肥胖控制是早已成為醫(yī)學(xué)研究的課題之一，肥胖帶來的健康隱患不容小覷，眾所周知，合理的飲食和營養(yǎng)不僅對身體有好處，還能起到減肥、控制體重的作用，“營養(yǎng)減肥”也因此成為營養(yǎng)學(xué)專業(yè)人員的重點(diǎn)討論對象，本文整理了6篇“營養(yǎng)減肥論文范文”，這些范文適用于營養(yǎng)學(xué)專業(yè)人員，以及想通過膳食減肥的朋友。

　　營養(yǎng)減肥論文（推薦6篇）之第一篇：營養(yǎng)干預(yù)和遠(yuǎn)程隨訪減肥效果觀察

　　摘要：目的 觀察營養(yǎng)替餐干預(yù)和遠(yuǎn)程隨訪對肥胖者減重的效果。方法 選取我院體檢中心體檢的肥胖者150人,應(yīng)用替餐營養(yǎng)棒進(jìn)行體重管理,通過電話、互聯(lián)網(wǎng)對其進(jìn)行長達(dá)1年的健康生活方式教育及營養(yǎng)指導(dǎo),收集其替餐前、替餐后30、90、180、360 d體重、腰圍、臀圍等數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。結(jié)果 經(jīng)營養(yǎng)干預(yù)和遠(yuǎn)程隨訪,肥胖者平均減重(7.09±6.57)kg,且多在干預(yù)后90 d達(dá)到目標(biāo)體重,其中8人提前終止干預(yù),5人失訪,12人出現(xiàn)體重反彈。結(jié)論 營養(yǎng)干預(yù)和遠(yuǎn)程隨訪可有效地幫助肥胖者改變不健康行為,減輕體重。

　　關(guān)鍵詞：肥胖,體重管理,營養(yǎng)干預(yù),遠(yuǎn)程隨訪

　　肥胖是由于長期能量攝入過多,體內(nèi)多余能量轉(zhuǎn)化為脂肪,并過度積聚而引起的營養(yǎng)代謝失衡性疾病,已成為全球性慢性病之一。我國成年人的超重比例已達(dá)20% ~ 30% ,而大城市的成年人超重比例更高達(dá)40%[1]。肥胖癥不僅是一種獨(dú)立的疾病,也是高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、乳腺癌、結(jié)腸癌等多種慢性疾病的重要病因[2]。世界衛(wèi)生組織預(yù)言,到2020年,主要由肥胖引發(fā)的心腦血管疾病,將成為未來人口死亡的主要原因。肥胖已成為突出的社會問題。為探討營養(yǎng)干預(yù)方式及遠(yuǎn)程隨訪在肥胖者減重過程中的作用,本研究以單純肥胖者為干預(yù)對象,進(jìn)行減重效果觀察。

　　1 對象與方法

　　1. 1對象選取2011-2012年在我院體檢中心檢查,并經(jīng)我中心營養(yǎng)師指導(dǎo)自愿進(jìn)行干預(yù)的單純性肥胖者,既往未嘗試任何藥物進(jìn)行減肥,并且資料齊全、依從性好、堅(jiān)持減重者150例。其中男65例,女85例,年齡14 ~ 61歲,平均( 38. 02±10. 45) 歲;體重指數(shù)( BMI) ( 30. 42±6. 03) kg /m2。體重指數(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)采用中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司頒布的標(biāo)準(zhǔn)[3],BMI≥28 kg /m2為肥胖。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心理障礙或精神疾病,嚴(yán)重的慢性疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、肝硬化、腎衰竭、未控制的高血壓[收縮壓≥180 mm Hg和( 或) 舒張壓≥110 mm Hg]、糖尿病控制差( 空腹血糖≥7. 8 mmol/L) 、體力活動受限、妊娠或計(jì)劃半年內(nèi)懷孕者。

　　1. 2 方法

　　1. 2. 1營養(yǎng)治療使用營養(yǎng)棒( 浙江諾特健康科技有限公司,20 g /根) 代替每天兩餐主食。營養(yǎng)棒的主要成分是濃縮乳清蛋白、大豆分離蛋白、低聚異麥芽糖、茶多酚和膳食纖維等,能量800 k J/100 g。

