概述

甲狀腺激素不足引起的全身性疾病 好發(fā)于女性，隨年齡增長患病率增加 自身免疫性疾病、藥物、手術(shù)等可致此病 口服左甲狀腺激素治療，可能須終身服藥

疾病定義

甲狀腺功能減退（hypothyroidism），簡稱甲減，是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に禺a(chǎn)生不足或甲狀腺激素的作用減弱 ，從而引起的全身性低代謝綜合征。

流行病學(xué)

甲狀腺功能減退好發(fā)于女性人群（在女性中的患病率大約是男性的10倍）、年齡超過60歲的老年人，以及有家族史或自身免疫性疾病史的人群，其患病率因診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡、性別、種族、地域碘含量的不同而不同。

有不少文獻(xiàn)提示，近年來我國甲減患病率的升高，這可能與近年生活方式改變有關(guān)，也可能與檢查方法越來越簡便易得、更多人進(jìn)行常規(guī)體檢有關(guān)。

疾病類型

甲狀腺功能減退有不同的分類方法。

根據(jù)病變發(fā)生部位分類

分為原發(fā)性甲減、中樞性甲減和甲狀腺激素抵抗綜合征。

原發(fā)性甲減

亦稱甲狀腺性甲減，最常見。為甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，多數(shù)是由于自身免疫性疾病、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射性碘治療所致。

中樞性甲減

包括垂體性甲減和下丘腦性甲減，比較少見。常見病因為下丘腦和垂體腫瘤、手術(shù)、放療和垂體缺血性壞死。其中，由下丘腦病變引起的也稱為三發(fā)性甲減，比較罕見。

甲狀腺激素抵抗綜合征

由于甲狀腺激素在外周組織不敏感，不能發(fā)揮其正常的生物效應(yīng)所引起的綜合征。

根據(jù)甲減嚴(yán)重程度分類

根據(jù)甲狀腺功能檢查指標(biāo)分為臨床甲減和亞臨床甲減，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見“就醫(yī)”部分。

根據(jù)病因分類

可分為藥物性甲減、自身免疫性甲減、甲狀腺手術(shù)后甲減、特發(fā)性甲狀腺功能減退、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減、先天性甲減、消耗性甲減等。

根據(jù)甲減發(fā)生年齡分類

可分為成年型甲減、幼年型甲減和新生兒甲減。

病因

甲狀腺功能減退是由于自身免疫性疾病、藥物、手術(shù)等各種原因造成的甲狀腺產(chǎn)生激素過少或者甲狀腺激素利用障礙而導(dǎo)致的低代謝性疾病。

基本病因

甲狀腺是非常重要的內(nèi)分泌器官，位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，形似蝴蝶。甲狀腺分泌的甲狀腺激素——三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4），能促進(jìn)生長發(fā)育、調(diào)節(jié)代謝，并影響神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。成人甲減的主要病因如下：

自身免疫性疾病

最常見的是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等。

甲狀腺破壞

包括甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療、頸部放療等。

藥物

如治療甲狀腺功能亢進(jìn)的硫脲類藥物，治療肝炎的干擾素，某些治療精神疾病的藥物如鋰鹽，還有胺碘酮、酪氨酸激酶抑制劑。

垂體疾病

相對罕見，源于腦垂體產(chǎn)生的促甲狀腺激素（TSH）減少，通常是由于垂體的腫瘤、淋巴細(xì)胞性垂體炎、垂體手術(shù)、垂體放療等導(dǎo)致。

短暫性甲狀腺炎

包括亞急性甲狀腺炎甲減期、產(chǎn)后甲狀腺炎甲減期、安靜性甲狀腺炎甲減期等。

消耗性甲減

是因為胃腸間質(zhì)腫瘤或巨大血管瘤等表達(dá)3型脫碘酶過多，導(dǎo)致甲狀腺激素滅活或丟失過多引起的甲減。

碘缺乏或過量

碘是合成甲狀腺激素的原料，碘過少或過多都可能會導(dǎo)致甲狀腺功能減退。

甲狀腺內(nèi)的廣泛病變

如淀粉樣變形、血色沉著病等。

先天性原因

如基因突變導(dǎo)致的先天性甲減、先天性甲狀腺缺如等。

高危人群

雖然任何人都可以發(fā)生甲狀腺功能減退，但具有以下因素的人群中，患有甲減的風(fēng)險增加。

有自身免疫性疾病者；有惡性貧血者；一級親屬有自身免疫性甲狀腺疾病者；有頸部及甲狀腺的放射史，包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者；既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者；甲狀腺檢查異常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等者；高催乳素血癥者；有心包積液者；血脂異常者。

