美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院（American College of Endocrinology）近期發(fā)布了 2016 肥胖臨床指南，發(fā)表于 Endocrin Practice 雜志，本文將減重應(yīng)用于肥胖、超重引起并發(fā)癥的療效及相應(yīng)減重目標(biāo)予以梳理。

減重療法真的可以給過(guò)度肥胖及相關(guān)并發(fā)癥的患者帶來(lái)更多福音嗎？答案是肯定的，當(dāng)然不同的并發(fā)癥所需要制定的減重標(biāo)準(zhǔn)不一，詳見(jiàn)下表。 

1. 減重可以有效規(guī)避糖尿病風(fēng)險(xiǎn)（如：前期糖尿病，代謝綜合征）

下文將詳細(xì)解釋表格中涉及到的肥胖并發(fā)癥通過(guò)減重方法得到改善和緩解的細(xì)節(jié)。

（1）超重或肥胖患者并伴有代謝綜合征或前期糖尿病或診斷為 2 型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)該改變生活方式來(lái)延緩疾病進(jìn)程，可以進(jìn)行低熱量健康膳食計(jì)劃、有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。減重的目標(biāo)應(yīng)該制定為使體重下降 10%。

（2）對(duì)于未來(lái)有 2 型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)需要降低 10% 體重的人群，藥物輔助減重使用芬特明 / 托吡酯，利拉魯肽 3 毫克，或者考慮使用奧利司他以配合調(diào)節(jié)生活方式來(lái)共同治療。

（3）前期糖尿病高危人群，他們對(duì)葡萄糖不耐受，也無(wú)法通過(guò)調(diào)節(jié)生活方式或減輕體重來(lái)治療，這時(shí)可以考慮使用糖尿病治療藥物二甲雙胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮。

2. 減重有助于遏制 2 型糖尿病進(jìn)程

（1）超重或肥胖的 2 型糖尿病患者應(yīng)該采取調(diào)節(jié)生活方式療法以減輕 5%-15% 的體重或更多來(lái)實(shí)現(xiàn)降低糖化血紅蛋白。減重療法應(yīng)考慮到 2 型糖尿病的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，初診和長(zhǎng)期糖尿病患者使用的藥物不同。

（2）對(duì)于 2 型糖尿病患者，藥物減重作為調(diào)節(jié)生活方式療法的輔助手段，以控制血糖、血脂和血壓水平。

（3）肥胖患者 (BMI ≥ 30 kg/m2) 和糖尿病患者，調(diào)節(jié)生活方式和減重藥物都不奏效，則可考慮進(jìn)行減重手術(shù)，最好實(shí)施 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)，胃切除術(shù)或膽胰分流，也可參照第 121 條建議。

（4）對(duì)于肥胖 2 型糖尿病患者，為了達(dá)到糖化血紅蛋白水平標(biāo)準(zhǔn)，如果不采用胰島素或其他藥物時(shí)，那么糖尿病藥物治療配合適度的減重是的首選。

3. 減重調(diào)節(jié)血脂異常

（1）超重或肥胖的血脂異常患者應(yīng)減重 5%-10% 或更多，以達(dá)到治療效果。生活方式干預(yù)應(yīng)包括體育運(yùn)動(dòng)和低熱量飲食計(jì)劃（減少糖、碳水化合物攝入，避免反式脂肪，限制飲酒，推薦粗纖維食物）。

（2）超重或肥胖的血脂異?；颊撸捎脺p重藥物與調(diào)節(jié)生活方式改善血脂水平。

4. 減重調(diào)節(jié)高血壓

（1）超重或肥胖的高血壓患者要減重 5%-15% 或更多以實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)血壓的指標(biāo)（限制熱量和定期活動(dòng)）。

（2）使用減重藥物結(jié)合調(diào)節(jié)生活方式療法以降低血壓。

（3）如考慮實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期減重和較顯著的降壓效果，可以進(jìn)行 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)，胃切除術(shù)，比腹腔鏡調(diào)節(jié)胃束帶更有效。

5. 減重可治療或預(yù)防心血管疾病

（1）減重可以預(yù)防心血管事件或降低死亡率

盡管由減重手術(shù)實(shí)現(xiàn)減輕體重可以降低心血管事件的死亡率，但如果僅是為了預(yù)防心血管事件或延長(zhǎng)壽命，不推薦減重治療。藥物輔助減重后的心血管預(yù)后試驗(yàn)評(píng)估工作正在進(jìn)行。