　　1. 2. 2營養(yǎng)干預(yù)分為三個(gè)階段 ( 啟動期、減重期、維持期) 。根據(jù)患者身高、年齡及健康情況制定目標(biāo)體重( 根據(jù)基礎(chǔ)體重及個(gè)人身體情況由營養(yǎng)師進(jìn)行評估制定,一般為半年內(nèi)體重減輕5 ~ 10 kg或減少原體重的5% ~ 10% ) 。在啟動期,要求患者在干預(yù)期內(nèi)采用低能量、低糖類食物和低血糖指數(shù)的隨餐營養(yǎng)棒代替每天的兩餐主食,在減少總能量攝入的前提下,每餐食用蔬菜、魚蝦肉類補(bǔ)充機(jī)體需要的蛋白質(zhì)和脂肪。每餐隨餐營養(yǎng)棒,同時(shí)服用多維元素片( 內(nèi)含多種人體必需維生素,浙江諾特健康科技有限公司) ,兩餐之間添加100 g水果。啟動期2周 ~ 3個(gè)月,當(dāng)患者體重接近目標(biāo)體重的1 ~ 2 kg后進(jìn)入減重期。減重期第1 ~ 2周首先將晚餐的營養(yǎng)棒改為半根,同時(shí)在營養(yǎng)師指導(dǎo)下適當(dāng)增加肉類及蔬菜類食物的分量。此后再將中餐的營養(yǎng)棒減為半根,晚上將半根營養(yǎng)棒替換為100 ~ 150 g主食,同時(shí)在營養(yǎng)師指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整其余食物的分量。當(dāng)患者體重完全達(dá)到目標(biāo)體重時(shí)則進(jìn)入維持期。維持期完全停掉營養(yǎng)棒,在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,學(xué)會自我控制體重,防止體重反彈( 干預(yù)后180 d比干預(yù)后90 d體重增加≥4 kg即為反彈) 。

　　1. 2. 3遠(yuǎn)程隨訪干預(yù)參加體重管理者均完全告知管理方法,充分尊重被干預(yù)者意愿。被干預(yù)者均填寫相同的《生活方式健康問卷》,由研究人員錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。由營養(yǎng)師及健康管理師對患者的飲食習(xí)慣及生活方式進(jìn)行評估,并給予健康飲食、戒煙、限酒及適量運(yùn)動等健康指導(dǎo)。以營養(yǎng)治療為主,在此基礎(chǔ)上鼓勵受試者每日運(yùn)動( 項(xiàng)目包括: 慢跑、快步走、游泳、爬山、爬樓梯、健身操和非競技性的球類運(yùn)動等) ,改變不良的生活方式與生活習(xí)慣。研究人員通過手機(jī)短信提醒、電子郵件及聊天室等督促管理對象遞交健康日志,向其提供個(gè)人健康管理計(jì)劃及個(gè)體化的健康改善建議,并解答管理對象提出的健康相關(guān)問題。隨訪過程為期1年,在此期間隨時(shí)為被干預(yù)者提供健康指導(dǎo),著重了解其干預(yù)前、干預(yù)后體重、腰圍、臀圍等數(shù)據(jù)。

　　1. 3觀察指標(biāo)分別記錄干預(yù)前、干預(yù)后 30、90、180、360 d 體重、腰圍、臀圍。

　　1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用配對樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P <0. 01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　除妊娠及突發(fā)疾病等原因8例提前終止干預(yù),5例失訪,隨訪數(shù)據(jù)完整者共137例。

　　2. 1干預(yù)前與干預(yù)后30 d比較干預(yù)后30 d,體重減輕( 4.15±2.61) kg。干預(yù)前與干預(yù)后30 d體重、腰圍、臀圍比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0.01,表1) 。

　　2. 2干預(yù)前與干預(yù)后90 d比較干預(yù)后90 d,體重減輕( 5.12±4. 54) kg。干預(yù)前與干預(yù)后90 d體重、腰圍、臀圍比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0.01,表1) 。

　　2. 3干預(yù)后90 d與180 d測量項(xiàng)目比較干預(yù)后180 d,體重減輕 ( 5. 90±5. 59 ) kg。干預(yù)后90 d與干預(yù)后180 d腰圍、臀圍比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 表1) ,而體重相比較差異 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義 ( P >0. 01,表1) 。其中,有3例因不遵醫(yī)囑肆意進(jìn)食零食等導(dǎo)致體重反彈。

　　2. 4干預(yù)后180 d與360 d比較干預(yù)后360 d,體重減輕( 7. 09±6. 57) kg。干預(yù)后180 d與360 d體重、腰圍、臀圍比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 表1) ,其中有9例因不遵醫(yī)囑肆意進(jìn)食零食等導(dǎo)致體重反彈( 符合干預(yù)后1年比干預(yù)后半年體重增加≥4 kg即為反彈) 。

