本文由“無痛分娩中國行”授權轉載

循證醫(yī)學(evidence based medicine/practice)聽起來有點深不可測。即使在當今，隨機問一個醫(yī)護人員：“什么是循證醫(yī)學？” 答案多少是茫然的。更多的回答是，真不知道是什么。

1999年我轉到密歇根大學醫(yī)學中心麻醉科繼續(xù)做住院醫(yī)生的時候，科室里按照慣例給了新人一個大盒子，里面裝的都是一些非常著名的磚頭大部：《Miller麻醉學》兩部一套，《小米勒麻醉學》（米勒麻醉學的簡寫版），《Morgan-Mikhail（摩根）臨床麻醉學》，《Stoelting麻醉與并存疾病》，《Smith小兒麻醉學》，《Kaplan心臟麻醉學》，《Chestnut產科麻醉學理論與實踐》，和一本ICU的書。2001年到了西北大學工作的時候，卻發(fā)現(xiàn)這里的住院醫(yī)生除上述書籍外，還發(fā)一本《循證臨床麻醉學》（Evidence-Based Practice of Anesthesiology）。并且，要求由主治醫(yī)師帶領著學習討論，一個月一章。

讀著學著，我這初學兼任領學的著了迷，有了想法，覺得應將這么好的書介紹給國內同行。2005年前后，通過人民衛(wèi)生出版社網頁上的電話號碼，從總機到分機，最后找到了姬放主編，越洋說明來歷，把循證醫(yī)學說一通。居然，把主編說服了！或許是那個時期，循證醫(yī)學這個詞比較新，大量的書都是講如何做循證醫(yī)學，卻沒有一本用循證醫(yī)學的思維寫成的書。

萬事開頭難！原先計劃由國內醫(yī)生翻譯，國外華人醫(yī)生校對?？蓢鴥确g初稿到手后發(fā)現(xiàn)，書稿只是漢字的堆積，大部分內容詞不達意，比起現(xiàn)今的機器翻譯更慘不忍睹。要讓對循證醫(yī)學了解甚少、習慣于讀統(tǒng)編教材的國內同行閱讀起來，可能不亞于讀部天書！

重新翻譯時遇到了新的困難：美國華裔醫(yī)生對許多中文名詞不熟悉，比如，statistic power, odd ratio等；英文和中文混用，語序顛倒，中文表達不流暢；很多早期出國的華人就沒有接觸過個人計算機，不會中文輸入，只好臨陣磨槍；此外很多醫(yī)生都是剛剛立足腳跟，拼命工作，養(yǎng)家糊口是第一優(yōu)先，寫書只能擠有限的業(yè)余時間。這不，翻譯全書花了2年，比計劃多了一倍的時間。我也不得不請求本書的主編Lee Fleisher教授，將英文第二版的出版日期推遲，以免出現(xiàn)中文版第一版比英文第二版還要滯后的尷尬局面。2007年終于完成了《循證臨床麻醉學》第一版的翻譯出版[1]。

接著又開始了第二版的翻譯，這回全國撒網，都是名家教授。那一邊的大咖們手下的小字輩云集，冠師傅之名盡力而為之；這一邊的我們翻譯與校對，逐字逐句推敲遣詞造句，勞心費神于是與非的判斷。憑眾人之力，將第二版的翻譯出版時間縮短了一半。有意思的是，出版在即，有位專家琢磨著為什么叫“循證”而不是“尋證”？

在出版了第二版《循證臨床麻醉學》后[2]，我和一同參與兩本書翻譯的骨干、同屆住院醫(yī)師同學彭勇剛醫(yī)生合計撰寫一本《臨床麻醉學熱點-心血管問題剖析》[3]。其實，這本書原名為《循證臨床心血管麻醉學》，最后確定書名的時候，被告知，書名一旦有了“循證”，可能會變成“負面廣告”。但最終還是討價還價地在每章欄目（臨床背景、文獻循證、爭議焦點、專家意見、作者建議）中保留了“文獻循證”的次標題。當時分不清這是主編的意圖，還是出版社的指示。

后來多次聽到“循證醫(yī)學過時了”的論調，還聽說中國麻醉界大咖去美國麻醉科醫(yī)師學會上，當著世界各國麻醉界，振振有詞地舉例說明，循證醫(yī)學有很多缺點，言下之意，我們不走這條道。看來“循證醫(yī)學”這個外來的“新生事物”，并不受國人待見，難以融入“主方加減”的體系中。

