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大約100年前，Paul Jules Portier和Charles R. Richet兩個(gè)人首次報(bào)道了水母毒液引起犬的急性過敏反應(yīng)。1906年，Clemens von Pirquet提出了過敏一詞，他將希臘單詞allos(變化了的)和ergos(反應(yīng))結(jié)合起來，也就是現(xiàn)在allergy的前身。

1963年，Gell和Coombs對過敏進(jìn)行分類：速發(fā)型過敏反應(yīng)-1型、細(xì)胞毒性反應(yīng)-2型、免疫復(fù)合物依賴反應(yīng)-3型和細(xì)胞介導(dǎo)遲發(fā)性過敏反應(yīng)-4型。2003年，歐洲過敏和臨床免疫學(xué)會(EAACI)及世界過敏組織(WAO)的專家重新定義了過敏反應(yīng)：由過敏性和非過敏性因素引起的所有嚴(yán)重的、危及生命的系統(tǒng)性和全身性反應(yīng)。

圍術(shù)期過敏反應(yīng)(Perioperative hypersensitivity, POH)雖然不太常見，但卻是麻醉醫(yī)生遇到的危機(jī)之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克甚至死亡。

2021年由北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)起、涵蓋中國大陸13個(gè)省級地區(qū)544家醫(yī)院的圍術(shù)期過敏反應(yīng)橫斷面研究結(jié)果顯示：受訪的4953名麻醉醫(yī)生中，18.95%在過去一年沒有遇到疑似POH病例，64.87%過去一年遇到1-3例，16.16%經(jīng)歷超過3例。

在同期實(shí)施的4.389×106例外科手術(shù)中，發(fā)生了10622例POH，POH疑似發(fā)生率約為0.2%，造成的總死亡率約為2.6：10萬。也就是說，平均一名麻醉醫(yī)生每年會遇到2例疑似POH。

過敏反應(yīng)多表現(xiàn)在『皮膚』（潮紅、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫)，『循環(huán)』（血壓降低、心動過緩或過快，心律失常和心跳驟停)和『呼吸系統(tǒng)』（支氣管痙攣、通氣阻力增加)，各癥狀之間沒有相關(guān)性，可同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)反生。

非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)中，孤立的皮膚癥狀更多見，而IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)中，支氣管痙攣和心血管系統(tǒng)異常更多見。有大樣本調(diào)查顯示：發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)2.8-10.5%的病人僅有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，因此在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，若病人在極短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)BP劇降、HR陡升而無其它原因可以解釋，應(yīng)該考慮到嚴(yán)重過敏事件的發(fā)生，并積極診斷和搶救。

麻醉期間能引起過敏反應(yīng)的藥物有很多，麻醉醫(yī)生們認(rèn)為最可能引起POH的是『神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)』，其次是『抗生素』和『琥珀酰明膠』，接下來讓我們一起學(xué)習(xí)不同麻醉藥物的過敏反應(yīng)。

圖：疑似過敏原分布圖

一、常見肌松藥物

如果患者早期對某一藥物成分過敏，則患者在第一次接觸藥物后會發(fā)生IgE依賴性過敏反應(yīng)，給予神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）后發(fā)生的過敏反應(yīng)就屬于這一類型。IgE識別的一個(gè)表位是季銨離子，帶著季銨基團(tuán)的NMBA作為變應(yīng)原可誘發(fā)過敏反應(yīng)，這解釋了個(gè)體NMBA交叉反應(yīng)的高發(fā)生率，即對一種NMBA過敏的患者有大于50%的可能也對其他NMBA過敏。

NMBA占所有POHs病例過敏原的40-66%,目前常見致敏的NMBA依次為『羅庫溴銨』『琥珀膽堿』『維庫溴銨』『順式阿曲庫銨』。

1.羅庫溴銨

羅庫溴銨導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生率呈劑量依賴性，隨用量增加而增加，因此不可為追求起效和作用時(shí)間而隨意增加劑量。具體的過敏機(jī)制尚不清楚，可能是由于誘導(dǎo)時(shí)血液濃度一過性升高，增加IgE抗體活性，產(chǎn)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。

多篇病例報(bào)告過敏患者在麻醉誘導(dǎo)后1-10min內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、心率增快和氣道壓升高，全身潮紅伴有粟粒樣紅色丘疹，觸之溫?zé)?，雙眼瞼水腫明顯。