　　3 討論

　　本研究結(jié)果顯示,不同性別、不同年齡的單純性超重或肥胖者在接受營養(yǎng)治療和遠(yuǎn)程隨訪干預(yù)后,啟動期過后體重、腰圍、臀圍均明顯下降,且經(jīng)減重期進(jìn)入維持期隨訪1年,體重?zé)o明顯反彈。營養(yǎng)治療和遠(yuǎn)程隨訪干預(yù)降低體重的作用機(jī)制就是控制糖類食物攝入,經(jīng)營養(yǎng)師飲食指導(dǎo),補(bǔ)充足量的膳食纖維、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素讓肥胖者處在能量負(fù)平衡的同時(shí)不會出現(xiàn)營養(yǎng)元素不足。在糖類食物攝入不足的情況下,機(jī)體動員脂肪補(bǔ)充能量,消耗機(jī)體及內(nèi)臟脂肪,達(dá)到減輕體重及促進(jìn)體內(nèi)脂肪重新分布的目的。研究表明,低糖類食物功能比( 10% ~30% ) 的有效性與其他減肥方法比較,在短期內(nèi)可以更快地降低體重,但12個(gè)月后體重降低的差異不再明顯[4]。歐洲的一項(xiàng)大規(guī)模人群試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),高蛋白膳食對維持體重具有明顯效果[5]。本研究采用低糖類食物和高蛋白膳食達(dá)到了快速減重,平均減重( 7. 09±6. 57) kg,最多減重20 kg,無明顯反彈。本研究膳食棒中增加了膳食纖維,因具有飽腹感、降糖、降脂、防便秘作用,克服了減重過程中饑餓感的發(fā)生,增強(qiáng)了減重效果。此外,建議患者適量運(yùn)動,同時(shí)充分補(bǔ)充蛋白質(zhì),保持及促進(jìn)肌肉力量。通過手機(jī)短信提醒、電子郵件及聊天室等督促管理對象遞交健康日志,了解患者每日飲食及運(yùn)動情況,并進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo),尤其是監(jiān)督和提醒患者逐漸養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和生活方式。停止使用營養(yǎng)棒輔助治療后,控制飲食和適量運(yùn)動依然能夠有效地鞏固減肥效果,提示減肥的健康宣教的重要性[6]。筆者認(rèn)為,低糖類食物適量蛋白飲食是控制總能量攝入的有效途徑,而減重的關(guān)鍵在于健康生活方式的重建。

　　成功接受體重管理的患者,平均減重( 7. 09±6. 57) kg。經(jīng)啟動期及減重期在干預(yù)后90 d基本達(dá)到目標(biāo)體重,此后進(jìn)入維持期。與以往體重管理模式比較,本干預(yù)方法依從性好,反彈率低,充分體現(xiàn)了通過遠(yuǎn)程隨訪干預(yù)可提高患者依從性的優(yōu)勢。只要長期堅(jiān)持正確、全面的營養(yǎng)治療,改變不良生活方式與生活習(xí)慣,堅(jiān)持平衡膳食,適當(dāng)增加運(yùn)動,保持心理平衡,就一定能夠達(dá)到減輕體重、保持健康的目的。

　　營養(yǎng)減肥論文（推薦6篇）之第二篇：減肥手術(shù)后營養(yǎng)代謝紊亂及預(yù)防

　　摘要：肥胖已成為全球普遍關(guān)注的健康問題。減重手術(shù)已廣泛應(yīng)用于重度肥胖患者, 不僅可以顯著減輕體重, 而且還對肥胖相關(guān)的內(nèi)分泌代謝紊亂 (特別是2型糖尿病) 產(chǎn)生有利影響。然而, 也有一些患者出現(xiàn)了較嚴(yán)重的并發(fā)癥, 包括圍手術(shù)期及長期隨訪的營養(yǎng)代謝相關(guān)并發(fā)癥, 其中多數(shù)并發(fā)癥的病因?yàn)楹炅考拔⒘繝I養(yǎng)素?cái)z入不足或不均衡。因此, 應(yīng)警惕減重手術(shù)術(shù)后患者可能發(fā)生的營養(yǎng)缺乏及其癥狀。早期給予預(yù)防性治療以有效避免代謝并發(fā)癥的發(fā)生, 最終獲得良好的臨床結(jié)局。