癥狀

甲狀腺功能減退常發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者很長時間內(nèi)缺乏特異性的癥狀。隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)進(jìn)行性加重，出現(xiàn)全身癥狀，如畏寒、乏力等。累及心臟時可發(fā)生心包積液和心力衰竭，重癥患者可發(fā)生黏液水腫性昏迷。

典型癥狀

癥狀主要以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，輕癥患者多無特異性癥狀。

典型癥狀

根據(jù)病情嚴(yán)重度，可出現(xiàn)不同程度的癥狀：

畏寒、乏力；
表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、情緒低落，記憶力減退；
聲音嘶啞、聽力障礙、唇厚舌大；
少汗、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、手腳掌皮膚變黃、皮膚溫度低、頭發(fā)稀疏；
關(guān)節(jié)疼痛、手足腫脹感、顏面和（或）眼瞼水腫；
心跳慢、便秘；
女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、不孕、體重增加等；
累及心臟可出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。

重癥癥狀

主要指發(fā)生黏液性水腫昏迷，多見于老年患者，表現(xiàn)為嗜睡、精神異常、木僵甚至昏迷、皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等。當(dāng)發(fā)生這些癥狀時，患者死亡率很高。

就醫(yī)

當(dāng)無故感到疲倦或有任何其他甲狀腺功能減退（甲減）的癥狀，如皮膚干燥、顏面浮腫、便秘或聲音嘶啞等，影響正常的工作、學(xué)習(xí)和生活，應(yīng)及時就醫(yī)，進(jìn)行全面的評估和判斷。

對于正在接受甲狀腺激素治療的甲狀腺功能減退患者，應(yīng)按照醫(yī)生的建議安排隨訪，調(diào)整藥物劑量，確保服用正確劑量的藥物。

就診科室

內(nèi)分泌科。

相關(guān)檢查

病史詢問及體格檢查

患者的個人史和家族史?；颊咂綍r服用的藥物，包括處方藥、非處方藥、中藥、維生素或其他膳食補充劑等，因為有些藥物會影響后續(xù)的血液檢查和結(jié)果分析?；颊叩淖杂X癥狀，包括記憶、認(rèn)知、情緒、精神等方面的表現(xiàn)等?；橛?，是否有近期懷孕的計劃等。

實驗室檢查

血液檢查

醫(yī)生會要求患者進(jìn)行血液檢查，主要的檢查指標(biāo)包括：血清促甲狀腺激素（TSH）、總甲狀腺素（TT4）和游離甲狀腺素（FT4）。

一般來說，血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為原發(fā)性臨床甲減；血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4正常，考慮為原發(fā)性亞臨床甲減；血清TSH減低或正常，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為中樞性甲減。

醫(yī)生根據(jù)上述血液檢查的結(jié)果，可能還會繼續(xù)檢查血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）等指標(biāo)，用以判斷甲減的病因是否為自身免疫性。

鑒別診斷

特發(fā)性水腫

甲減患者成纖維細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸和黏多糖，具有親水性，阻塞淋巴管，引起黏液性水腫，多數(shù)表現(xiàn)為非凹陷性水腫，因癥狀不特異，易被誤診為特發(fā)性水腫。醫(yī)生會通過測定TSH、甲狀腺激素進(jìn)行鑒別診斷。

貧血

25%~30%的甲減患者表現(xiàn)貧血。由于甲減多見于女性，且常伴月經(jīng)量多、經(jīng)期長，導(dǎo)致失血過多，同時食欲減低、營養(yǎng)不足和胃酸缺乏更加重了貧血，所以不少甲減常被長期誤診為貧血。

醫(yī)生可通過甲狀腺功能檢查幫助鑒別。原發(fā)性甲減貧血中有5%~10%的患者因葉酸缺乏表現(xiàn)為大細(xì)胞貧血，在鐵劑治療效果不好時，應(yīng)考慮大細(xì)胞貧血的可能。

抑郁癥

甲減患者發(fā)生在老年人中較多，隨著年齡的增長，甲減的患病率也隨之上升，老年患者癥狀不特異，病程進(jìn)展緩慢，不易發(fā)現(xiàn)，有怕冷、遲鈍、食欲不振、情緒低落、睡眠不好和抑郁等癥狀，常被診斷為老年性抑郁癥。

