臨床上常出現某疾病術后的診斷。這是一些不完整、不規(guī)范的診斷。手術后的情況未作進一步描述，簡單的“XX術后”診斷很難區(qū)別，這給編碼人員進行編碼帶來了一些困難。本文將“XX術后”歸納為幾種常見情況和編碼方法，并進行實例分析，供同行參考。

一、疾病術后再入院主診斷選擇及編碼原則

編碼員應根據病人此次住院的目的進行主診斷選擇及編碼，要明確：

（1）病人住院的疾病診斷是否與其他所行的手術操作有關；

（2）如果該疾病與手術操作有關，則了解手術是疾病的直接原因還是間接原因；

（3）如果疾病是手術引起的并發(fā)癥，要了解是近期并發(fā)癥還是遠期并發(fā)癥。

例1：

腎移植術后上呼吸道感染（術后3個月）。上呼吸道感染與腎移植無直接關系，病人此次住院目的是治療上呼吸道感染，因此選擇上呼吸道感染J06.9為主要編碼；而腎移植術后是一種手術后狀態(tài)，選擇其Z94.0為附加編碼。

例2：

肝移植術后急性腎功能衰竭（術后3天）。肝癌病人此次住院行肝移植手術，故選擇肝癌C22.0為主要編碼；急性腎功能衰竭發(fā)生在手術后第3天，可能與手術有關，可作為手術的近期并發(fā)癥編碼N17.9（次要編碼）。

例3：

小腸部分切除術后不完全性腸梗阻（術后6個月）。小腸部分切除6個月后發(fā)生不完全性腸梗阻，有可能是手術后腸粘連所致，屬于手術后遠期并發(fā)癥，故選擇編碼于K91.3。

二、疾病術后再次住院的類型

01 手術后的隨診檢查

重大手術后的病人，因病情需要，部分病人需要再次住院檢查，以了解手術后的恢復情況，其中包括惡性腫瘤手術后和其他疾病手術后的隨診檢查。通過檢查，常出現以下情況：

（1）檢查后無異常發(fā)現，不需要治療，編碼到Z08.0或Z09.0編碼，注意這里強調的是檢查。

（2）如果隨診檢查發(fā)現異常，按異常情況編碼。

例1：

原發(fā)性肝癌術后復發(fā)。惡性腫瘤術后復發(fā)按原發(fā)癌編碼，因此編碼于C22.0 M81700/3。

例2：

原發(fā)性肝癌術后藥物性肝性損害，按藥物性肝損害編碼于K71.9。

02 手術后行二期手術

醫(yī)學上有許多疾病是需要通過幾次手術來完成整個治療過程的。在第1次手術后，病人通常會再次住院做第2次手術。如果病人此次住院目的是進行疾病的二期手術，這類情況應選擇第1次住院時的疾病診斷來進行編碼。

例1：

先天性巨結腸，橫結腸造瘺術后。病人先天性巨結腸，第1次住院行橫結腸造瘺術，第2次住院行結腸根治術（Ⅱ期手術），因此兩次住院都編碼于Q43.1（主要診斷）；橫結腸造瘺術后作為手術后的一種狀態(tài)，編碼于Z93.3（附加編碼）。

例2：

先天性單側硬腭、軟腭裂伴有唇裂，唇裂修補術后。病人因同時患有唇裂和腭裂，第一期手術行唇裂治療，第二期手術行腭裂治療，因此兩次住院都編碼于Q37.5（主要診斷），唇裂修補術后可以省略編碼。

03 病人因手術后并發(fā)癥而住院治療

手術后并發(fā)癥是指由于消毒隔離、無菌操作、操作不當及病人機體反應等原因，引起手術病人的切口感染、出血、破裂、壞死、神經麻痹，甚至組織器官的損傷，其包括手術中、手術后、麻醉中、麻醉后的一切并發(fā)癥。

1.手術后并發(fā)癥的分類：

（1）各類手術都可能發(fā)生的情況：包括出血、傷口感染、傷口裂開、肺不張、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等。此類并發(fā)癥又可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。手術后出血、休克、切口裂開等屬于早期并發(fā)癥，手術后疤痕、截至殘端反應等屬于晚期并發(fā)癥。