　　關(guān)鍵詞：減重手術(shù),并發(fā)癥,預(yù)防,營養(yǎng),缺乏

　　肥胖是一種脂肪在體內(nèi)過度聚集的病理狀態(tài), 通常是由營養(yǎng)攝取過多造成。肥胖特別是向心性肥胖與高血壓、糖尿病、血脂紊亂、睡眠障礙、冠心病以及腦卒中等疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[1,2]。有研究表明, 減輕體重、減少脂肪體重蓄積能夠明顯延長國民壽命, 減少醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前減肥的方式主要是生活方式干預(yù)、藥物治療以及手術(shù)治療。但是生活方式干預(yù)患者不易長期堅(jiān)持, 容易體重反彈;大多數(shù)減肥藥物長期服用容易導(dǎo)致精神方面的不良反應(yīng)[4]。減肥手術(shù)由于腹腔鏡技術(shù)的采用以及麻醉技術(shù)的提高, 手術(shù)死亡率及并發(fā)癥明顯降低, 逐漸成為減肥的熱門選擇[5]。但減肥手術(shù)后所帶來的長期營養(yǎng)不良以及神經(jīng)內(nèi)分泌的改變值得我們關(guān)注。本文針對減肥手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝變化進(jìn)行綜述, 有助于早期對手術(shù)后營養(yǎng)不良進(jìn)行檢測和干預(yù), 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 加深對減肥手術(shù)降低體重機(jī)制的了解, 為改進(jìn)手術(shù)方式或者開發(fā)出新的治療手段提供啟示。

　　一、減肥手術(shù)的類型

　　減肥手術(shù)主要通過改變胃腸道的結(jié)構(gòu)降低熱量的攝入。按其機(jī)制主要可以分為限制攝入量術(shù)式、吸收不良術(shù)式、綜合限制性和吸收不良性術(shù)式。限制性方式通過人工構(gòu)造一個(gè)具有狹窄出口的胃袋以延緩胃的排空。限制性方式包括胃成形術(shù), 可調(diào)式胃束帶術(shù)。可調(diào)式胃束帶術(shù)是一種相對較新的手術(shù), 通常需要在皮下植入一個(gè)注水泵。術(shù)后可通過注水泵的抽水或注水來調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑, 從而實(shí)現(xiàn)對輸出口大小的調(diào)節(jié), 從而限制患者進(jìn)食而達(dá)到體重減輕的效果。袖狀胃切除術(shù)也是這類手術(shù), 需要切除胃的大部分, 剩余部分形成管狀胃。吸收不良術(shù)式通過建立旁路讓營養(yǎng)物質(zhì)繞過部分小腸以達(dá)到減少吸收的目的。膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)就是該類手術(shù)。這些手術(shù)方式減重效果較好, 但是手術(shù)較復(fù)雜, 手術(shù)并發(fā)癥也較多。Roux-en-Y胃腸旁路手術(shù) (RYGB) 是最早也是目前最常見的減肥手術(shù)。它綜合了限制性和吸收不良性術(shù)式的特點(diǎn)。這種手術(shù)包括在上端縫制一個(gè)小的胃袋 (<30mml) 。小腸部分在空腸的中段分開, 遠(yuǎn)端部分與胃袋的遠(yuǎn)端進(jìn)行端端吻合, 近端與空腸下端進(jìn)行端側(cè)吻合。食物只有通過該吻合口之下的腸道 (也稱共同腸道) 才能刺激胰酶及膽汁分泌。共同腸道越短, 營養(yǎng)物質(zhì)吸收越少。吸收不良術(shù)式的對胃的容積限制較Roux-en-Y小, 其代表手術(shù)是膽胰分流手術(shù) (BPD) , 一般伴有十二指腸轉(zhuǎn)位。

　　二、減肥手術(shù)后相關(guān)的營養(yǎng)缺乏及預(yù)防

　　減少過量的能量攝入是減肥手術(shù)的主要的目的。術(shù)后體重的下降就是能量攝入減少的明顯證據(jù)。但是在伴隨著能量攝入減少的同時(shí), 人體的必需的營養(yǎng)物質(zhì)以及微量元素可能也存在相對缺乏。

　　1.蛋白質(zhì):

　　食物中的蛋白質(zhì)主要在空腸的中段被吸收, 大部分的減肥手術(shù)都通過旁路繞過這一段, 因此容易造成蛋白質(zhì)吸收不良[6]。另一方面, 減肥手術(shù)后對富含蛋白質(zhì)的食物不耐受導(dǎo)致經(jīng)腸道丟失的蛋白增加也是術(shù)后蛋白營養(yǎng)不良原因之一[7]。正常情況下, 減肥手術(shù)后患者對蛋白的最低需求量是1.2g·kg-1·d-1[8], 低于這個(gè)水平就會出現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為低蛋白血癥 (白蛋白<35g/L) 、水腫、脫發(fā)等。白蛋白濃度是一種方便可行的評估減肥手術(shù)患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。

