把握好這4個要點

腦梗死出血轉化是腦梗死自然病程的一部分，也是多種再通治療的主要不良反應，不僅與腦梗死患者預后不良相關，也是多種改善血流療法使用不足的重要原因。在臨床中，面對腦梗死患者出血轉化怎么辦，抗血小板藥物用還是不用？ 2022年8月5日－8月7日，在中國卒中學會第八屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議上，來自山東大學齊魯醫(yī)院神經內科王翠蘭教授就《腦梗死出血轉化的抗血小板治療》這一話題做了精彩的講座，一起學習！    何為出血轉化？如何分類？

定義 

王翠蘭教授介紹，腦梗死出血轉化的定義為：腦梗死后首次顱腦影像檢查未發(fā)現出血，而復查顱腦CT/MRI時發(fā)現有顱內出血，可自然發(fā)生或與治療有關，另外也包括根據首次顱腦CT/MR可以確定的出血性梗死。 

分類 

王翠蘭教授講到，腦梗死出血轉化的分類有很多，一般會根據治療情況，臨床癥狀有無加重，病理特點以及影像特點分為不同類型。 

1.根據治療情況

自發(fā)性出血轉化  

目前不同研究對自發(fā)性出血轉化的定義尚不統一，有多種描述，包括：（1）未使用任何治療（包括抗血小板、抗凝和溶栓等）發(fā)生的出血；（2）未使用溶栓和血管內治療發(fā)生的出血；（3）未使用溶栓和抗凝藥物發(fā)生的出血；（4）未使用有明顯增加出血風險的療法而發(fā)生的顱內出血。

繼發(fā)性   （或治療性）   出血轉化

使用治療方案 （包括抗血小板、抗凝和溶栓等） 后發(fā)生的出血。 

2.根據臨床癥狀有無加重 王翠蘭教授介紹，基于有無神經功能缺損加重可分為癥狀性顱內出血 （symptomatic intracranial hemorrhage,sICH） 和無癥狀性顱內出血 （asymptomatic intracranial hemorrhage，aICH） 。西方國家更加關注sICH，關于aICH研究較少,但近年有研究提示一些aICH也可致不良預后，尤其對患者遠期的認知和神經功能方面的損害或可轉化為癥狀性出血轉化。

癥狀性顱內出血（sICH)  

表1：國際大型研究中sICH的定義和介紹

NINDS研究：美國國立神經系統疾病和卒中研究所rt-PA研究；ECASS-II研究：歐洲協作性急性卒中研究；SITS-MOST研究：歐洲多中心評估rt-PA安全性和有效性的研究；IST-3：第三國際卒中試驗

無癥狀性顱內出血（aICH)  

aICH定義為顱內出血無明顯不良影響，不影響患者的預后情況，因此關注度及研究均較少。     但近年有研究提示一些aICH也可致不良預后，尤其對患者遠期的認知和神經功能方面的損害，或可轉化為sICH。   3.根據病理類型

毛細血管型   （非血腫型）

多位于皮層周邊部，出血灶呈多灶性、分散性瘀點。

小動脈型（血腫型）

多位于基底節(jié)附近，出血灶近梗死中心部，呈單個或多個血腫。

圖1：毛細血管型（上）小動脈型出血（下） 

4.根據影像學分類 王翠蘭教授介紹,目前關于出血轉化影像特點分型主要包括歐洲急性卒中協作研究 （European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS） 分型以及Heidelberg分型。ECASS分型主要在于區(qū)分出血性梗死和腦實質血腫，未考慮梗死區(qū)遠隔部位出血和發(fā)生在蛛網膜下腔、硬膜下和腦室出血等情況，Heidelberg分型對此進行了補充。 （圖2和表2）

圖2 ECASS分型方法HI：出血性腦梗死；PH：腦實質出血 表2：出血轉化影像特點分型

出血轉化發(fā)生率高，應提高認識   王翠蘭教授介紹，亞洲人群，包括中國，出血轉化和腦出血發(fā)生率高，研究表明亞洲人群抗凝相關出血風險為西方人群4倍，溶栓后出血約為西方人群1.4倍，作為臨床醫(yī)生，應該提高對腦梗死后出血轉化的認識，早診斷、早治療。 表3：不同治療方案后出血轉化和癥狀性出血轉化的比例

發(fā)生出血轉化怎么辦，如何處理？ 

王翠蘭教授講到，腦梗死出血轉化的處理，首先要明確患者是aICH還是sICH，對于sICH，要考慮到是使用藥物治療還是手術治療導致的sICH，不同情況的處理方案不同，具體見下圖。

圖3：腦梗死出血轉化的處理（圖源教授PPT）   

對于出血轉化的患者，

何時重啟抗栓治療？

  王翠蘭教授介紹，對于腦梗死出血轉化的患者重啟抗栓治療的時間，不同的指南有不同的推薦，臨床醫(yī)生需要依據實際情況選擇合適的方案。 

腦梗死指南

中國指南  

1.需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10天至數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；     2.對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物替代華法林。  

美國指南  

1.2014版：出血轉化患者，抗凝治療的時間應該推遲到腦梗死發(fā)病14d后；     2.2018版：根據具體臨床評估的結果，考慮啟用或繼續(xù)使用抗血小板或抗凝治療。 

腦出血指南

中國指南  

未給出具體重啟時間的推薦意見。

美國指南  

1.出血后至少4周重啟抗凝治療可能是安全的；    

2.必要時，抗血小板單藥治療可以在出血后數天啟動，但重啟的時間仍不明確。  

總結：    

癥狀性出血轉化   （sICH）   ：臨床癥狀加重或NIHSS評分增加≥4分；    

出血轉化可分為出血性梗死   （HI型）   和腦實質出血   （PH型）   ，分型與預后密切相關，PH型預后更差；    

出血轉化后重啟抗栓治療時間：對sICH患者，評估患者臨床情況并權衡利弊，待病情穩(wěn)定后10d--數周后開始抗栓治療。  

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組《中國急性腦梗死后出血轉化診治共識2019》[J]中華神經科雜志，2019,52,4252-264

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