（2）某些特定手術的并發(fā)癥：如為大部分切除術后的傾斜綜合征（K91.1），甲狀腺功能亢進術后的甲狀腺危象（E05.5）等。

2.手術后并發(fā)癥的編碼原則：

（1）大部分手術后并發(fā)癥分類于相應系統(tǒng)章節(jié)：這些并發(fā)癥主要是指一些晚期的和功能性的并發(fā)癥，或者是某些特定手術的并發(fā)癥（包括早期和晚期的并發(fā)癥）。

例1：

手術后腸瘺，編碼于K63.2（分類于消化系統(tǒng)）；

例2：

手術后膀胱陰道瘺，編碼于N82.0（分類于泌尿生殖系統(tǒng)）；

例3：

手術后甲狀腺危象，編碼于E05.5（分類于內分泌系統(tǒng)）。

（2）部分并發(fā)癥分類于專門設置的手術操作后的情況類目：共有9處，即E89，G97，H59，H95，I97，J95，K91，M96，N99。

這類手術后并發(fā)癥的類目，亞目有限，無法包括手術后的所有情況。同時，這部分亞目特別強調了他處不可歸類。只要在其他處有分類，就不應該歸類在這9處類目中，以免造成并發(fā)癥分類過于細化，導致編碼重復和檢索不方便的結果。

例1：

手術后甲狀腺功能減退癥，編碼于E89.0；

例2：

白內障手術后玻璃體綜合征，編碼于H59.0；

例3：

乳突切除術后空腔的肉芽形成，編碼于H95.1；

例4：

氣管切開術后氣管皮膚瘺，編碼于J95.0。

 （3）分類于T80~T88的手術后并發(fā)癥：

①大多手術都有可能發(fā)生的并發(fā)癥：分類于T81.-。此類目包括了手術后出血、休克、手術中意外損傷、手術后傷口裂開及感染、意外遺留異物等。

例1：

手術后腹腔出血，編碼于T81.0；

例2：

手術中脾損傷，編碼于T81.2；

例3：

手術后腹壁傷口感染，編碼于T81.4。

②一些特殊手術后的并發(fā)癥：分類于T82.-~T87.-。這里所涉及的特殊手術，主要是指假體裝置和移植物引起的并發(fā)癥。包括：

裝置和移植物的機械性并發(fā)癥：有假體或移植物的移位、滲漏、錯位、梗阻、穿孔、脫出等，分類于T82.0~T82.5，T83.0~T83.4，T84.0~T84.4，T85.0~T85.6；

假體裝置和移植物的炎癥性反應（感染）：分類于T82.6，T83.5~T83.6，T84.5~T84.7，T85.7；

移植物的排斥反應：分類于T86；

移植物的其他不可歸類他處的并發(fā)癥包括：

移植物的栓塞、纖維變性、出血、疼痛，狹窄、血栓形成等，分類于T82.8，T83.8，T84.8，T85.8；

斷肢再植和截肢殘端的并發(fā)癥：斷肢再植并發(fā)癥分類與T87.0~T87.2，截肢殘端并發(fā)癥分類于T87.3~T87.6。

例1：

人工膝關節(jié)置換術后的感染，編碼于T82.8；

例2：

前臂動靜脈造瘺術后血栓形成，編碼于T82.8；

例3：

腎移植術后急性排斥反應，編碼于T86；

例4：

左下肢截肢術后殘端壞死，編碼于T87.5。

③手術和醫(yī)療其他并發(fā)癥（不可歸類在他處）：分類于T88，包括免疫接種并發(fā)癥，編碼于T88.0~T88.1；麻醉并發(fā)癥，編碼于T88.2~T88.5；正確使用藥物并發(fā)癥，編碼于T88.6~T88.7；其他，編碼于T88.8~T88.9。