　　限制性術(shù)式發(fā)生蛋白營養(yǎng)不良的情況較吸收不良術(shù)式較少。在單純的限制性術(shù)式中蛋白營養(yǎng)不良發(fā)生率為0~2%, 而吸收不良術(shù)式為13.8%~18%[9], 并且其中6%的患者因嚴(yán)重營養(yǎng)不良而需要行糾正手術(shù)[10]。

　　RYGB手術(shù)是目前施行最多, 兼顧限制性和吸收不良性機(jī)制的減肥手術(shù)。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良在RYGB手術(shù)后1~4年發(fā)生率為0%~13%[8,11], 其中只有一小部分需要住院治療。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生率與手術(shù)旁路支 (Roux) 的長度顯著相關(guān)。旁路支越長手術(shù)后蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良發(fā)生率越高, 最高可達(dá)13%[11]。相反, 在標(biāo)準(zhǔn)RYGB手術(shù)或旁路支小于150cm RYGB手術(shù)中, 術(shù)后1~2年蛋白營養(yǎng)不良發(fā)生率僅為0~0.4%[11,12]。

　　為避免術(shù)后發(fā)生蛋白營養(yǎng)不良, 術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予監(jiān)測白蛋白狀況, 保證每日蛋白攝入量60~120g/d[13]。大部分患者經(jīng)過增加蛋白攝入量均可以使蛋白營養(yǎng)不良狀況得到糾正[13]。

　　2.鐵:

　　營養(yǎng)性缺鐵占所有減肥手術(shù)術(shù)后患者的1/3左右。導(dǎo)致術(shù)后患者鐵缺乏最主要的原因有[6]:胃酸分泌的減少使食物中的Fe3+轉(zhuǎn)變成可吸收Fe2+減少;手術(shù)使食物繞過鐵吸收的主要部位 (十二指腸) ;術(shù)后患者攝食量明顯減少 (也是手術(shù)的主要目的之一) 鐵來源減少。除此之外術(shù)前患者就存在鐵缺乏的情況也不能完全除外。有研究稱大約有26%~32.6%尋求減肥手術(shù)的患者存在營養(yǎng)性缺鐵, 6.45%~16%存在鐵蛋白減少[12]。另一項(xiàng)調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前大于有20%的患者存在營養(yǎng)性缺鐵[14]。目前對肥胖患者術(shù)前營養(yǎng)性缺鐵的原因不清楚, 但是這不容忽視, 因?yàn)樾g(shù)前就存在營養(yǎng)性缺鐵的患者術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)性缺鐵加重的可能性更大。

　　在限制性術(shù)式中, 垂直胃束帶術(shù) (VBG) 后12年發(fā)生營養(yǎng)性缺鐵是20%[15]。但也有小型的研究稱VBG術(shù)后1年無貧血或營養(yǎng)性缺鐵發(fā)生[16]。

　　在吸收不良術(shù)式中, 美國減肥手術(shù)協(xié)會稱RYGB術(shù)后營養(yǎng)性缺鐵發(fā)生率是14%~16%, BPD術(shù)后是21%~26%[17], 低于大多相關(guān)研究報(bào)道的減肥手術(shù)后營養(yǎng)性缺鐵發(fā)生率。Borlin等[18]報(bào)道RYGB術(shù)后2年的發(fā)生率是47%, 3年后是45%。另一項(xiàng)研究報(bào)道4年后RYGB術(shù)后營養(yǎng)性缺鐵發(fā)生率是30.5%[15]。而BPD術(shù)后3、4、5年?duì)I養(yǎng)性缺鐵發(fā)生率分別是48%、44%、100%[12]。

　　另一方面, 鐵缺乏程度與RYGB術(shù)后體重減輕的程度并無明顯相關(guān)[18]。而且BPD手術(shù)行或不行十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)對鐵缺乏發(fā)生率并無明顯影響[19]。但是對于同時(shí)施行限制性和吸收不良性手術(shù)的患者發(fā)生營養(yǎng)性缺乏的風(fēng)險(xiǎn)卻明顯增加[20]。對于一些特殊人群, 例如絕經(jīng)后的女性、胃潰瘍的患者、青少年, 減肥手術(shù)后發(fā)生鐵營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高[21]。

