把握好這4個要點

腦梗死出血轉(zhuǎn)化是腦梗死自然病程的一部分，也是多種再通治療的主要不良反應(yīng)，不僅與腦梗死患者預(yù)后不良相關(guān)，也是多種改善血流療法使用不足的重要原因。在臨床中，面對腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化怎么辦，抗血小板藥物用還是不用？ 2022年8月5日－8月7日，在中國卒中學(xué)會第八屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議上，來自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王翠蘭教授就《腦梗死出血轉(zhuǎn)化的抗血小板治療》這一話題做了精彩的講座，一起學(xué)習(xí)！    何為出血轉(zhuǎn)化？如何分類？

定義 

王翠蘭教授介紹，腦梗死出血轉(zhuǎn)化的定義為：腦梗死后首次顱腦影像檢查未發(fā)現(xiàn)出血，而復(fù)查顱腦CT/MRI時發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，可自然發(fā)生或與治療有關(guān)，另外也包括根據(jù)首次顱腦CT/MR可以確定的出血性梗死。 

分類 

王翠蘭教授講到，腦梗死出血轉(zhuǎn)化的分類有很多，一般會根據(jù)治療情況，臨床癥狀有無加重，病理特點以及影像特點分為不同類型。 

1.根據(jù)治療情況

自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化  

目前不同研究對自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的定義尚不統(tǒng)一，有多種描述，包括：（1）未使用任何治療（包括抗血小板、抗凝和溶栓等）發(fā)生的出血；（2）未使用溶栓和血管內(nèi)治療發(fā)生的出血；（3）未使用溶栓和抗凝藥物發(fā)生的出血；（4）未使用有明顯增加出血風(fēng)險的療法而發(fā)生的顱內(nèi)出血。

繼發(fā)性   （或治療性）   出血轉(zhuǎn)化

使用治療方案 （包括抗血小板、抗凝和溶栓等） 后發(fā)生的出血。 

2.根據(jù)臨床癥狀有無加重 王翠蘭教授介紹，基于有無神經(jīng)功能缺損加重可分為癥狀性顱內(nèi)出血 （symptomatic intracranial hemorrhage,sICH） 和無癥狀性顱內(nèi)出血 （asymptomatic intracranial hemorrhage，aICH） 。西方國家更加關(guān)注sICH，關(guān)于aICH研究較少,但近年有研究提示一些aICH也可致不良預(yù)后，尤其對患者遠(yuǎn)期的認(rèn)知和神經(jīng)功能方面的損害或可轉(zhuǎn)化為癥狀性出血轉(zhuǎn)化。

癥狀性顱內(nèi)出血（sICH)  

表1：國際大型研究中sICH的定義和介紹

NINDS研究：美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究所rt-PA研究；ECASS-II研究：歐洲協(xié)作性急性卒中研究；SITS-MOST研究：歐洲多中心評估rt-PA安全性和有效性的研究；IST-3：第三國際卒中試驗

無癥狀性顱內(nèi)出血（aICH)  

aICH定義為顱內(nèi)出血無明顯不良影響，不影響患者的預(yù)后情況，因此關(guān)注度及研究均較少。     但近年有研究提示一些aICH也可致不良預(yù)后，尤其對患者遠(yuǎn)期的認(rèn)知和神經(jīng)功能方面的損害，或可轉(zhuǎn)化為sICH。   3.根據(jù)病理類型

毛細(xì)血管型   （非血腫型）

多位于皮層周邊部，出血灶呈多灶性、分散性瘀點。

小動脈型（血腫型）

多位于基底節(jié)附近，出血灶近梗死中心部，呈單個或多個血腫。

圖1：毛細(xì)血管型（上）小動脈型出血（下） 

4.根據(jù)影像學(xué)分類 王翠蘭教授介紹,目前關(guān)于出血轉(zhuǎn)化影像特點分型主要包括歐洲急性卒中協(xié)作研究 （European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS） 分型以及Heidelberg分型。ECASS分型主要在于區(qū)分出血性梗死和腦實質(zhì)血腫，未考慮梗死區(qū)遠(yuǎn)隔部位出血和發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和腦室出血等情況，Heidelberg分型對此進(jìn)行了補(bǔ)充。 （圖2和表2）

圖2 ECASS分型方法HI：出血性腦梗死；PH：腦實質(zhì)出血 表2：出血轉(zhuǎn)化影像特點分型

出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高，應(yīng)提高認(rèn)識   王翠蘭教授介紹，亞洲人群，包括中國，出血轉(zhuǎn)化和腦出血發(fā)生率高，研究表明亞洲人群抗凝相關(guān)出血風(fēng)險為西方人群4倍，溶栓后出血約為西方人群1.4倍，作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該提高對腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的認(rèn)識，早診斷、早治療。 表3：不同治療方案后出血轉(zhuǎn)化和癥狀性出血轉(zhuǎn)化的比例

發(fā)生出血轉(zhuǎn)化怎么辦，如何處理？ 

王翠蘭教授講到，腦梗死出血轉(zhuǎn)化的處理，首先要明確患者是aICH還是sICH，對于sICH，要考慮到是使用藥物治療還是手術(shù)治療導(dǎo)致的sICH，不同情況的處理方案不同，具體見下圖。

圖3：腦梗死出血轉(zhuǎn)化的處理（圖源教授PPT）   

對于出血轉(zhuǎn)化的患者，

何時重啟抗栓治療？

  王翠蘭教授介紹，對于腦梗死出血轉(zhuǎn)化的患者重啟抗栓治療的時間，不同的指南有不同的推薦，臨床醫(yī)生需要依據(jù)實際情況選擇合適的方案。 

腦梗死指南

中國指南  

1.需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天至數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；     2.對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物替代華法林。  

美國指南  

1.2014版：出血轉(zhuǎn)化患者，抗凝治療的時間應(yīng)該推遲到腦梗死發(fā)病14d后；     2.2018版：根據(jù)具體臨床評估的結(jié)果，考慮啟用或繼續(xù)使用抗血小板或抗凝治療。 

腦出血指南

中國指南  

未給出具體重啟時間的推薦意見。

美國指南  

1.出血后至少4周重啟抗凝治療可能是安全的；    

2.必要時，抗血小板單藥治療可以在出血后數(shù)天啟動，但重啟的時間仍不明確。  

總結(jié)：    

癥狀性出血轉(zhuǎn)化   （sICH）   ：臨床癥狀加重或NIHSS評分增加≥4分；    

出血轉(zhuǎn)化可分為出血性梗死   （HI型）   和腦實質(zhì)出血   （PH型）   ，分型與預(yù)后密切相關(guān)，PH型預(yù)后更差；    

出血轉(zhuǎn)化后重啟抗栓治療時間：對sICH患者，評估患者臨床情況并權(quán)衡利弊，待病情穩(wěn)定后10d--數(shù)周后開始抗栓治療。  

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》[J]中華神經(jīng)科雜志，2019,52,4252-264

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

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