朱琳 周棟雯

復旦大學附屬婦產科醫(yī)院，上海 200090

母乳喂養(yǎng)是指用母親的乳汁喂養(yǎng)嬰兒的方式〔1〕。研究顯示，用母乳喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)展更為健康，效果包括增強免疫力、提升智力、減少嬰兒猝死癥的發(fā)生、減少兒童期肥胖、減少罹患過敏性疾病的概率等〔2〕。越來越多的證據證明母乳喂養(yǎng)對健康有益，對此付諸實踐的建議也在持續(xù)增加〔3〕。目前，世界衛(wèi)生組織(WHO)認為，母乳喂養(yǎng)可以降低兒童的死亡率，其對健康帶來的益處可以延續(xù)到成人期〔4〕。WHO和聯合國兒童基金會(UNICEF)建議，在嬰兒出生的頭一個小時里就開始母乳喂養(yǎng)，嬰兒在生命的最初6個月應完全接受純母乳喂養(yǎng)，即僅食用母乳，至嬰兒6個月時(180 d)可接受除母乳之外的補充食物〔5〕。同時，由于產婦對母乳喂養(yǎng)認知不足或孕期準備不充分，常會導致母乳喂養(yǎng)效果欠佳或失敗。臨床研究證明，通過健康宣教提高初產婦對母乳喂養(yǎng)的正確認識，消除產婦對母乳喂養(yǎng)的誤區(qū)，對提高母乳喂養(yǎng)率有著明顯的作用〔6〕。知信行模式是改變人類健康相關行為的模式之一，也是一種行為干預理論，其將人類行為的改變分為獲取知識，產生信念及形成行為三個連續(xù)過程，即知識-信念-行為〔7〕。“知”即知識和學習，是基礎；“信”即信念和態(tài)度，是動力；“行”即促進健康行為，是目的〔8〕。人們通過學習獲得相關的健康知識和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產生。有研究顯示，對初產婦應用以知信行模式為基礎的母乳喂養(yǎng)健康宣教，可以提高初產婦對母乳喂養(yǎng)的認知程度，提高母乳喂養(yǎng)質量〔9〕。本研究旨在探討基于知信行模式的純母乳喂養(yǎng)健康教育對產婦產褥期母乳喂養(yǎng)認知評分、生活質量評分及自護能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復旦大學附屬婦產科醫(yī)院2018年1月至2019年10月收治的初產婦80例，采用隨機表法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組孕產婦在平均年齡、職業(yè)、文化程度、經濟收入及產假時間差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：①單胎妊娠初產婦無妊娠合并證；②孕期在本院建檔，并選擇在本院分娩，且分娩后6個月在本地居??；③足月分娩，新生兒胎齡37～42周；④自身因素能夠耐受母乳喂養(yǎng)；⑤溝通能力正常，對本調查知情同意，愿意配合本研究。排除標準：①伴有嚴重的妊娠并發(fā)癥或母乳喂養(yǎng)禁忌證；②伴有腫瘤或其他系統(tǒng)嚴重疾患；③伴有嚴重認知障礙或精神疾病者；④接受過母乳喂養(yǎng)相關培訓者；⑤由于客觀原因不能接受母乳喂養(yǎng)。