（2）減重可預(yù)防糖尿病患者的心血管事件

如果僅是為了預(yù)防糖尿病患者的心血管事件或延長(zhǎng)壽命，不推薦減重治療。藥物輔助減重后的心血管預(yù)后試驗(yàn)評(píng)估工作正在進(jìn)行。

（3）減重可以防止充血性心力衰竭患者心血管事件發(fā)生和降低死亡率

盡管體重減輕可以在短期內(nèi)改善心肌功能和改善充血性心力衰竭的癥狀，但如果僅是為了預(yù)防充血性心力衰竭患者的心血管事件或延長(zhǎng)壽命，不推薦減重治療。

6. 減重對(duì)非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝治療有效

（1）超重或肥胖非酒精性脂肪肝患者以調(diào)節(jié)生活方式干預(yù)為主，包括低熱量飲食和中度 - 劇烈運(yùn)動(dòng)，減輕 4%-10% 體重。

（2）減輕 10%-40% 的體重可以減輕肝臟炎癥，肝細(xì)胞損傷和纖維化。奧利司他、利拉魯肽和減重手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)。

（3）地中海膳食模式對(duì)肝脂肪變性時(shí)的體重減輕有效。

7. 減重療法對(duì)多囊卵巢綜合征 (PCOS) 有效

（1）PCOS 且超重或肥胖的女性應(yīng)該減輕 5%-15% 的體重或更多，目的是改善高雄激素血癥，月經(jīng)稀發(fā)，排卵障礙，胰島素抵抗及高脂血癥，臨床效果存在個(gè)體差異。

（2）PCOS 且超重或肥胖的女性應(yīng)考慮使用奧利司他、二甲雙胍、利拉魯肽，三者單獨(dú)或組合使用，這些藥可以降低體重改善 PCOS 時(shí)的胰島素抵抗，葡萄糖耐受，血脂異常和高雄激素血癥及無(wú)排卵癥狀。

（3）某些 PCOS 肥胖患者可考慮腹腔鏡空腸 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)，可改善包括月經(jīng)和排卵異常的現(xiàn)象。

8. 減重對(duì)超重或肥胖的不孕癥有效

減重應(yīng)作為超重或肥胖不孕癥女性的初步治療方案的一部分，目的是改善生育能力，降低 10% 的體重應(yīng)該可以提高懷孕和生殖能力。

9. 減重治療男性性腺功能障礙有效

（1）肥胖的性腺功能障礙男性患者應(yīng)該進(jìn)行減重療法。減輕至少 5%-10% 的體重可改善血清中睪酮水平。

（2）減重手術(shù)應(yīng)作為改善大多數(shù)肥胖（包括重度肥胖 BMI >50 kg/m2）和 2 型糖尿病性腺機(jī)能減退患者性腺功能的治療方法。

（3）肥胖的性腺功能減退男性患者如果不再考慮生育問(wèn)題的話，可以在干預(yù)生活方式的同時(shí)進(jìn)行睪丸激素治療，因?yàn)椴G丸激素治療可以試患者體重減輕，腰圍減小，并改善葡萄糖、糖化血紅蛋白、血脂和血壓等代謝參數(shù)。

10. 減重對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停有效

超重或肥胖的阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咝枰ㄉ罘绞礁深A(yù)和藥物（芬特明 / 托吡酯）結(jié)合的減重治療或減重手術(shù)，目標(biāo)體重是至少降低 7%-11% 的體重。

11. 減重對(duì)哮喘 / 氣道反應(yīng)性疾病有效

超重或肥胖的哮喘患者應(yīng)通過(guò)生活方式干預(yù)途徑減重，減重手術(shù)的施行根據(jù)需要視情況而定，目標(biāo)是至少減輕 7%-8% 的體重。

12. 減重對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎有效

（1）超重或肥胖的骨關(guān)節(jié)炎患者，負(fù)重關(guān)節(jié)尤其是膝關(guān)節(jié)易發(fā)關(guān)節(jié)炎，減重療法可有助于改善癥狀和關(guān)節(jié)功能，且能在運(yùn)動(dòng)期間降低圧縮力，減重的目標(biāo)是至少降低 10% 的體重。建議制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，降低 5%-10% 的體重以改善癥狀和功能。

（2）超重或肥胖的骨關(guān)節(jié)炎患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后應(yīng)進(jìn)行減重治療。