讓人納悶的是，人們在“循證醫(yī)學過時了”的觀念大行其道的浪潮中，點擊《xxx指南》的熱度并沒有降低。是不是把《指南》當作《專家共識》來讀了？當大多數(shù)醫(yī)護人員還沒有明白什么是循證醫(yī)學，專家沒有搞清楚循證與尋證的區(qū)別的時候，越來越趨于完善的循證醫(yī)學尚未進入國門就被視為過時，這些情形實在令人費解。

2015年《醫(yī)脈通》有過一篇文章 “精準醫(yī)學來了，循證醫(yī)學‘過時了’嗎？” 從臨床醫(yī)療角度比較客觀地討論了這個問題[4]。循證醫(yī)學的主要部分強調了規(guī)范醫(yī)療，診治中的共性，質量的控制，而精準醫(yī)學強調的則為診治中的個性問題。在產房里，大多數(shù)低危產婦的分娩鎮(zhèn)痛問題多為前者，而高危產婦，尤其伴有心臟病的，診療計劃包括分娩鎮(zhèn)痛的具體方案就是“精準醫(yī)學”，或者說是循證醫(yī)學的人群細化。其實，二者的目的并沒有沖突，只是強調的重點不一，實為互補。

我們一直期待一種細菌感染出現(xiàn)一種表現(xiàn)；一個抗生素對付一個細菌；一個抗癌藥對付一種癌癥；遺傳性疾病能找到特異性基因組......，用一把鑰匙開一把鎖的“精準”醫(yī)療思維，我們看到曙光了嗎？

什么是“循證醫(yī)學”呢？簡單說，就是用證據(jù)數(shù)據(jù)講道理的醫(yī)學。

那么非循證醫(yī)學就不講理了嗎？怎么不講理了？我們一直使用著、沿用著專家論、推論（病理生理學）、經驗論的思維方式指導著臨床實踐。經驗論和專家論，在現(xiàn)代醫(yī)學許多情況下都站不住腳，只是在缺乏證據(jù)的情況下的一個替補，不是首先采用的方法。而且，是通過共識減少兩者的主觀性[致產房│產科麻醉臨床指南是如何寫成的？]。統(tǒng)計學上，這兩類都面臨著嚴重的觀察者偏倚（observer bias），獲得的結論并不是前因后果，往往只是相關性的關系[5]，有時連這一層關系都沒有。

致產房┃產科麻醉臨床指南是如何寫成的？

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至于通過病理生理學的推論問題，由于機體組織系統(tǒng)功能的復雜性，個體差異性，藥代動力學在各相關器官組織之間功能狀態(tài)不同，很難將病理生理學的概念像數(shù)學公式一樣來計算推論。

在太平洋的一邊，循證醫(yī)學方興未艾，很多臨床常用的介入藥物和做法都被有力的臨床研究證據(jù)淘汰。舉例來說，當年在做住院醫(yī)師時候，規(guī)定產婦腰麻后血壓下降不能首選苯甲腎上腺素，后來發(fā)現(xiàn)這只是基于建立在綿羊子宮動脈口徑大小的動物實驗，現(xiàn)在看來只是由一個生理學實驗結果推論出來的，而不是根據(jù)臨床上看到的胎兒臨床參數(shù)的變化。苯甲腎上腺素現(xiàn)在已經變成了產婦升血壓的首選藥物；子癇前期產婦剖宮產忌用腰麻這個經驗論的產物也被推翻了；宮口小于3厘米不能做分娩鎮(zhèn)痛這個專家論/經驗論的產物也同樣如此；曾備受產科推崇、用于預防早產的硫酸鎂長期療法，也成為了歷史。

有些建議至今還沒有獲得一級臨床研究證據(jù)，比如妊娠20周后需要子宮左傾位，產程中禁食禁飲等[6]，我們該如何做呢？危險性確實存在，這不是單憑你我想像，或者任憑拍拍腦袋就可以隨口附議的那種“百家爭鳴”，而是需要臨床證據(jù)。進一步的研究需要縮小和鎖定高危人群。

在太平洋的另一邊，會上或會下，公開或私下，是不是常常聽到下面這些話：

“醫(yī)院沒有苯甲腎上腺素，用‘差不多’的多巴胺代替？”

“我就沒有見過誤吸死人的，不吃怎么有力氣生孩子？”

“主任說了，宮口不開到3厘米，我們不做分娩鎮(zhèn)痛！”

“第二產程感覺不到宮縮痛，怎么會向下使勁生出孩子來！”

“骨盆出口徑那么小，小孩怎么出得來？”

“分娩鎮(zhèn)痛會引起子宮、膀胱平滑肌乏力”

......