表1 兩組初產婦一般資料

1.2 方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)護理及傳統(tǒng)健康教育。(1)產前護理：①孕期向孕婦講解母乳喂養(yǎng)相關知識，并指導其學會哺乳方法；②指導并協助孕婦進行乳房護理，糾正乳頭凹陷；③入院后進行監(jiān)測生命體征，注意產兆。(2)產后護理：①監(jiān)測生命體征，觀察子宮收縮及陰道出血情況；②給予溫軟飲食或遵醫(yī)囑進食；③會陰護理：自然分娩每日2次，剖宮產每日1次。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上，應用基于知信行模式的純母乳喂養(yǎng)健康教育，具體內容如下：(1)組建母乳喂養(yǎng)護理小組：由產科護士及國際認證泌乳顧問(IBCLC)共同組成，護士完成孕期及產前護理干預，IBCLC指導產后泌乳相關問題。統(tǒng)一接受專業(yè)的母乳喂養(yǎng)知識和知信行理論培訓，應用理論基礎評估孕產婦對于母乳喂養(yǎng)存在的問題，制定個體化的干預方案，并提供相應的護理措施。孕婦門診為母乳喂養(yǎng)護理1組(孕期組)，負責孕婦建檔至入院前的健康指導；產科為母乳喂養(yǎng)護理2組(產褥期組)，護士負責孕婦入院至產前的健康指導，IBCLC負責產后的健康指導，并對干預前后兩組產婦的調查結果進行評估匯總。(2)“知”——宣教知識：根據評估制定個性化宣教方案，選擇適宜的宣教途徑，如發(fā)放健康手冊、開展健康講座、觀看健康宣傳片等。定期對孕產婦 進行母乳喂養(yǎng)知識水平評估，并根據評估結果調整宣教方案，對現存的問題給予反復宣教，直到完全掌握，從而提高孕產婦的健康認知水平。①母乳喂養(yǎng)護理1組(孕期組)：在孕開始至入院前護理人員可通過發(fā)放宣傳材料、開展健康講座、推薦母嬰網站及微信公眾號等，向孕婦介紹母乳喂養(yǎng)相關知識，使其了解母乳喂養(yǎng)的具體方法、持續(xù)時間、優(yōu)勢所在等，采用視頻播放母乳喂養(yǎng)姿勢、擠奶手法等，并通過道具進行模擬練習，并邀請進行母乳喂養(yǎng)的產婦組織座談，介紹母乳喂養(yǎng)成功的經驗。教授孕婦掌握孕期乳房護理的方法和促進泌乳的措施，評估孕婦是否存在乳頭內陷或扁平等影響母乳喂養(yǎng)的情況，指導孕婦糾正方法，為母乳喂養(yǎng)成功做好準備。為孕婦發(fā)放母乳喂養(yǎng)手冊，指導對產后母乳喂養(yǎng)情況進行記錄。通過干預使孕婦提高對母乳喂養(yǎng)的認知水平，轉變認知態(tài)度。②母乳喂養(yǎng)護理2組(產褥期組)：從入院至產后6個月。護理人員向產婦提供更多的母乳喂養(yǎng)健康指，并實施延續(xù)性護理。出院前應對產婦進行評估，根據評估結果制定個性化健康指導方案，并囑咐家屬予以鼓勵和幫助。出院時登記產婦基本信息，并邀請加入微信隨訪管理群。出院后由IBCLC繼續(xù)了解產婦對母乳喂養(yǎng)執(zhí)行情況以及行為轉變階段的保持情況，通過微信推送母乳喂養(yǎng)相關信息，對產婦遇到的問題給予及時回復和有效指導。對產婦進行電話隨訪，1次/2 w，持續(xù)至產后6個月，隨訪內容為新生兒發(fā)育情況，母乳喂養(yǎng)情況和喂養(yǎng)中遇到的問題等，根據隨訪情況及時調整策略和方案，并協助產婦共同解決問題。(3)“信”——樹立信念：護理人員充分理解孕產婦，給予人文關懷，多給予鼓勵，及時發(fā)現孕產婦的心理問題并給予心理疏導，建立良好的護患關系，充分取得信任。指導家屬共同給予鼓勵，消除孕產婦焦慮恐懼等負面情緒，堅定母乳喂養(yǎng)自我管理能力的信心，從而提高母乳喂養(yǎng)質量的信念。①母乳喂養(yǎng)護理1組(孕期組)：護理人員應認真傾聽孕婦的需求，采用開放式提問引導其進行詳細描述，找到影響母乳喂養(yǎng)認知的主要因素，指導孕婦家屬支持和鼓勵其完成母乳喂養(yǎng)行為。護理人員在與孕婦溝通過程中，應始終保持耐心、同理心，即對反饋表現出興趣，并積極鼓勵給予專業(yè)指導。②母乳喂養(yǎng)護理2組(產褥期組)：產后1 h指導產婦與嬰兒早接觸、早吸吮，早哺乳，使產婦體會到初次哺乳的滿足和喜悅，鼓勵產婦主動哺乳、勤哺乳。產婦對孕期學習的乳房護理、母乳喂養(yǎng)姿勢、喂養(yǎng)技巧等進行了實踐，對于此時出現的問題，護理人員及IBCLC應耐心聽取，細心指導，對產婦的負面情緒及時給予疏導，提供母乳喂養(yǎng)的技巧。(4)“行”——行為管理：根據評估制定個性化方案，制定評價標準和獎勵機制，對可能影響母乳喂養(yǎng)質量的因素擬定干預措施，并囑其家屬給予支持。護理小組通過評估和隨訪，及時做出相應調整，提高母乳喂養(yǎng)的質量。①母乳喂養(yǎng)護理1組(孕期組)：護理人員對產婦孕期接受的母乳喂養(yǎng)相關知識進行考核評價，可通過提問、問卷、操作練習等形式評估孕婦對知識的掌握程度，并及時給出正確的指導方向，從而規(guī)范孕婦的對于乳房護理及母乳喂養(yǎng)的行為。②母乳喂養(yǎng)護理2組(產褥期組)：護理人員按照評價標準對產婦母乳喂養(yǎng)行為進行評判，對于未達標的產婦進行訪談，找出與評價標準之間的差異，制定有效的指導措施；對于成功完成母乳喂養(yǎng)的產婦進行獎勵，增強產婦的自我效能。

