加重。嚴(yán)重的原發(fā)性甲減心臟輪廓擴(kuò)大，心音強(qiáng)度減弱，這些表現(xiàn)大多是富含蛋白質(zhì)和黏多糖的心包液滲出的結(jié)果，同時(shí)心肌也會(huì)擴(kuò)張。但是甲減所致的心包積液很少能達(dá)到引起心臟壓塞的程度。10%患者伴有血壓增高。久病者易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。
　　心電圖改變包括竇性心動(dòng)過緩，P-R間期延長(zhǎng)，P波和QRS波群低電壓，ST段改變，T波低平或倒置。嚴(yán)重的甲減患者，心包積液很可能是低電壓的原因。超聲心動(dòng)圖顯示靜息左心室舒張期功能障礙。這些表現(xiàn)在甲減治療后可恢復(fù)正常。
　　甲減患者，血清同型半胱氨酸、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶水平增高。同_工酶的構(gòu)成表明肌酸激酶和乳酸脫氫酶的來源是骨骼肌，而不是心肌。治療后所有酶的水平會(huì)恢復(fù)正常。
　　心臟擴(kuò)大、血流動(dòng)力學(xué)、心電圖的改變以及血清酶的變化，這些聯(lián)合起來稱為黏液水腫性心臟病。在經(jīng)甲狀腺激素治療后，如沒有并存的器質(zhì)性心臟病，可糾正黏液水腫性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)、心電圖以及血清酶的改變，同時(shí)使心臟大小恢復(fù)正常。
　　 6．消化系統(tǒng)：食欲減退，體重增加，潴留在組織里的親水白蛋白導(dǎo)致體重增加但是增長(zhǎng)幅度不會(huì)超過體重的10%。腸道蠕動(dòng)減慢和進(jìn)食減少常導(dǎo)致便秘，偶爾會(huì)導(dǎo)致黏液水腫性巨結(jié)腸或麻痹性腸梗阻。甲減通常不會(huì)引起腹水。1/3的病人抗胃壁細(xì)胞抗體陽性，從而導(dǎo)致胃黏膜萎縮。50%患者胃酸缺乏或無胃酸。12%的患者有惡性貧血。惡性貧血和諸如原發(fā)性甲減在內(nèi)的其他自身免疫病同時(shí)存在，說明自身免疫在這些疾病發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。肝臟功能檢查通常正常。氨基轉(zhuǎn)氨酶升高可能是因?yàn)榍宄δ苷系K。膽囊運(yùn)動(dòng)減慢和擴(kuò)張，甲減與膽結(jié)石的關(guān)系尚不明確。
　　 7．呼吸系統(tǒng)：可有胸腔積液，只在極少情況下才引起呼吸困難。肺容量通常正常，但最大換氣量和彌散量減少。嚴(yán)重的甲減，呼吸肌黏液性水腫、肺泡換氣不足和二氧化碳潴留，會(huì)導(dǎo)致黏液水腫性昏迷。阻塞性睡眠呼吸暫停比較常見，而且在甲狀腺功能恢復(fù)正常后是可逆的。
　　 8．生殖系統(tǒng)：不論男性還是女性，甲狀腺激素都會(huì)影響性腺的發(fā)育及功能。嬰兒期甲減如果不及時(shí)治療將會(huì)導(dǎo)致性腺發(fā)育不全。幼年期甲減會(huì)造成無排卵周期、青春期延遲。但是，在少數(shù)情況下，甲減也可能引起性早熟，這大概是由于過高的TSH分泌刺激了LH受體的原因。
　　在成年女性，重度甲減可能伴發(fā)性欲減退和排卵障礙。由于LH分泌不足和（或）分泌頻率及幅度紊亂，致使孕酮不適當(dāng)分泌和子宮內(nèi)膜持續(xù)性增生，可造成月經(jīng)周期紊亂和經(jīng)血增多。繼發(fā)性甲減可能導(dǎo)致卵巢萎縮和閉經(jīng)。即使大多數(shù)甲減患者會(huì)成功妊娠，然而總體上生育率下降，自然流產(chǎn)和早產(chǎn)幾率增加。原發(fā)性卵巢功能衰竭作為自身免疫內(nèi)分泌病的一部分也可發(fā)生于橋本甲狀腺炎患者。男性甲減可致性欲減退、陽萎和精子減少。
　　 9．內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期甲減可引起腺垂體肥大，在影像學(xué)上可看到垂體凹變大。垂體增大影響其他垂體細(xì)胞的功能并引起垂體功能低下或視野缺損。重度甲減患者由于受高水平的血清TRH分泌的刺激可有催乳素水平升高，且部分患者可有泌乳現(xiàn)象。甲狀腺激素替代治療可使催乳素和TSH水平降至正常，并使泌乳現(xiàn)象消失。