對有抑郁癥表現(xiàn)的老人要考慮甲減的可能性，甲減患者單純抗抑郁治療不能取得滿意的療效。

低T3綜合征

也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS），是非甲狀腺疾病原因引起的血清TT3、FT3水平減低，反T3（rT3）水平增高，TSH水平正?；蛏撸ǔ＃?0mU/L。多出現(xiàn)在嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷等情況下。

心包積液

如無器質(zhì)性病變，甲減導(dǎo)致的心包積液經(jīng)過治療后可以恢復(fù)正常，可以根據(jù)心電圖、血流動力學(xué)等與其他原因?qū)е碌男陌e液相鑒別。

治療

標(biāo)準(zhǔn)治療為每日使用合成甲狀腺激素——左甲狀腺素（L-T4）。這種口服藥物可以恢復(fù)足夠的激素水平，逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能減退的癥狀和體征。起效快，安全可靠。

注意：L-T4治療可能是終身的，取決于引起甲狀腺功能減退的病因。另外所需劑量會根據(jù)甲狀腺功能復(fù)查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

危重癥治療

黏液性水腫昏迷的治療：

去除誘發(fā)疾病加重的原因，如感染等；補充甲狀腺激素：首選靜脈注射甲狀腺激素；保持呼吸道通暢、吸氧、保溫；靜脈注射氫化可的松；根據(jù)需要補液、對癥治療；其他支持療法。

一般治療

如正在服用可能會導(dǎo)致或加重甲狀腺功能減退的藥物，需要向開具這些藥物的醫(yī)生咨詢，衡量利弊，決定是否可以停用相關(guān)藥物。碘缺乏地區(qū)的患者，需給予足量的碘劑補充，糾正碘缺乏。有貧血者可遵醫(yī)囑補充鐵劑、維生素B12和葉酸等。

藥物治療

藥物治療即補充左甲狀腺素（L-T4），劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異。老年人、伴有冠狀動脈疾病者或嚴(yán)重的甲狀腺功能減退患者，起始用量要少并逐漸增加劑量。

當(dāng)以適當(dāng)?shù)膭┝渴褂脮r，左甲狀腺素幾乎沒有副作用，并且相對便宜。但用藥時應(yīng)注意以下幾點。

服用過量會引起副作用，如：食欲增加、失眠、心悸、顫抖等，出現(xiàn)以上癥狀需就醫(yī)調(diào)整劑量。不要隨意停止服用藥物，特別是在癥狀緩解時。如果漏服了一天藥量，可在第二天服用雙倍劑量。有些藥物或食物會影響L-T4的吸收：鐵補充劑或含有鐵的多種維生素、氫氧化鋁（存在于一些抗酸劑中）、鈣補充劑、大量的豆制品、高纖維飲食等。L-T4與這些藥物和食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4小時以上。L-T4最好每天空腹服用，服藥后1小時再進(jìn)食或服用其他藥物。但如果這樣做給患者帶來很大不便，也可以選擇睡前或早餐前30分鐘服藥。無論選擇什么時間點，要堅持服藥時間相對固定。

手術(shù)治療

該疾病一般無需手術(shù)治療。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

其他治療

干甲狀腺片：是動物甲狀腺如豬甲狀腺在去除結(jié)締組織及脂肪組織后經(jīng)純化、干燥并制成的干粉片劑。

雖然這些產(chǎn)品含有T4和T3，但是其激素含量不穩(wěn)定，無法保證效力和純度，且T3比例過高容易導(dǎo)致T3過量，因此不推薦作為甲減的首選治療藥物。

預(yù)后

預(yù)后取決于是否進(jìn)行適當(dāng)?shù)募に靥娲委?，合適劑量的激素治療預(yù)后良好，可恢復(fù)正常生活狀態(tài)。得不到及時治療可能引起多組織黏液性水腫，如心包積液、腹水，甚至發(fā)生黏液水腫性昏迷，血脂異常還可增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險。

因甲狀腺被破壞而發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減）者，通常需終身左甲狀腺素（L-T4）治療，無法治愈；
若是由藥物或炎癥引起的暫時性激素分泌減少，有甲狀腺功能徹底恢復(fù)正常的可能；
自身免疫性甲狀腺炎所致甲減，多數(shù)需終身治療，但也有自發(fā)緩解的報道。

