2022年10月16日，黨的二十大在京隆重開幕。二十大報(bào)告中指出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。

十八大以來，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)域持續(xù)加大改革力度，特別是2016年開始，各地配合取消藥品和醫(yī)用耗材加成、控制公立醫(yī)院藥耗采購成本，穩(wěn)妥有序地進(jìn)行了多輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和優(yōu)化，對推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)軌、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了積極作用。2016年7月1日，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部制定了《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》提出各地要按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，統(tǒng)籌考慮各方面承受能力，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。2021年8月25日，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（以下簡稱《試點(diǎn)方案》），《試點(diǎn)方案》明確提出了“總量調(diào)控、分類形成、動(dòng)態(tài)調(diào)整、規(guī)范項(xiàng)目、監(jiān)測考核”的五大機(jī)制。從兩個(gè)綱領(lǐng)性的文件中可以看出，之前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理主要還是控制醫(yī)藥費(fèi)用的總量，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，包括優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的核心目標(biāo)是探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，基本的思路以前注重“騰籠換鳥”，現(xiàn)在更加強(qiáng)調(diào)完善價(jià)格制定的內(nèi)在機(jī)制。

2021年開始的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》通過由點(diǎn)到面的全國DRG/DIP支付方式改革實(shí)際結(jié)算為部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格帶來了較大程度的動(dòng)態(tài)調(diào)整；其改革邏輯是基于歷史數(shù)據(jù)和各方協(xié)商進(jìn)行調(diào)整。而本文關(guān)注的是確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的內(nèi)在機(jī)制。本文將集中闡明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的現(xiàn)實(shí)困境和亟待解決的重難點(diǎn)問題，嘗試為深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提供思路。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意義

醫(yī)療服務(wù)是指在一定時(shí)間、地點(diǎn)、條件下，綜合利用藥品、器械、衛(wèi)生材料、人才技術(shù)、設(shè)備、場所等資源，實(shí)現(xiàn)滿足患者的現(xiàn)實(shí)和潛在需求的交換關(guān)系的總和。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是指在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，政府或醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)提供醫(yī)療服務(wù)消耗的成本與獲得的收益而確定的單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是醫(yī)藥分開和藥品零差價(jià)政策的關(guān)鍵配套措施，是醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的典型體現(xiàn)，是公立醫(yī)院綜合改革的必然要求。

鑒于帶量采購的開展，藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格有所下降，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為影響醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)鍵因素。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格本身作為一種信號(hào)機(jī)制，有著接續(xù)醫(yī)療服務(wù)提供方、患者方以及政策方等多個(gè)利益主體，撬動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場的杠桿功能。厘清醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的功能定位，堅(jiān)持以人民健康為中心、以臨床價(jià)值為導(dǎo)向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，有利于優(yōu)化和調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)、有利于對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值進(jìn)行合理補(bǔ)償、有利于保持醫(yī)療價(jià)格水平總體穩(wěn)定的同時(shí)，合理控制患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)人民健康水平的不斷提升。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的問題

1.項(xiàng)目規(guī)范更新脫離實(shí)踐需求

我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范更新速度相對現(xiàn)實(shí)發(fā)展要慢，并且現(xiàn)行《項(xiàng)目規(guī)范》中對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目拆分的顆粒度過細(xì)、臨床兼容性不足。自2001年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布第一版《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（以下簡稱《項(xiàng)目規(guī)范》）以來，我國《項(xiàng)目規(guī)范》僅調(diào)整了兩次。2006年10月，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局對2001版《項(xiàng)目規(guī)范》進(jìn)行了增補(bǔ)和修訂，在原有3966項(xiàng)基礎(chǔ)上新增204項(xiàng)，修訂141項(xiàng)。2012年進(jìn)行了第二次修訂，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)展到9360項(xiàng)?？傮w來說，與新醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展相比，我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范的更新速度過慢，嚴(yán)重阻礙了創(chuàng)新性醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展和推廣。同時(shí)，現(xiàn)行《項(xiàng)目規(guī)范》中對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目拆分的顆粒度過細(xì)，與臨床項(xiàng)目的兼容性不足。此外，因醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的創(chuàng)新性難以評估，新增項(xiàng)目評審時(shí)間過長，審批后可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展并進(jìn)行收費(fèi)的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在運(yùn)行一段時(shí)間后的醫(yī)保準(zhǔn)入比例往往還是低于醫(yī)院預(yù)期，評審不通過或者醫(yī)保準(zhǔn)入不通過的決策理由也不透明，幾方面原因造成醫(yī)院極大不滿。