1.3 觀察指標

1.3.1母乳喂養(yǎng)知信行水平 運用自行設計的問卷于妊娠36周、產后1 w、產后2個月對產婦母乳喂養(yǎng)的知識和技能水平進行評估。母乳喂養(yǎng)知識調查問卷和技能調查問卷均為百分制的問卷，知識問卷內容包括母乳的營養(yǎng)價值、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點、母乳喂養(yǎng)的時間、促進泌乳的方法、新生兒喂養(yǎng)充足的觀察、母乳喂養(yǎng)技能問卷包括乳房的保護、產褥期乳房相關并發(fā)癥的預防和處理、新生兒不同體位時母乳喂養(yǎng)姿勢、哺乳方法等。問卷采用統(tǒng)一評分標準，依據產婦作答情況進行評分。

1.3.2母乳喂養(yǎng)自我效能 采用母乳喂養(yǎng)自我自信心量表(breastfeeding self-efficacy scale，BSES)對兩組孕產婦干預前、產后42 d、產后6個月自我效能進行評價，共2個維度，30個條目，總分150分，評分越高提示母乳喂養(yǎng)自我效能越好。

1.3.3母乳喂養(yǎng)情況 采用電話或微信隨訪的方式，分別收集兩組孕產婦在產后7 d、產后42 d、產后3個月、產后6個月純母乳喂養(yǎng)例數，例數越多提示母乳喂養(yǎng)質量越高。

1.3.4心理狀態(tài)評價 ①抑郁自評量表(SDS)評分：本量表含有可以反映抑郁主觀感受的項目20個，每個項目按癥狀出現的頻度進行等級區(qū)分，分為四個等級：偶有、有時、經常、持續(xù)，分別記1～4分，正向評分與反向評分各10個。統(tǒng)計分析每位患者的得分情況，觀察患者在治療前后的總得分變化，在護理干預后分數降低則說明治療顯效。②焦慮自評量表(SAS)評分：量表含有20個問題，每個問題分為偶爾、有時、經常、總是四個等級，分別對應1～4分，統(tǒng)計所有問題的總得分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 產婦母乳喂養(yǎng)知信行水平

兩組產婦在妊娠36周時母乳喂養(yǎng)知識和技能評分對比組間差異不顯著，觀察組產婦在產后1周和產后2個月時的母乳喂養(yǎng)知識和技能評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦母乳喂養(yǎng)知信行水平

2.2 兩組孕產婦干預前后母乳喂養(yǎng)自我效能

干預前兩組孕產婦母乳喂養(yǎng)自我效能評分差異不明顯，干預后觀察組產后42 d、產后6個月自我效能評分均高于對照組。見表3。

表3 兩組孕產婦干預前后母乳喂養(yǎng)自我效能(分，

2.3 兩組孕產婦干預后純母乳喂養(yǎng)情況

干預后觀察組產后7 d、產后42 d、產后3個月、產后6個月純母乳喂養(yǎng)例數均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組孕產婦干預前后純母乳喂養(yǎng)情況〔n(%)〕

2.4 兩組孕產婦心理狀態(tài)評分

兩組患者在干預前的SDS和SAS評分差異無統(tǒng)計學意義；護理干預后，觀察組患者的SDS和SAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者心理狀態(tài)評分

3 討論

母乳喂養(yǎng)的好處不勝枚舉，對母親的好處主要有利于產后恢復、減少卵巢癌和乳腺癌發(fā)生概率，對嬰兒的好處主要有利于增強嬰兒抵抗力、促進嬰兒消化和健康發(fā)育〔10〕。有研究顯示，對孕產婦進行母乳喂養(yǎng)健康教育可以提高母乳喂養(yǎng)的成功率〔11〕。知信行模式即通過增加對患者的健康宣教，樹立健康信念，強化健康行為的過程〔12〕。近年來臨床應用知信行模式健康教育對孕產婦進行母乳喂養(yǎng)護理及健康教育，可以提高了孕產婦對母乳喂養(yǎng)的認知，提高母乳喂養(yǎng)質量〔13〕。