　　血清鐵蛋白是診斷營養(yǎng)性缺鐵的良好指標(biāo), 也是能夠最早發(fā)現(xiàn)缺鐵的指標(biāo)[22]。目前并沒有證據(jù)表明對減肥手術(shù)后使用何種鐵鹽更容易吸收。一般首選價(jià)格較為低廉有效的硫酸亞鐵。從小劑量開始, 根據(jù)需要逐漸加量, 避免出現(xiàn)胃腸道癥狀。美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會指南推薦減肥手術(shù)后營養(yǎng)性缺鐵的患者給予硫酸亞鐵 (320mg BID) 治療。如果腸道癥狀持續(xù)存在, 可以選擇和食物一起服用。但是食物通常會降低鐵的吸收, 因此需要加大劑量。另外, 有研究表明將維生素C與鐵鹽一起服用可以增加鐵的吸收[13,23]。靜脈補(bǔ)充鐵只在口服治療無效時(shí)使用[13]。需要注意的是, 患者可能存在多種礦物質(zhì)缺乏, 當(dāng)鐵和鈣、鎂、鋅同時(shí)口服時(shí), 會干擾其吸收[24]。

　　3.鈣與維生素D:

　　與營養(yǎng)性缺鐵一樣, 鈣和維生素D缺乏在減肥手術(shù)后也很常見。在人體中鈣離子主要吸收部位在十二指腸及空腸上段, 并且維生素D吸收部位也主要是在空腸和回腸。減肥手術(shù)改變胃腸道的結(jié)構(gòu), 理論上會影響到鈣的吸收。事實(shí)情況也是如此, 減肥手術(shù)后缺鈣的發(fā)生率明顯升高。Brolin等[11]報(bào)道了RYGB術(shù)后2年, 51%的患者出現(xiàn)維生素D缺乏, 10%的患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換以及低鈣血癥。除手術(shù)因素外, 肥胖患者的飲食習(xí)慣也是原因之一, 在手術(shù)前就有可能因偏食而存在鈣缺乏。研究報(bào)道大約25%肥胖患者術(shù)前存在亞臨床性缺鈣 (PTH升高, 血鈣水平正常) , 21%存在維生素D缺乏, 并且與BMI成正相關(guān)[25]。術(shù)后這些肥胖患者發(fā)生維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)更高。Slater等[26]發(fā)現(xiàn)BPD術(shù)后1~4年, 維生素D缺乏發(fā)生率從57%上升到63%, 缺鈣發(fā)生率從15%增加到48%。4年隨訪結(jié)束后, 69%的患者出現(xiàn)PTH升高 (29%出現(xiàn)高臨床甲狀旁腺功能亢進(jìn)) 。

　　另外, 維生素D缺乏與術(shù)式選擇明顯相關(guān)。Hamoui等[25]發(fā)現(xiàn)維生素D和鈣缺乏的程度與BPD術(shù)中是否行十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)無關(guān), 而與共同腸道腸道的長度相關(guān), 推測有效的腸道吸收面積可能是影響維生素D吸收的關(guān)鍵。而且聯(lián)合限制性和吸收不良性手術(shù)維生素D缺乏和骨轉(zhuǎn)換的嚴(yán)重程度更高。RYGB和BPD/DS (Biliopancreatic diversion with duodenal switch) 與GB (Gastric banding) 相比術(shù)后PTH以及1, 25 (OH) (2) D水平明顯升高, 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物手術(shù)3個(gè)月就開始升高, 并持續(xù)至18個(gè)月依然保持這種趨勢[27]?？傮w來講, 限制性手術(shù)較吸收不良手術(shù)后發(fā)生維生素D缺乏的比率低, 但限制性手術(shù)也會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及骨轉(zhuǎn)換。研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期后的婦女VBG (Vertical banded gastroplasty) 術(shù)后股骨頸密度減少3%, 全身骨密度減少2.1%, 而且在男性中也有骨密度下降的表現(xiàn)[28]。

　　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在吸收不良和限制性術(shù)式術(shù)后很常見。這既是機(jī)體度低鈣血癥的代償性反應(yīng), 但同時(shí)也會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。減肥手術(shù)后, 低維生素D和血鈣引起繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn), 促使骨轉(zhuǎn)換增加, 骨鈣化減少, 甚至出現(xiàn)骨軟化癥[29]。對于有骨量丟失高危風(fēng)險(xiǎn)的患者, 尤其是絕經(jīng)后女性、性功能減退的男性, 減肥手術(shù)后骨量丟失風(fēng)險(xiǎn)會進(jìn)一步增加[30]。因此需要手術(shù)前對患者維生素D、血鈣、甲狀旁腺功能、骨量進(jìn)行綜合評估。