2.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平不合理

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平不合理體現(xiàn)在三個(gè)方面，一是現(xiàn)行價(jià)格對應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)機(jī)制、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度上還是有所欠缺；二是調(diào)價(jià)頻率相對發(fā)展還是跟不上，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)保支付能力、人均收入等出現(xiàn)脫節(jié)；三是新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)基礎(chǔ)薄弱，如方案不統(tǒng)一或不完善等造成的定價(jià)管理混亂、價(jià)格水平不合理問題。第一，現(xiàn)行價(jià)格難以有效度量醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)程度是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在的一大主要難題。長期以來，與藥品、醫(yī)療器械和耗材的定價(jià)方式一致，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也主要采用成本定價(jià)法。成本定價(jià)法主要考慮醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)的投入水平，包括項(xiàng)目作業(yè)過程中所發(fā)生的直接成本和間接成本，如人員支出、材料消耗支出、藥品及試劑支出、水電能耗支出、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)以及管理費(fèi)用等，但未充分考慮醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)成本，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)價(jià)值被嚴(yán)重低估，與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的導(dǎo)向嚴(yán)重不符。第二，從規(guī)模較大的項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整來說，我國省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)每7～8年開展1次，以北京市為例，近10年大面上僅調(diào)整了2次，分別為2017年取消藥品加成和2019年取消耗材加成配套調(diào)整。因多年來未得到及時(shí)調(diào)整，與現(xiàn)行物價(jià)水平相比，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平遠(yuǎn)跟不上醫(yī)療機(jī)構(gòu)勞動(dòng)力成本、管理成本、運(yùn)營成本的上漲速度，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)保支付能力、人均收入等嚴(yán)重脫節(jié)，導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供相應(yīng)服務(wù)時(shí)，一方面不得不基于成本考慮而降低服務(wù)質(zhì)量與水平，另一方面存在一些虛設(shè)名目收費(fèi)問題。第三，我國新增項(xiàng)目管理中存在新增項(xiàng)目內(nèi)涵界定不清晰、與《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的銜接未理順、審批流程不完善、評估辦法不統(tǒng)一、相關(guān)成本統(tǒng)計(jì)辦法缺失、定價(jià)基礎(chǔ)薄弱、轉(zhuǎn)歸制度有待強(qiáng)化等一系列問題，導(dǎo)致新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制有爭議，價(jià)格水平無法反映項(xiàng)目價(jià)值，建議盡快出臺(tái)并貫徹執(zhí)行統(tǒng)一的全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范和新增項(xiàng)目管理的指導(dǎo)意見，推進(jìn)新增項(xiàng)目管理與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的銜接，加強(qiáng)新增項(xiàng)目管理的制度建設(shè)。

3.醫(yī)保準(zhǔn)入缺乏合理有效證據(jù)

新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行1～2年后，由相關(guān)部門邀請專家對試行期內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目的安全性、臨床有效性、試行價(jià)格等進(jìn)行評審后決定是否進(jìn)入醫(yī)保。但目前我國大多數(shù)省市新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保準(zhǔn)入方式仍按照人力資源和社會(huì)保障部有關(guān)規(guī)定采用“排除法”或“準(zhǔn)入法”，主要由受邀專家集體評審的方式給出推薦意見，最終由醫(yī)保部門決定是否納入。專家評審主要采取專家會(huì)議討論的形式，由專家根據(jù)自己在本領(lǐng)域的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等對項(xiàng)目的臨床療效、安全性等方面進(jìn)行判斷，缺乏綜合、全面、最優(yōu)和最新的證據(jù)，也缺乏基于最優(yōu)證據(jù)進(jìn)行決策的文化和循證決策機(jī)制。

4.價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保準(zhǔn)入的接續(xù)問題

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保準(zhǔn)入的接續(xù)問題，可以分為新增和原有項(xiàng)目兩個(gè)維度來看。

針對新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保準(zhǔn)入而言，從申請技術(shù)準(zhǔn)入、價(jià)格項(xiàng)目準(zhǔn)入到醫(yī)保支付準(zhǔn)入，存在全過程審批周期長、尚未出臺(tái)規(guī)范化的申請材料模板、新項(xiàng)目立項(xiàng)和醫(yī)保準(zhǔn)入之間的轉(zhuǎn)換率低等問題，打擊了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開展新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目申報(bào)工作的積極性，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，不利于形成良性循環(huán)的醫(yī)療市場。