13. 減重對(duì)于壓力性尿失禁有效

超重或肥胖的壓力性尿失禁女性患者應(yīng)采取減重療法，減重目標(biāo)是減輕 5%-10% 甚至更多。

14. 減重對(duì)胃食管反流疾?。℅ERD）有效

（1）超重或肥胖的 GERD 患者應(yīng)減重治療，目標(biāo)是減輕 10% 的體重或更多。

（2）超重或肥胖的持續(xù)性 GERD 患者可考慮質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行減重治療

（3）中重度 GERD 伴肥胖的患者應(yīng)采用 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)作為減重療法。胃內(nèi)球囊可能會(huì)增加胃食管反流癥狀，因此不能應(yīng)用于確診為胃食管反流的患者。

15. 減重對(duì)于改善抑郁癥有效嗎？需要減重多少？

超重或肥胖的抑郁癥患者應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化生活方式干預(yù)模式進(jìn)行減重治療。  

事實(shí)上，減重的實(shí)現(xiàn)途徑不只局限于藥物、手術(shù)，最容易實(shí)現(xiàn)也最應(yīng)該引起大家關(guān)注的途徑應(yīng)該是生活方式 / 行為干預(yù)。具體可影響到療效的生活方式見(jiàn)下圖。

16. 生活方式干預(yù)治療 

由上表可知，對(duì)于超重或肥胖的患者，需要制定結(jié)構(gòu)化的生活方式干預(yù)計(jì)劃，包括減重、健康飲食計(jì)劃、體育運(yùn)動(dòng)以及行為干預(yù)。

所有減重計(jì)劃的主要方案是減少總熱量攝入，盡管相較于依從率來(lái)講，膳食營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)減重的影響相對(duì)較小，對(duì)于某些患者，改變膳食的營(yíng)養(yǎng)組合可以?xún)?yōu)化依從性、飲食模式、減重、代謝情況，降低風(fēng)險(xiǎn)因素，獲得較好的臨床效果。低熱量飲食計(jì)劃及其營(yíng)養(yǎng)成分（見(jiàn)下表）。

17. 飲食模式與營(yíng)養(yǎng)成分組成對(duì)減重的影響

18. 體育運(yùn)動(dòng)

（1）超重或肥胖的患者應(yīng)該把有氧運(yùn)動(dòng)作為日常生活的重要組成部分，運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度要逐漸增加，每周 3-5 天內(nèi)累積進(jìn)行 ≥ 150 分鐘的溫和運(yùn)動(dòng)。

（2）超重或肥胖患者遵醫(yī)囑進(jìn)行阻力訓(xùn)練，以促進(jìn)脂肪消耗并維持無(wú)脂肪的狀態(tài)。訓(xùn)練目標(biāo)為每周 2-3 次。

（3）適當(dāng)增加休閑運(yùn)動(dòng)可不減少久坐行為所引起的超重或肥胖。

（4）考慮到個(gè)體健康和運(yùn)動(dòng)能力的不同，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)具有個(gè)體化特點(diǎn)。

（5）要實(shí)現(xiàn)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)取得更好的效果，應(yīng)請(qǐng)運(yùn)動(dòng)生理專(zhuān)家或?qū)I(yè)認(rèn)證健身機(jī)構(gòu)的人員來(lái)專(zhuān)門(mén)為個(gè)人定制計(jì)劃。

19. 行為干預(yù)

（1）對(duì)超重或肥胖患者進(jìn)行生活方式干預(yù)治療也包括行為干預(yù)（自主控制體重、攝食、鍛煉；制定合理目標(biāo)；參加肥胖、營(yíng)養(yǎng)及鍛煉相關(guān)的課程；面對(duì)面的小組會(huì)議；應(yīng)激控制；解決難題的系統(tǒng)方法；減壓；認(rèn)知重建；心理咨詢(xún)），通過(guò)低熱量飲食計(jì)劃和增加體育鍛煉可以增強(qiáng)對(duì)該療法的依從性。

（2）對(duì)行為實(shí)施干預(yù)應(yīng)該由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與，包括營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、教育家、體育鍛煉的教及心理學(xué)家。心理學(xué)家和精神科醫(yī)生要參與到治療飲食失調(diào)、抑郁、焦慮、精神異常的過(guò)程中。

（3）如果患者在第一個(gè)月內(nèi)沒(méi)能實(shí)現(xiàn)減重 2.5%，那么行為干預(yù)強(qiáng)度要增加，早期體重減輕效果可作為長(zhǎng)期減重能否成功的關(guān)鍵指標(biāo)。

（4）行為干預(yù)應(yīng)根據(jù)患者種族、文化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和教育背景而調(diào)整。

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