　　在嚙齒類動(dòng)物，甲狀腺激素直接調(diào)節(jié)生長(zhǎng)激素的合成。而在人類，甲狀腺激素不直接對(duì)生長(zhǎng)激素進(jìn)行調(diào)節(jié)，但甲狀腺激素會(huì)影響生長(zhǎng)激素軸。甲狀腺功能減退的兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，而且生長(zhǎng)激素對(duì)刺激的反應(yīng)可能是低下的。
　　由于肝11-β羥基固醇脫氫酶-1(11-β-HSD-1)的減少導(dǎo)致的皮質(zhì)醇代謝速度減慢，24h尿皮質(zhì)醇和17-羥皮質(zhì)類固醇水平也相應(yīng)下降，但由于外源性促腎上腺皮質(zhì)激素和美替拉酮的作用使血漿17-羥皮質(zhì)類固醇常在正常水平或者也可能下降。血皮質(zhì)醇對(duì)胰島素誘導(dǎo)的低血糖的反應(yīng)可能會(huì)受損。如本病伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥和1型糖尿病屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征的一種，稱為Schmidt綜合征。醛固酮的代謝率可下降，血管緊張素-Ⅱ的敏感性也可能減低。交感神經(jīng)的活性在甲狀腺激素缺乏時(shí)降低，胰島素降解率下降且患者對(duì)胰島素敏感性增強(qiáng)。
　　 10．泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝：腎血流量、腎小球?yàn)V過率以及腎小管最大重吸收和分泌量都會(huì)減少，尿量減少。也有可能出現(xiàn)輕微的蛋白尿，血尿素氮和血肌酐水平正常，尿酸水平可能會(huì)升高。盡管血漿容量減少，但是，腎排水功能受損，以及組織中親水物質(zhì)引起的水潴留都會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)水的增加，這就解釋了偶然發(fā)現(xiàn)的低鈉血癥。血清鉀水平通常正常，血清鎂濃度可能會(huì)增加。
　　 11．血液系統(tǒng)：由于需氧量減少以及促紅細(xì)胞生成素生成不足，紅細(xì)胞的數(shù)量減少，發(fā)生大細(xì)胞性和正色素性貧血。臨床和亞臨床甲減患者伴有惡性貧血的患病率分別為12%和15%。由于吸收不良或者攝入不足所致葉酸缺乏也可能引起大細(xì)胞性貧血。頻繁的月經(jīng)過多和因胃酸缺乏導(dǎo)致鐵吸收不足將會(huì)引起小細(xì)胞性貧血。
　　白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)通常正常，盡管血小板黏附功能可能會(huì)受損，但是血小板的數(shù)量正常。血漿凝血因子Ⅷ和Ⅸ濃度下降，加之毛細(xì)血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，都可以解釋發(fā)生的出血傾向。
　　 12．骨骼系統(tǒng)和鈣磷代謝：骨骼正常的生長(zhǎng)和成熟需要甲狀腺激素。甲狀腺激素在青春期之前對(duì)骨骼的成熟起著重要作用。嬰幼兒期甲狀腺激素的缺乏會(huì)引起發(fā)育異常，骨化過程中次級(jí)骨化中心有斑點(diǎn)狀的表現(xiàn)（骨骼發(fā)育不全）。線性生長(zhǎng)受損導(dǎo)致侏儒。持續(xù)一段時(shí)間的甲減患兒即使得到了恰當(dāng)?shù)闹委?，也不?huì)達(dá)到根據(jù)父母身高計(jì)算出來的高度。
　　隨著腎小球?yàn)V過率的變化，尿鈣排泄減少，但是腸道鈣磷排泄不變。血清中鈣磷的水平通常正常，有時(shí)可能會(huì)輕微升高。鈣的排泄更新速度減慢反映了骨形成和吸收的減慢。血清甲狀旁腺激素和1,25(OH)2膽固醇常升高。嬰幼兒和青少年中堿磷酶積分常降低，骨密度可能會(huì)增加。

