老年人發(fā)生呼吸困難并不少見，17%-25%的65歲以上病人曾發(fā)生呼吸困難，80歲以上老人中此數(shù)據(jù)則超過了30%[1]；而呼吸困難作為心衰的最早期癥狀，能否被用來預(yù)測早期心衰呢？

　　最近，Amil M Shah教授團(tuán)隊在《美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）》的子刊上發(fā)表了一項橫斷面研究[2]，告訴了我們這個問題的答案。

　　呼吸困難能不能預(yù)測心衰，看看研究怎么說！

　　在這次的研究中，研究人員借助了ARIC隊列研究，納入了4342名ARIC研究參與者的數(shù)據(jù)。這些患者都未被診斷過可能引起呼吸困難的疾病，如心衰、慢性阻塞性肺病(COPD)、肥胖(BMI≥40)或腎功能受損[腎小球?yàn)V過率（eGFR）<30ml/min/1.73m2]。其中27%（1173名）的病人仍然報告自己有不明原因的呼吸困難的經(jīng)歷，13.2%（574名）的病人發(fā)生過中重度呼吸困難。

　　研究人員校正年齡、種族和性別因素后分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，中重度呼吸困難不僅與左室肥厚（OR：1.53， 95% CI 1.25-1.87; P<0.001）、左室舒張功能（OR：1.46; 95%CI 1.20-1.78; P<0.001）和左室收縮功能（OR：1.28; 95%CI 1.05-1.56; P=0.02）有關(guān)，還與很多其他系統(tǒng)疾病相關(guān)，包括阻塞性或限制性肺功能障礙、腎功能受損、貧血、下肢或上肢無力、抑郁、肥胖。

　　呼吸困難與多系統(tǒng)疾病因素相關(guān)，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能不全、貧血、外周血管疾病、抑郁癥狀，乃至肥胖。

　　中重度呼吸困難與輕度或無呼吸困難病人相比，發(fā)生左室肥厚的風(fēng)險增加30%（Fully adjusted OR：1.30，95% CI 1.01-1.67）。校正前呼吸困難使左室收縮功能不全和舒張功能不全風(fēng)險分別上升28%和46%，校正后可信區(qū)間下限觸及1，說明呼吸困難和左室收縮/舒張功能不全沒有直接關(guān)聯(lián)。而肥胖的風(fēng)險則翻了一倍還多（Fully adjusted OR 2.22，95%CI 1.75-2.81），也就是說，如果只發(fā)生了呼吸困難，比起憂慮心臟病，體重才是更要擔(dān)心的問題。

　　研究人員進(jìn)一步校正了心臟以外的器官受損表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)校正后中重度呼吸困難僅與左室肥厚相關(guān)，但不再與左室收縮功能障礙及舒張功能障礙有關(guān)。

　　也就是說，混雜因素太多，中重度呼吸困難不能成為心臟收縮和舒張功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因素。

　　收縮功能和舒張功能都被證實(shí)與呼吸困難無關(guān)，所以老年人發(fā)生呼吸困難，真不能就此認(rèn)為有心衰暗地里潛伏。聯(lián)系剛才關(guān)于體重的結(jié)論，這進(jìn)一步證實(shí)了，比起心衰，單純的呼吸困難更可能是胖出來噠！

　　是不是覺得自己小肚子上的贅肉一沉呢？

　　早期心衰藏得深（前心力衰竭階段、前臨床心力衰竭階段），想用呼吸困難單個癥狀就診斷的確不太現(xiàn)實(shí)。病人癥狀體征不典型，甚至有的病人可能發(fā)生無癥狀性左心室收縮功能不全，這種隱性的心衰往往持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，導(dǎo)致病人最終錯過早期治療時間窗。那么究竟該如何篩查呢？

　　一個指標(biāo)：利鈉肽。

　　利鈉肽包括BNP和NT-proBNP，是目前最具臨床價值的生物標(biāo)志物之一，廣泛用于心衰的篩查、診斷、危險分層、預(yù)后等。

　　目前認(rèn)為，利鈉肽升高為BNP>35 ng/L和/或NT-proBNP>125 ng/L，升高者需進(jìn)一步完善超聲心動圖，評估心臟結(jié)構(gòu)、功能異常以明確心衰診斷；而BNP和NT-proBNP低于35 ng/L和125 ng/L時心衰可能性小，應(yīng)考慮其他疾病。

　　關(guān)于利鈉肽的早期篩查價值，F(xiàn)ramingham研究[3]早已證實(shí)，BNP可預(yù)測新發(fā)心衰的風(fēng)險。

　　2006年美國心力衰竭協(xié)會HFSA指南也建議，在診斷模糊的情況下，應(yīng)對所有懷疑患有心衰的患者進(jìn)行BNP或NT-proBNP的檢查[4]。

　　《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中也推薦將利鈉肽檢測用于心衰篩查（IIa，B），高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）應(yīng)盡早進(jìn)行利鈉肽篩查及干預(yù)，可大大預(yù)防或延緩心衰的進(jìn)展。

　　所以，利鈉肽作為最炙手可熱的心衰標(biāo)志物，不止在急、慢性心衰的診斷、排除和預(yù)后上發(fā)揮作用，在心衰的最早期篩查中也大有可為。

　　筆者小結(jié)：

　　發(fā)生單純呼吸困難 ≠ 早期心力衰竭。

　　早期心衰的病人可能癥狀體征不典型，射血分?jǐn)?shù)也不降低，如果患者具備心衰的危險因素，別忘了，常規(guī)查一個利鈉肽。

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