 ④產科手術和操作后的并發(fā)癥；產科術后并發(fā)癥是指妊娠、分娩、產褥期進行的手術和操作所引起的并發(fā)癥，主要有：

a.人工流產后并發(fā)癥：根據并發(fā)癥的發(fā)病時間，將其分為即時并發(fā)癥和過時并發(fā)癥。即時并發(fā) 癥是指患者在同一次住院期間產生的并發(fā)癥，O00~O02的并發(fā)癥用O08作為附加編碼；過時并發(fā)癥是指患者出院后因并發(fā)癥再次入院治療的并發(fā)癥，編碼于O08.-（主要編碼），O03~O06的并發(fā)癥則用其自身亞目編碼。

例1：

人工流產后胎盤滯留（本次住院行引產術），編碼于O04.8；

例2：

人工流產后子宮穿孔（再入院治療），編碼于O08.6。

b.分娩手術（操作）中或分娩手術（操作）后的并發(fā)癥：這里強調與手術和操作有關的并發(fā)癥。

例1：

剖宮產致膀胱損傷，編碼于O71.5；

例2：

剖宮產術后傷口感染，編碼于O86.0。

04  手術后接受預防性等醫(yī)療而再次住院

這種情況是指病人原來的疾病已經進行了手術治療，此次住院接受的是預防性醫(yī)療、恢復期醫(yī)療、鞏固療效或處理手術后殘留狀態(tài)，以確保病情不再復發(fā)或防止復發(fā)。當出現此類情況時，編碼原則要強調是手術后的延續(xù)治療。當病人不存在其他更嚴重的疾病時，應分類于Z42~Z48、Z51.0~Z51.2，并作為主要編碼。

例1：

橫結腸造瘺術后（入院目的是關閉造瘺口），編碼于Z43.3，住院目的是處理手術后造瘺口的殘留狀態(tài)。

例2：

胃癌術后維持性化療，編碼于Z51.1，住院目的是鞏固療效。

05  因手術后的某種狀態(tài)而住院

分類于Z89~Z90，Z93~Z98。這部分情況是指病人手術切除某一器官后，處于器官缺失狀態(tài)或是某種手術后狀態(tài)而再次入院。通常選擇此次住院后的主要治療疾病或癥狀作為主要診斷，原手術作為附加編碼使用。

例1：

左下肢截肢術后（Z89.7，附加編碼）幻肢綜合征（G54.7，主要編碼）。

例2：

腎移植手術后（Z94.0，附加編碼）移植腎腎?。═86.1+N16.5*，主要編碼）。

三、疾病術后再次住院編碼查找方法

1.按疾病編碼主導詞的選擇原則進行查找編碼。

例1：

手術后咽食管瘺，查：瘺—咽食管（J39.2）。

例2：

膽囊切除術后綜合征，查：綜合征—膽囊切除術后（K91.5）。

2.多數并發(fā)癥可以“并發(fā)癥”為主導詞進行查找編碼。

例1：

手術后傷口裂開，查：并發(fā)癥—外科操作——縫合口破裂（T81.3）。

例2：

乳房切除術后淋巴水腫，查并發(fā)癥—外科操作——皮水腫或淋巴水腫———乳房切除術后（I97.2）。

3.關于“手術后”并發(fā)癥中外部原因的編碼。

當分類于T80~T88的編碼時，需要說明發(fā)生并發(fā)癥的原因。此時，應從卷三第二部分的“損傷外部原因”中查找。通常選擇并發(fā)癥、出血、穿孔、手術操作并發(fā)癥、醫(yī)療操作并發(fā)癥、意外、異物等作為主導詞。

4.關于“手術后”隨診醫(yī)療的編碼。

需要轉換主導詞，使用非醫(yī)學術語作為主導詞查找編碼。常見的主導詞有：隨診、檢查、整形、維護、安裝、調整、管理、去除、康復等。

 總結

疾病術后再住院有許多不同的情況，要具體情況作具體分析。編碼人員應仔細查閱病案記錄，弄清楚“XX術后”的具體情況，及病人來住院主要治療的目的，如不清楚即通知醫(yī)生，補寫完整的出院診斷以后再行編碼。另外，編碼人員要經常與臨床醫(yī)生聯(lián)系，反饋意見，共同商討，改進“XX術后”診斷名稱的書寫方式，促使其書寫完整規(guī)范的出院疾病診斷名稱。

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