診斷

1．病史：詳細(xì)地詢問病史有助于本病的診斷。如甲狀腺手術(shù)、甲亢131I 治療，Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等。
　　 2．臨床表現(xiàn)：本病發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，不少患者缺乏特異癥狀和體征。癥狀主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀。典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕。
　　 3．體格檢查：典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和（或）眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。少數(shù)病例出現(xiàn)脛前黏液性水腫。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥病人可以發(fā)生黏液性水腫昏迷。
　　 4．實(shí)驗(yàn)室診斷：血清TSH是診斷甲減的第一線指標(biāo)。因?yàn)樵l(fā)性甲減通常是TSH升高的原因。如果TSH升高了，應(yīng)該進(jìn)行FT4的檢查。隨著甲減的進(jìn)展，血清TSH進(jìn)一步增加，血清FT4下降，到了嚴(yán)重的階段，血清T3水平也可能低于正常。血清正常T3的維持，在一定程度是因?yàn)槭艿缴叩腡SH的影響，殘存工作的甲狀腺組織對(duì)T3優(yōu)先合成和分泌。另外，當(dāng)血清T4下降時(shí)，T4在D2的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)門3的效率會(huì)增加。最終使血清T3的濃度維持在正常范圍內(nèi)。原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平與病情程度相關(guān)。血清TT3、FT3早期正常，晚期減低。因?yàn)門3主要來源于外周組織T4的轉(zhuǎn)換，所以不作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標(biāo)。亞臨床甲減僅有TSH增高，TT4和FT4正常。
　　 TPOAb、TgAb是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為TPOAb的意義較為肯定。日本學(xué)者經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)，TPOAb陽性者的甲狀腺均有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。如果TPOAb陽性伴血清TSH水平增高，說明甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷。我國(guó)學(xué)者經(jīng)過對(duì)甲狀腺抗體陽性、甲狀腺功能正常的個(gè)體隨訪5年發(fā)現(xiàn)：當(dāng)初訪時(shí)TPOAb>5U/ml和TgAb>40U/ml，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率顯著增加。
　　 5．其他檢查：輕、中度貧血，血清總膽固醇、心肌酶譜可以升高，部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體催乳素瘤鑒別。
　　發(fā)育缺陷，治療應(yīng)盡早開始，因此必須爭(zhēng)取早日確診。嬰兒期診斷本病較困難，應(yīng)仔細(xì)觀察嬰幼兒生長(zhǎng)、發(fā)育、面貌、皮膚、飲食、睡眠、大便等各方面情況，必要時(shí)做有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)疑似而不能確診的病例，實(shí)驗(yàn)室條件有限者，可行試驗(yàn)治療。