　　對鈣穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)的評估不能依賴單一指標(biāo)。在血液中鈣與白蛋白親和度較高, 當(dāng)出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí), 可以出現(xiàn)低鈣血癥假象。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)缺鈣時(shí), PTH和堿性磷酸酶 (Bone alkaline phosphatase) 升高, 尿鈣排泄率降低, 但是血鈣可能正常。術(shù)后血鈣和維生素D補(bǔ)充的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)PTH和BAP以及24小時(shí)尿鈣排泄率正常, 而實(shí)際的維生素D水平不是那么重要[31]。減肥手術(shù)后給予補(bǔ)充鈣1200~200mg/d、維生素D 400~800U/d可預(yù)防出現(xiàn)缺鈣或維生素D缺乏。更為有效的維生素D添加方案是大劑量的維生素D3或者維生素D2每周1次, 然后根據(jù)血25羥維生素D、BAP、PTH調(diào)整劑量[32]。骨化三醇一般不推薦, 容易導(dǎo)致高鈣和高磷酸血癥[13]。

　　4.其他脂溶性維生素缺乏:

　　有研究報(bào)道稱即使在每天補(bǔ)充復(fù)合維生素情況下仍然存在維生素缺乏, 維生素A缺乏發(fā)生率為5%~69%, 維生素K 50%~68%, 維生素E 4%~5%[13,24]。RYGB術(shù)后4年維生素A缺乏發(fā)生率為10%, 而行DS-BPD手術(shù)后4年維生素A缺乏增加到69%, 但無明顯臨床癥狀[26]。另外也有其他研究發(fā)現(xiàn)維生素A缺乏發(fā)病率不如前面那么高, BPD術(shù)后8年只有12%, DS-BPD術(shù)后4年5%[33]。由于術(shù)后維生素A、K、E缺乏臨床癥狀表現(xiàn)不明顯, 減肥手術(shù)后每6到12月對脂溶性維生素進(jìn)行評估是有必要的。

　　5.選擇性水溶性維生素:

　　水溶性維生素B1需要一個(gè)酸性環(huán)境在近端小腸吸收。因此胃腸旁路手術(shù)繞過十二指腸同時(shí)又減少胃酸分泌, 使維生素B1缺乏的風(fēng)險(xiǎn)增加。但有趣的是目前減肥手術(shù)后發(fā)生維生素B1缺乏的情況很少見。Chang等[34]采用大規(guī)模問卷調(diào)查168010例減肥手術(shù), 發(fā)現(xiàn)只有29例存在明顯的維生素B1缺乏 (0.017%) , 11例存在聯(lián)合維生素B12和B1缺乏。相比限制性手術(shù), 吸收不良性性手術(shù) (BPD、RYGB) 發(fā)生維生素B1缺乏的機(jī)會更多, 但總體都是非常低[34]。那些術(shù)后發(fā)生維生素B1缺乏的患者, 多存在術(shù)后劇烈嘔吐或厭食, 以及長期靜脈營養(yǎng)治療等情況。當(dāng)存在這些危險(xiǎn)因素是, 應(yīng)提前給予維生素B1預(yù)防Wernicke's/Korsikoff's腦病、beri-beri 神經(jīng)病變的發(fā)生。目前證據(jù)表明每天補(bǔ)充50~100 mg維生素B1能夠有效緩解導(dǎo)致的并發(fā)癥[34]。

　　維生素B12主要是在回腸末端吸收, 并且需要有內(nèi)因子的輔助。體內(nèi)維生素B12儲存量大約2000 μg, 平均每天只需要量是2 μg。盡管存在大量的儲備, 減肥手術(shù)后維生素B12缺乏還是很常見。根據(jù)維生素B12在體內(nèi)的吸收特點(diǎn), 吸收不良性術(shù)式后發(fā)生維生素B12缺乏的可能性更大。Brolin等[11]估計(jì)RYGB術(shù)后維生素B12缺乏發(fā)生率是12%~33%, 3年后隨訪證實(shí)發(fā)生率為33%。另外一些研究也有類似的發(fā)現(xiàn), RYGB術(shù)后1、2、4年維生素B12缺乏的發(fā)生率分別是33%、36%、33%。BDP手術(shù)后1~2年發(fā)生維生素B12缺乏的患者有12.5%[35], 4年后22%[12]。BDP術(shù)式中行或不行十二指腸轉(zhuǎn)換對維生素B12水平無明顯影響。單純的限制性手術(shù)后一般與維生素B12缺乏不相關(guān)。僅有一個(gè)小型的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年血葉酸水平下降, 但是維生素B12水平正常[16]。

