首頁資訊【主診選擇】康復科主要診斷應該選擇“功能性診斷”還是“病因診斷”呢？

【主診選擇】康復科主要診斷應該選擇“功能性診斷”還是“病因診斷”呢？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月27日 22:10

今天講講主要診斷選擇問題，這期帶來后臺呼聲比較多的康復科的主要診斷選擇。每次在討論病案首頁上主要診斷的時候都會強調(diào)一遍主要診斷的選擇原則，但為了防止有老師還不清楚，再說一遍吧：“主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應該選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷?！北е@個總原則不放，遇事具體分析，都會迎刃而解?？祻歪t(yī)學科是一個很特殊的學科，收治的病人往往都是從其他科室治療后轉入，后期進行康復醫(yī)療的患者。這也給主診斷選擇造成了一定的困難，在確定這類患者的主要診斷時，要綜合考量患者是在康復科接受治療問題，還是選擇從其他科室轉入的既有診斷？今天好好來說一說：康復科主要診斷選擇的現(xiàn)狀：康復醫(yī)學專業(yè)對于其他專業(yè)來說開設的較晚，康復醫(yī)學診斷存在功能診斷與疾病診斷混用的情況。我們就以腦出血患者為例，其診斷可能涉及疾病診斷“腦出血”，也可能涉及功能診斷“偏癱”、“吞咽障礙”、“言語障礙”等等，還有些醫(yī)院可能出于各種原因，將康復治療做為主要診斷。雖然說病案首頁主要診斷強調(diào)“住因”診斷，并且“康復治療”作為主要診斷，也能夠反映患者的住院目的，但它無法全面反映患者的功能障礙情況及其疾病狀態(tài)。有關康復科主要診斷的建議對于康復科主要診斷的建議（個人觀點，僅供參考）我們在考慮主要診斷的時候，首先要明確患者住院的目的，也就是主要解決的問題是啥。記清楚下面這段話，是本期文章的核心：1、假如患者的首要治療目標為消除導致功能障礙的病因，則應將病因診斷確立為主要診斷，功能障礙則作為其他診斷進行記錄。2、若患者的住院目的著重于治療功能障礙本身，那么功能障礙應被確立為主要診斷，而病因診斷則退居為其他診斷。正如前文所說的，康復醫(yī)學科是一個十分特殊的學科，康復科患者一般有兩類診斷，一類是功能診斷，一類是疾病診斷，由于康復科服務的主要群體是存在功能障礙的病、傷、殘人士，因此，功能診斷應該是在康復醫(yī)學患者的診斷中占據(jù)重要地位的一類診斷。在書寫康復醫(yī)學科病歷時，仍然建議將康復功能診斷作為主要診斷，其他疾病情況作為次要診斷。舉個例子最后我們舉個例子理解一下今天的內(nèi)容，拿康復科最常見的腦梗死患者為例：例1：患者男性，76歲，以“腦梗死”入神經(jīng)內(nèi)科介入取栓后，繼而轉到康復科針對腦梗死后的肢體運動障礙、言語和吞咽障礙等功能障礙進行康復治療后出院。點評：這個案例中，我們需要把神內(nèi)和康復科的作為一次完整的就醫(yī)過程，不能按照在康復科出院就選擇功能性障礙的診斷作為主要診斷，而應該綜合本次完整的就醫(yī)過程。導致患者就醫(yī)的主要原因是腦梗死，消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大也是腦梗死，即使康復醫(yī)療可能是時間消耗最多的，綜合考慮后，主要診斷應為腦梗死；例2：患者男性，76歲，左側肢體無力一月入院，1個月前因腦梗死于神經(jīng)內(nèi)科介入取栓治療后出院，本次以“腦梗死后遺癥、偏癱、言語障礙”到康復科住院治療。點評：在本次就醫(yī)治療過程中，主要是以肢體偏癱、言語障礙等功能康復進行治療，因此應該講功能性的診斷作為主要的診斷依據(jù)，將病因“腦梗死后遺癥”作為次要診斷為宜。最后一句：由于篇幅的過長的原因，明天再挑幾個康復科容易出錯的疾病以及常見的疾病說說編碼的問題。希望本期的內(nèi)容能夠幫助您理解康復科主要診斷的選擇。最后的最后，歡迎各位老師點贊、**，謝謝

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