循證醫(yī)學以數(shù)據(jù)說話，是哪些數(shù)據(jù)呢？

這些數(shù)據(jù)以1）并發(fā)癥、死亡率，2）患者滿意度，3）醫(yī)療效率為參照物，經過大量臨床試驗研究，印證或“反推”出來合理的臨床介入，包括治療和診斷手段，以此奠定循證醫(yī)學的基礎。循證醫(yī)學的實質是建立起一個完整的衡量是非的臨床思維體系，換句話說，我們臨床工作者從此有把標尺了，選擇臨床舉措有根有據(jù)，有章可循：安全、有效、經濟實惠。不然，我們憑什么推翻了上述很多傳統(tǒng)的做法和藥物？我們憑什么說這比那好呢？

對于普遍存在、高發(fā)生率的問題，高水平的證據(jù)較容易獲得，通過典型的薈萃分析總結以往高質量的文獻，制定專業(yè)的臨床指南。對于低發(fā)生率、罕見概率的事件，循證醫(yī)學并非力所不及，只是所得到的證據(jù)水平不高而已。通過大數(shù)據(jù)和橫向數(shù)據(jù)分析，很多問題也可一一攻克。也就是說，沒有循證醫(yī)學能不能的問題，只有循證醫(yī)學證據(jù)水平高低的問題。比如對于麻醉界棘手的局麻藥全身中毒、惡性高熱，產科界聞之色變的妊娠類過敏反應綜合征（原名：羊水栓塞）等這類發(fā)生率小于萬分之一的臨床問題，用于指導臨床實踐的是比較低級的臨床研究證據(jù)，包括專家共識，數(shù)據(jù)庫或病案系列研究等。前面提到的禁食問題和子宮左斜位就是這類問題的兩個例子。歸根結底，循證的目的是將我們的主觀性最大化地降低。

一言堂的專家論或個體的經驗論所產生的誤導性是不知不覺的。在我從醫(yī)的40多年中，有幾件事對我影響頗深，記憶猶新：

第一個臨床輪轉時，婦產科中一位產婦死于妊娠類過敏反應綜合征，使我對這一罕見病癥的臨床表現(xiàn)和診治有了感性認知，難以忘懷[7]。但其臨床發(fā)生率其實非常低；

一天當班有6對雙胞胎，其中4對是龍鳳胎，這一現(xiàn)象使我對統(tǒng)計學上的抽樣誤差和研究樣本計算的理解加深。這天的現(xiàn)象并不意味著龍鳳胎多于單卵雙胎；

搶救成功的妊娠類過敏反應綜合征患者的小孩是個巨顱癥，讓我一直糾結二者有沒有因果關系；

一個分娩鎮(zhèn)痛不全產婦中轉剖宮產后，硬膜外麻醉無效，上全麻時又是困難氣道，插不進氣管導管，也不能實施面罩通氣，這一經歷使我領悟出，全程無痛是監(jiān)測硬膜外導管功能良好的標志；

有一次在值班的6個小時內，做了3個即刻剖宮產+7個緊急剖宮產手術，雖說驚出一身身的冷汗，還是經受住了考驗。慶幸的是，這種繁忙驚險程度的產科麻醉當班并不常見，在統(tǒng)計學上只是小概率。結果也是，同事中沒有一個有這種經歷的；

面對子癇前期急性左心衰和腦部病變產婦，自己發(fā)起了生涯中唯一一次即刻剖宮產，對此癥之兇險有了進一步認識[大會診│華山論道~"先救命"PK"先看病"]。

大會診┃華山論道~"先救命"PK"先看病"

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每一個醫(yī)護人員或多或少會有些“被蛇咬”的臨床往事，不可避免地有“看到繩子”后的聯(lián)想，或多或少影響自己往后的臨床實踐，摻雜著觀察者偏倚。我以前的同事，也是中國行的骨干力量辛迪·黃醫(yī)生，曾接受利多卡因腰麻，親身經歷了短暫性神經癥候群（transient neurologic symptoms，TNS），她卻沒有歸咎于利多卡因的選擇。在客觀地查閱了當年有限的文獻后還是認為，使用布比卡因也會出現(xiàn)短暫性神經癥候群，但因為該藥沒有利多卡因悠久，TNS比例不高，導致出現(xiàn)檢測偏倚（detect bias）的假象。盡管她當時得出了現(xiàn)在看來不正確的結論[8]，但她客觀看待問題的態(tài)度令人稱道。