國內(nèi)外已有多篇病例報(bào)道了舒更葡糖鈉在解救羅庫溴銨所致過敏反應(yīng)中的確切效果，早期及時(shí)應(yīng)用后可觀察到ABP 顯著回升，2min內(nèi)支氣管痙攣完全消失。關(guān)于形成復(fù)合物過程中舒更葡糖鈉能否隱藏羅庫溴銨致敏的關(guān)鍵抗原表位，或它能否與IgE競爭性結(jié)合羅庫溴銨的潛在抗過敏機(jī)制尚不明確。

值得注意的是，舒更葡糖鈉也可能引起過敏，過敏反應(yīng)同樣呈劑量依賴性，其中γ-環(huán)糊精可能是其致敏結(jié)構(gòu)。亦有報(bào)道舒更葡糖鈉-羅庫溴銨復(fù)合物過敏病例，此患者對單獨(dú)使用的舒更葡糖鈉和羅庫溴銨并未表現(xiàn)出過敏現(xiàn)象，這種復(fù)合物潛在的結(jié)構(gòu)和化學(xué)變化以及如何致敏仍有待進(jìn)一步探究。

2.琥珀膽堿    

琥珀膽堿有組胺釋放的可能性，臨床報(bào)告的過敏病例較少，但發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者最多，容易發(fā)生過敏性休克、支氣管痙攣等。國內(nèi)僅有兩例報(bào)道給藥后2min前胸出現(xiàn)蕁麻疹，4min心電圖即示室顫并進(jìn)行搶救。

國外報(bào)告的發(fā)生率較高，法國一項(xiàng)21例嚴(yán)重琥珀膽堿過敏報(bào)告顯示所有患者在給藥5min后均發(fā)生心力衰竭，血壓迅速降低伴心率增加，1/3嚴(yán)重過敏患者發(fā)生心臟驟停。盡管所有患者均出現(xiàn)心血管系統(tǒng)衰竭，但半數(shù)患者缺少皮膚和呼吸系統(tǒng)癥狀，快速識別和診斷依然困難。

3.維庫溴銨    

維庫溴銨可直接引起組胺釋放。過敏病例報(bào)告靜注1 min后脈氧突然持續(xù)下降，氣道壓力明顯升高，心率加快，血壓驟降，隨后患者全身水腫，頭部尤甚，全身皮膚出現(xiàn)紅色斑點(diǎn)。

4.苯磺酸順阿曲庫銨   

幾乎無組胺釋放，但發(fā)生過敏時(shí)肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺等物質(zhì)，為類過敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)與組胺釋放量相關(guān)。

有病例報(bào)道靜注苯磺酸順阿曲庫銨2-3min內(nèi)患者胸前區(qū)出現(xiàn)蕁麻疹，血壓低心率快，氣道峰壓上升，雙肺聞及哮鳴音，另有報(bào)道手背靜脈開放處局部紅斑水腫明顯增大，并順著手臂沿靜脈分布呈條索網(wǎng)狀出現(xiàn)大小不一紅丘疹。兩天后苯磺酸順阿曲庫銨在前臂內(nèi)側(cè)做皮試，發(fā)現(xiàn)有皮丘增大、發(fā)紅，直徑大于１cm，證實(shí)患者對其過敏。

由于在術(shù)前對從未使用過肌松藥的健康人測試皮膚過敏原實(shí)驗(yàn)，可產(chǎn)生大量假陽性結(jié)果，因而不建議術(shù)前常規(guī)檢測。但對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有可疑癥狀的這類人群，具有很高的預(yù)測價(jià)值。