治療

1．劑量
　　治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。成年患者L-T4替代劑量50～200μg/d，平均125μg/d。按照體重計(jì)算的劑量是1.6～1.8μg/(kg·d)；兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/(kg·d)；老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/(kg·d)；妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30%～50%；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代，大約2.2μg/(kg·d)，控制TSH在防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平。肥胖者不應(yīng)根據(jù)其體重提高藥物劑量，而應(yīng)根據(jù)其凈體重給藥。由于藥物并不能被完全吸收，L-T4應(yīng)比相同劑量T4多20%。對(duì)于原發(fā)性甲減患者，這個(gè)用量通常在血清結(jié)果正常范圍內(nèi)的促甲狀腺激素濃度。根據(jù)個(gè)體吸收情況，和其他情況或其他相關(guān)用藥情況，部分患者需要甲狀腺激素的劑量可能比常規(guī)劑量稍低或稍高。L-T4主要在胃和小腸內(nèi)吸收，但完全吸收需要胃酸的正常分泌。胃酸分泌不夠充足的患者，L-T4需要高出22%～34%的用量才能使血清TSH維持在比較理想的水平。因L-T4半衰期為7d，可以每天早晨服藥一次，大概需要6周的時(shí)間才能使L-T4的生物作用與游離T4完全平衡。
　　干甲狀腺片是動(dòng)物甲狀腺的于制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T3含量過高已很少使用。但是，過去幾十年里，于甲狀腺片成功治療了甲減患者。干甲狀腺片里T3與T4的比值明顯高于正常人類甲狀腺內(nèi)的比值(1：11)。因此，這些非自然制劑可能會(huì)在吸收后立即使甲狀腺球蛋白釋放T3從而引起T3水平的升高，然而，T3達(dá)到均衡分布需要一天時(shí)間。可以通過以下方法評(píng)估L-T4與干甲狀腺片的等量關(guān)系：干甲狀腺片中12.5μg的T3可以被完全吸收，L-T4最多可以有80%被吸收，40μgL-T4中大約有36%轉(zhuǎn)化為T3，T3的分子量(651)為T4(777)的84%。因此，1g的片劑中可提供25mg T3，100μg的L-T4可以提供相同的劑量。這個(gè)等量比可以初步指導(dǎo)患者由于甲狀腺片換成L-T4。
　　如果將T3與T4制成混合制劑，6μg T3在24h內(nèi)將持續(xù)釋放，這與常規(guī)T3的迅速吸收并與2～4h內(nèi)達(dá)到峰值的情況完全不同。所以，就目前而言，盡管單獨(dú)使用L-T4雖不能理想的替代正常生理需要，但對(duì)大多數(shù)患者來說是滿意的。
　　 2．服藥方法：起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量的需要時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定。<50歲，既往無心臟病史患者可以盡快達(dá)到完全替代劑量。>50歲患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。一般從25～50μg/d開始，每1～2周增加25μg，直至達(dá)到治療目標(biāo)。
　　患者甲減的程度、年齡及全身健康狀況決定了L-T4起始劑量。青年或中年，不伴有心血管疾病或其他異常，輕度到中度甲減(TSH濃度在5～50mU/L)的患者，可給予完全起始替代量1.7μg/kg（理想體重）。血清T4恢復(fù)到正常需5～6周，同時(shí)T3的生理效應(yīng)足夠，藥物副作用也不明顯。對(duì)伴有心臟疾病，特別是心絞痛、冠狀動(dòng)脈病變的老年患者，起始劑量宜小(12.5～25μg/d)，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。理想的L-T4的服藥方法是在飯前服用，與一些藥物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4h以上，因?yàn)橛行┧幬锖褪澄飼?huì)影響到T4的吸收和代謝，如腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、考來烯胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵，食物纖維添加劑等均可影響小腸對(duì)L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T4的清除。甲減病人同時(shí)服用這些藥物時(shí)，需要增加L-T4用量。

預(yù)防

碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)碘超足量（尿碘中位數(shù)MUI 201～300μg/L）和碘過量(MUI>300μg/L)可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā)病率顯著增加，促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽性人群發(fā)生甲減；碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。所以，維持碘攝入量在尿碘100～200μg/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是對(duì)于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要。

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（更新時(shí)間： 2014-05-28 本信息由百科名醫(yī)網(wǎng)科普專家團(tuán)隊(duì)審核）

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