針對原有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整而言，多數(shù)試點(diǎn)使用醫(yī)保報(bào)銷提升的診療費(fèi)，導(dǎo)致不少地方診療費(fèi)的患者自付部分與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相差不大甚至低于基層，刺激了患者上行就醫(yī)，不利于建立分級(jí)診療格局。也有的城市價(jià)格調(diào)整上升部分醫(yī)保納入報(bào)銷有限或者考慮不周，導(dǎo)致部分患者負(fù)擔(dān)明顯加重。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重難點(diǎn)

1.缺乏精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格功能定位

隨著醫(yī)改不斷深化，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的理念和實(shí)踐不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的功能定位從補(bǔ)償功能逐漸過渡到戰(zhàn)略性購買功能。由于醫(yī)療服務(wù)具有公益性、異質(zhì)性、需求彈性低、第三方付費(fèi)等特征，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定需要政府根據(jù)其功能定位進(jìn)行指導(dǎo)價(jià)調(diào)控。作為引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)改革的重要支點(diǎn)和抓手，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格即為一種信號(hào)機(jī)制，可以起到優(yōu)化醫(yī)療資源配置、調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用。而我國目前尚未厘清醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的功能定位，重新輕舊、重物輕技、重微觀定價(jià)輕宏觀管理，未能真正起到促進(jìn)分級(jí)診療、發(fā)展薄弱學(xué)科、均衡區(qū)域發(fā)展、引導(dǎo)資源配置的優(yōu)化調(diào)節(jié)作用。

2.缺乏形成合理價(jià)格的理論模型和技術(shù)工具

由于缺乏形成合理價(jià)格的理論模型和技術(shù)工具，在實(shí)踐中，成本測算、醫(yī)院運(yùn)營和價(jià)格制定各環(huán)節(jié)間出現(xiàn)了脫節(jié)，存在作為定價(jià)基礎(chǔ)的成本測算不扎實(shí)，缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)計(jì)口徑，價(jià)格形成方法不明確，價(jià)格水平和地區(qū)、項(xiàng)目之間比價(jià)關(guān)系不合理等問題。

我國的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算主要以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)，參考專家咨詢意見以及地區(qū)之間、不同級(jí)別醫(yī)院之間的比價(jià)來進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定。由于歷史原因，我國長期以來存在著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與人力技術(shù)價(jià)值脫鉤，公立醫(yī)院通過“大檢查”“大處方”等形式對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值形成逆向補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制。而在這樣的背景下，用于測算的成本信息本身就難以反映真實(shí)的情況和信息。此外，對于真實(shí)成本的測算是衡量醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)值的基礎(chǔ)，而確定合理的價(jià)格則需要統(tǒng)籌各方利益主體訴求，綜合考量包括真實(shí)成本、醫(yī)?；鸪惺苣芰?、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、患者健康水平、激勵(lì)導(dǎo)向等多種因素。

3.缺乏基于最優(yōu)證據(jù)的循證決策機(jī)制

盡管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的政策已經(jīng)明確，但我國尚未形成基于最優(yōu)證據(jù)的循證決策機(jī)制和文化，尚未充分發(fā)揮循證方法在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中的作用，尚未建立基于客觀證據(jù)與不同利益主體之間求同協(xié)商的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正在尋求建立一個(gè)以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系，如何衡量醫(yī)療價(jià)值并體現(xiàn)價(jià)格和價(jià)值間的關(guān)系成為各方關(guān)注的重點(diǎn)。衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment, HTA）是進(jìn)行價(jià)值衡量的可選工具，它能夠?qū)σ豁?xiàng)醫(yī)療服務(wù)的臨床價(jià)值、創(chuàng)新價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值等進(jìn)行綜合評估以支持價(jià)值定價(jià)。此外，衛(wèi)生技術(shù)評估還能對新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)度、勞動(dòng)強(qiáng)度、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)學(xué)派要求、科研、培訓(xùn)等要素進(jìn)行科學(xué)界定和評判，以更為科學(xué)、準(zhǔn)確地計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的內(nèi)在機(jī)制提供一種方法和技術(shù)支持。如何應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評估方法學(xué)優(yōu)化實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理定價(jià)值得探索研究。

作者 | 呂蘭婷 中國人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評估與醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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