二、常見鎮(zhèn)靜藥物 

1.丙泊酚

過敏風(fēng)險(xiǎn)較低，與肥大細(xì)胞釋放組胺有關(guān)。過敏反應(yīng)多為輸注時(shí)即刻發(fā)生，也有20-30min后才發(fā)生，患者術(shù)前均否認(rèn)對大豆和雞蛋過敏。病例報(bào)告過敏反應(yīng)表現(xiàn)為血壓下降，頸、胸、腋部皮膚潮紅，出現(xiàn)散在米粒大小紅色斑疹，壓之不退，口唇輕度水腫，輸液部位淺靜脈呈蛛網(wǎng)樣紅腫。     因?yàn)槌煞窒嗨?，丙泊酚一直被認(rèn)為是那些對雞蛋、大豆或花生過敏患者產(chǎn)生過敏反應(yīng)的潛在因素。丹麥學(xué)者2016年在BJA發(fā)表的研究指出并沒有證據(jù)支持對大豆、花生或雞蛋過敏和丙泊酚過敏之間有什么聯(lián)系，甚至對這些食物過敏的患者仍能耐受各種劑量的丙泊酚鎮(zhèn)靜。   

2.依托咪酯

同為含有豆油、甘油和卵磷脂的脂質(zhì)乳劑，有抑制腎上腺皮質(zhì)功能，對高過敏體質(zhì)的患者可誘發(fā)過敏反應(yīng)，例如有報(bào)道一例哮喘患者使用后引起重度支氣管痙攣。其他有病例報(bào)告心電圖示竇性心率不齊，心動過緩，同時(shí)頸、胸部及頜下區(qū)出現(xiàn)大片紅色蕁麻疹，停藥10分鐘后心電圖恢復(fù)正常，蕁麻疹逐漸消退。過敏反應(yīng)特點(diǎn)是出現(xiàn)迅速、消退快，為速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

3.氯胺酮

氯胺酮相關(guān)的過敏反應(yīng)極為罕見，而且機(jī)制不清。有病例報(bào)道臀部肌注給藥3.5min后患兒出現(xiàn)抽搐，并逐漸加劇呈驚厥表現(xiàn)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，意識消失，氣道壓升高，頸部和上胸部皮下呈現(xiàn)斑片狀紅色皮疹，眼瞼皮膚潮紅，檢查患兒臀部發(fā)現(xiàn)注射氯胺酮處出現(xiàn)雞蛋大小紅暈，5min后該處直徑擴(kuò)達(dá)15cm。追問病史其皮膚對蚊蟲叮咬等刺激反應(yīng)敏感。

三、阿片類藥物  

『嗎啡』、『可待因』、『芬太尼』、『瑞芬太尼』及其衍生物的過敏反應(yīng)較少見，幾種藥物的發(fā)生率相當(dāng)，通?？紤]為IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)，較少危及患者生命，癥狀以皮膚為主。

四、揮發(fā)性麻醉藥  

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，僅見一例對『七氟烷』過敏病例，吸入3min后患者血壓下降，全身潮紅并出現(xiàn)蕁麻疹，停用七氟醚并更換麻醉機(jī)及呼吸管道，30min后皮疹消退、循環(huán)穩(wěn)定，后使用靜脈麻醉維持順利完成手術(shù)。既往國外有報(bào)道3例長期在暴露七氟醚和異氟醚手術(shù)室工作的麻醉科工作人員均出現(xiàn)過敏癥狀，經(jīng)調(diào)換工作環(huán)境后癥狀消失。

五、局部麻醉藥  

大多數(shù)是偽過敏反應(yīng)，是血管舒縮反應(yīng)、靜脈意外給藥后的毒性反應(yīng)、以及在局麻藥液中加入腎上腺素引起的癥狀，最常見的是遲發(fā)性反應(yīng) (4型)，表現(xiàn)為接觸性皮炎。

你在手術(shù)室內(nèi)還遇到過哪些可能會導(dǎo)致過敏的物質(zhì)呢？哪些人群更容易致敏呢？遇到此類情況該如何處理呢？今天的內(nèi)容到此結(jié)束，預(yù)知其他類型的圍術(shù)期過敏，且聽下回講解。

參考文獻(xiàn)  

[1] Michalska-Krzanowska G. Anaphylactic reactions during anaesthesia and the perioperative period. Anaesthesiol Intensive Ther. 2012;44(2):104-111.

[2]Che L, Li X, Zhang X, et al. The nature and reported incidence of suspected perioperative allergic reactions: A cross-sectional survey. J Clin Anesth. 2021;74:110404.

[3]王天竹,張昌盛. 舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨過敏反應(yīng)1例[J]. 武警醫(yī)學(xué),2022,33(7):623-624.

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END

編輯：Michel.米萱

校對：Mijohn.米江

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