　　減肥手術(shù)后存在維生素B12缺乏的患者中53%希林實(shí)驗(yàn)陰性, 89%存在內(nèi)因子缺乏[36]。因此, 口服維生素B12不推薦, 特別是在內(nèi)因子缺乏的情況下, 影響其在回腸終末端的吸收。目前推薦的補(bǔ)充維生素B12的方案是每月皮下或肌注1000 μg。但是也有研究表示口服維生素B12在減肥手術(shù)也是有效的, 不過需要較大劑量 (350μg/d) , 是飲食參考劑量的175倍[37]。

　　6.微量元素:

　　鋅在十二指腸及空腸上段吸收, 主要通過糞便排出, 少量通過泌尿系統(tǒng)排出體外。改變腸道結(jié)構(gòu)通常會影響鋅的吸收。缺鋅在臨床上的表現(xiàn)主要是影響免疫功能, 改變味覺, 延遲傷口愈合, 導(dǎo)致腸病性肢皮炎。脫發(fā)在減肥手術(shù)后很常見, 但是目前對此研究很少, 推測這可能與蛋白攝入不足以及鋅缺乏相關(guān)[38]。大約50%的接受BPD或DS-BPD的患者鋅水平下降, 11%患者即使在每日補(bǔ)充復(fù)合維生素的情況下依然出現(xiàn)鋅缺乏[6]。

　　對減肥手術(shù)后血鎂變化的臨床研究較少, 而且現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)血鎂缺乏的發(fā)生率也較低。Marceau等[39]報(bào)道BPD術(shù)后4~10年無一例出現(xiàn)鎂缺乏。Dolan等[18]報(bào)道BPD術(shù)后2年鎂缺乏發(fā)生率僅5%。但是也有研究報(bào)道減肥手術(shù)后血鎂是增加的[40]。所有目前已知的報(bào)道中, 均無因鎂缺乏導(dǎo)致明顯臨床癥狀的報(bào)道。減肥手術(shù)后硒缺乏發(fā)生率在14.5%~22%, 沒有發(fā)現(xiàn)明顯與之相關(guān)臨床并發(fā)癥[39]。僅有個(gè)別臨床案例報(bào)告認(rèn)為減肥手術(shù)后硒缺乏導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病, 建議減少手術(shù)后對硒進(jìn)行監(jiān)測[41]。鋅離子吸收很大程度上依賴脂肪的吸收。因此吸收不良術(shù)式后出現(xiàn)鋅缺乏較常見。據(jù)報(bào)道BPD術(shù)后50%的患者出現(xiàn)鋅缺乏[42], 但是也有研究報(bào)道只有10.8%[18]。鋅缺乏常引起脫發(fā)。但是減肥術(shù)后脫發(fā)也可能是體重下降或是蛋白營養(yǎng)不良所導(dǎo)致。對減肥手術(shù)后微量元素含量的變化, 不同的研究得出的結(jié)論差異較大。這可能與某些礦物質(zhì)或微量元素常與白蛋白結(jié)合, 當(dāng)出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí), 可能會出現(xiàn)代謝異常相關(guān)。因此, 血漿中微量元素 (鋅、硒等) , 礦物質(zhì) (鈣、鎂等) 可能并不能反應(yīng)組織或器官存儲狀況, 依賴血漿中的濃度不足以評價(jià)這些物質(zhì)的缺乏。目前為止, 減肥手術(shù)后導(dǎo)致鋅、硒、鎂缺乏引起的臨床癥狀報(bào)道很少, 所以對術(shù)后補(bǔ)充這些微量元素, 目前缺少明確的證據(jù)。

　　三、結(jié)論

　　減肥手術(shù)能夠有效治療肥胖, 緩解糖尿病、高血壓、血脂紊亂等慢性疾病, 但是手術(shù)內(nèi)分泌代謝并發(fā)癥也會給患者帶來極大風(fēng)險(xiǎn)。如何減少這些風(fēng)險(xiǎn)并最大化患者手術(shù)獲益這是我們未來需要關(guān)注的焦點(diǎn)。現(xiàn)有的研究結(jié)果對預(yù)測不同類型的減肥手術(shù)后會導(dǎo)致何種營養(yǎng)不良, 以及如何有效處理這些并發(fā)癥, 仍有沒太多證據(jù)形成共識, 需要進(jìn)一步研究。蛋白質(zhì)、鐵、鈣、維生素D、以及維生素B12缺乏是減肥手術(shù)后最常見營養(yǎng)不良類型, 但可能減肥手術(shù)后導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的改變并不僅限于此。盡可能早期發(fā)現(xiàn)以及給予針對性的干預(yù)措施可能是目前最有效臨床治療手段。因此內(nèi)分泌科醫(yī)師早期參與到患者減肥手術(shù)治療過程中, 可能會更加有效減少術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生。

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