本研究結果顯示，觀察組產婦在產后1 w和產后2個月時的母乳喂養(yǎng)知識和技能評分均明顯高于對照組。提示對初產婦母乳喂養(yǎng)護理應用知信行模式健康教育，可以改變產婦的態(tài)度，提高認知水平。分析原因為：初產婦因對母乳喂養(yǎng)知識缺乏，導致對母乳喂養(yǎng)的過度焦慮。知信行模式中，“知”即知識和學習，是通過健康宣教，提供健康相關知識，最終消除顧慮，轉變態(tài)度，促進健康的行為的過程。有研究顯示，應用知信行模式對患者進行健康教育，可以提高患者對疾病的認知水平〔14〕。本研究對初產婦應用知信行模式進行母乳喂養(yǎng)護理健康教育，組建母乳喂養(yǎng)護理小組，分別由孕期組和產褥期組，從孕24周至產后6個月，提供專業(yè)的母乳喂養(yǎng)相關知識，對孕產婦進行有效的引導和幫助，使其提高對母乳喂養(yǎng)的認知水平，轉變了認知態(tài)度，提高接受母乳喂養(yǎng)的主動性，從而意識到母乳喂養(yǎng)對產婦自身和嬰兒人重要作用和優(yōu)勢。在健康指導的全過程中，護理人員充分理解孕產婦，給予人文關懷和鼓勵，及時發(fā)現孕產婦的心理問題并給予心理疏導，建立了良好的護患關系，孕產婦的依從性更佳，對護理小組給出的指導意見更易于接受，從根本上改變了孕產婦的態(tài)度，提高了對母乳喂養(yǎng)的認知水平。

本研究結果還顯示，干預后觀察組產后42 d、產后6個月自我效能評分均高于對照組。提示對初產婦母乳喂養(yǎng)護理應用知信行模式健康教育，可以提高產婦的母乳喂養(yǎng)自我能效。分析原因為：通過母乳喂養(yǎng)護理小組的健康指導，運用各種有效的護理措施和干預方法，使產婦認識到自身存在的影響母乳喂養(yǎng)的問題。有研究顯示，對孕產婦實施知信行模式的健康教育，可以促進其主動認識到母乳喂養(yǎng)的益處，從而提高自我效能〔15〕。本研究護理小組通過從孕期到產褥期不斷強化的母乳喂養(yǎng)健康指導，使產婦樹立正確的認知態(tài)度，激發(fā)孕產婦內在驅動力的形成，使其主動接受母乳喂養(yǎng)。通過與孕產婦共同分析影響母乳喂養(yǎng)的內因及外因，使產婦認識到提高認識對提高母乳喂養(yǎng)質量的重要性。同時制定個體化評價標準和獎懲制定，提高了產婦的自我效能。

本研究結果顯示，干預后觀察組產后7 d、產后42 d、產后3個月、產后6個月純母乳喂養(yǎng)例數均高于對照組。提示對初產婦母乳喂養(yǎng)護理應用知信行模式健康教育，可以提高產婦的純母乳喂養(yǎng)的質量。分析原因：按照知信行理論先對孕產婦進行母乳喂養(yǎng)相關知識的宣教和指導，使其消除負面和焦慮情緒。對孕產婦進行評估，根據其存在的問題，有針對性地制定干預方案，運用一對一指導、小組活動、家庭訪視等多種方式，全面了解母乳喂養(yǎng)知識，樹立正確的態(tài)度。護理人員全程應用知信行理論為指導，耐心傾聽，積極鼓勵，最終實現了提高母乳喂養(yǎng)質量。同時，本次研究結果還顯示，基于知信行模式的純母乳喂養(yǎng)健康教育能改善產婦的心理狀態(tài)，這是因為通過知信行全方位的健康教育措施通過改善患者母乳喂養(yǎng)率，提高了產婦母乳信心，從而有效緩解了患者不良情緒。

綜上所述，對初產婦應用基于知信行模式的純母乳喂養(yǎng)健康教育可以改善產婦母乳喂養(yǎng)知信行水平，提升自我效能，改善母乳喂養(yǎng)率，同時能有效改善產婦心理狀態(tài)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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