并發(fā)癥

未經(jīng)診治的甲狀腺功能減退會影響心臟、神經(jīng)、生殖系統(tǒng)，發(fā)生心力衰竭、抑郁癥、周圍神經(jīng)病變、不孕不育、出生缺陷等并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)生黏液性水腫昏迷時，若不及時搶救將危及生命。

甲狀腺腫

原發(fā)性甲減時，為了升高體內(nèi)甲狀腺激素，甲狀腺收到持續(xù)刺激以釋放更多激素，可能會導(dǎo)致腺體變大，稱為甲狀腺腫。腫塊較大時會影響吞咽或呼吸。

心血管疾病

甲狀腺功能減退可能會引起血脂異常，增加心血管疾病的風(fēng)險。甲減還可造成心包積液、心臟功能減退等。

精神健康問題

如抑郁癥，可能與甲狀腺功能減退導(dǎo)致的神經(jīng)興奮性下降有關(guān)。

周圍神經(jīng)病變

可能在受影響的區(qū)域引起疼痛，麻木和刺痛。

黏液性水腫昏迷

是甲減的嚴(yán)重狀態(tài)，多由感染等因素誘發(fā)。除有嚴(yán)重的甲狀腺功能減低表現(xiàn)外，還可能出現(xiàn)低體溫、嗜睡、意識不清甚至昏迷，最終可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征和死亡，其病死率可達(dá)20%。

及時識別診斷、積極去除誘因、甲狀腺激素治療和其他支持措施至關(guān)重要。

影響健康生育

低水平的甲狀腺激素會干擾排卵，從而影響生育能力。此外，甲狀腺功能減退的一些原因，如自身免疫性疾病，也可能會影響生育能力。

未經(jīng)治療的甲減女性所生的嬰兒出生缺陷的風(fēng)險更高，也更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的智力障礙和發(fā)育問題。

日常

注意生活管理和飲食管理，甲狀腺功能減退（甲減）患者一般需長期治療，因此最重要的是按醫(yī)囑用藥，按期隨訪，監(jiān)測病情，根據(jù)血清激素水平調(diào)整藥物劑量。

家庭護(hù)理

患者在治療過程中需要長時間治療，易出現(xiàn)喪失信心、急躁、悲觀、低落等負(fù)面情緒，不利于配合醫(yī)療人員的治療。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)面情緒時，家屬應(yīng)及時疏導(dǎo)其情緒，使患者保持在心情愉悅的狀態(tài)下接受治療。

加強(qiáng)保暖，調(diào)節(jié)室溫在22℃~23℃，天氣寒冷時及時添加衣服、包裹毛毯、睡眠時加蓋棉被或用熱水袋保暖等。冬天外出時，需戴手套、穿棉鞋，避免受涼。

日常生活管理

規(guī)律作息，健康飲食，不服用推銷的含甲狀腺激素的保健品。適量運動，如慢跑、散步、打太極拳等；保持良好心態(tài)，配合長期治療。當(dāng)應(yīng)用左甲狀腺素（L-T4）時，需注意有些藥物或食物會影響藥物的吸收；L-T4與這些藥物和食物的服用間隔盡量在4小時以上。保持適當(dāng)?shù)牡鈹z入量，不缺乏、不過量。

日常病情監(jiān)測

發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展加速或出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時就醫(yī)，并遵醫(yī)囑定期檢查，規(guī)律的病情監(jiān)測有助于調(diào)整藥物用量。若甲狀腺激素治療用量不足，往往臨床癥狀緩解不明顯；若用量過多，可能引起失眠、心悸、顫抖等癥狀。一旦出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時就醫(yī)，調(diào)整激素劑量。年紀(jì)大的患者要關(guān)注心率、血脂，以免增加心血管疾病的風(fēng)險。治療初期和每次L-T4劑量調(diào)整4~6周后，應(yīng)復(fù)診測定甲狀腺功能指標(biāo)，以判斷是否治療達(dá)標(biāo)、協(xié)助調(diào)整藥量；治療達(dá)標(biāo)后，可6~12個月復(fù)診，檢測相關(guān)激素指標(biāo)。

特殊注意事項

不要隨意停用藥物，因為很多患者可能需要終身治療。特別是計劃懷孕時、懷孕期間和哺乳期內(nèi)的甲減女性，更不能擅自停用L-T4治療。

預(yù)防

碘缺乏地區(qū)，可通過食用加碘食鹽等方法糾正碘缺乏，從而降低甲減發(fā)生的風(fēng)險。

參考資料

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以上內(nèi)容由關(guān)海霞教授參與編審

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