處于當今網絡發(fā)達、信息爆炸的時代，尤其是有了自媒體后，小道消息比正道還傳得快而廣。有人認為分娩鎮(zhèn)痛中的那點阿片類藥物會影響小孩出生后一輩子，近年來有人將無痛分娩與自閉癥掛上鉤，如果某一天有人將無痛分娩與肥胖癥扯上關聯(lián)也不足為奇。再說疫苗，有人接種后出現(xiàn)過敏反應，在我們的認知范圍內是預料之事，可以坦然接受；當出現(xiàn)了面癱、格林-巴利綜合征、甚至死亡這樣的罕見事件，這真的是由接種疫苗所致的嗎？怎么辨別是非真?zhèn)文?？我們要做的是，了解這些嚴重疾患在普通人群的發(fā)生率，將其與接種疫苗的人群做個比較，如果不高于甚至低于普通人群，那么接種疫苗與面癱、格林-巴利綜合征、死亡之間不一定是因果關系[9]。在真相大白之前，任何的人云亦云只會混淆視聽。在這個年代，學點統(tǒng)計學，使用統(tǒng)計學的思維方式，不失為一種防止受騙上當?shù)暮梅椒ā?/p>

所幸我們醫(yī)學界早已做好了準備，不僅僅提出了循證醫(yī)學的概念，還注意到了證據(jù)的確鑿程度，并以此逐漸完善了臨床指南。也有的臨床指南融入了個人經驗和專家觀點，給出指導性的意見和建議，以此解決很多方面證據(jù)缺失或偏低的問題。專家共識多具主觀性，據(jù)此制定臨床規(guī)范時應盡量限制在最小范圍[致產房│產科麻醉臨床指南是如何寫成的？]。

致產房┃產科麻醉臨床指南是如何寫成的？

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我們醫(yī)護人員現(xiàn)在明白了嗎？循證醫(yī)學猶如日常生活中使用的尺子，只要存在著不同的醫(yī)藥、不同的診療，存在著任何需要比較或衡量的差異，那么它就一直會沿用下去。這就是現(xiàn)實，無論我們是否做好了準備，或接受或排斥。我們得好好武裝一下自己的腦袋，一為進步，二為不落伍，三為防老年癡呆。為此，無痛分娩中國行開辟了《文薈譚》專欄，通過導讀與精讀，一是學方法，二是學習知識，三是學會做科研。

此外，本文辛迪·黃醫(yī)生的故事是否有所啟迪？當我們經歷或面對不良臨床現(xiàn)象時，是否也可以像她一樣客觀冷靜地去分析看待？

不希望大家把新名詞當作醫(yī)療界的時尚產品。近些年出現(xiàn)的循證醫(yī)學、精準醫(yī)學、轉換醫(yī)學等，只是不同的醫(yī)學思維方法，均已成為西方醫(yī)學發(fā)展的重要組成部分。后起的西方醫(yī)學并未淘汰傳統(tǒng)中醫(yī)，上述新興的醫(yī)學思維概念更不會相互取代。固步自封故不可取，而不求甚解地獵奇也非良策。

當然更不希望將知識舍取掛上政治色彩，或是“顏色”標記，或以國界劃線，或者非黑即白。純粹的醫(yī)學無需跟風或站隊。

?

中國在4000年前的商朝就有度量衡，明白凡事都得有個標準或尺度。同理，衡量醫(yī)療舉措好壞也需要根“尺子”，那就是：循證醫(yī)學！更何況，在中國的時不我待、只爭朝夕的高速列車時代，那輛”經驗論-推論-專家論“的三”論/輪“車怎么能趕上趟呢？

參考資料

1

胡靈群, 周大春. 循證臨床麻醉學 1st Ed. 北京：人民衛(wèi)生出版社 2007.

2

胡靈群, 劉仁玉, 杭燕南, 周大春. 循證臨床麻醉學 2nd Ed. 北京：人民衛(wèi)生出版社; 2010.

3

李立環(huán)， 彭勇剛， 劉虹， 劉恒意， 胡靈群. 臨床麻醉學熱點 - 心血管問題剖析. 北京: 科學出版社, 2014.

4

醫(yī)脈通：精準醫(yī)學來了，循證醫(yī)學‘過時了’嗎？, Accessed on Feb. 02, 2021. https://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-88684_53.html

5

胡靈群. 再回首┃解惑“相關性”：我們扯上了什么關系？J NPLD-GHI. 2019; 6:15.

6

胡靈群. 再回首｜產婦大吃大喝，咋辦？J NPLD-GHI. 2020;7:7.

7

胡靈群. 再回首┃我與浙醫(yī)大的緣份. J NPLD-GHI. 2019; 6:9.

8

Forget P, Borovac JA, Thackeray EM, Pace NL. Transient neurological symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics in adult surgical patients: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(12).

9

CDC: Ensuring the Safety of COVID-19 Vaccines in the United States, Jan 29, 2021, Accessed on Jan 31, 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety.htm

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