作者：張志龍 漯河市中心醫(yī)院 產(chǎn)科

　　懷孕本來是件大喜事，可如果遇上了“兇險性前置胎盤”，那就驚險了。

　　近日，在漯河市中心醫(yī)院產(chǎn)科崔利娜主任、徐靜主任、王鋒主任的帶領(lǐng)下，再一次成功完成了一例“兇險性前置胎盤”的手術(shù)。崔主任說道：這已經(jīng)是這一周內(nèi)做的第三例“兇險性前置胎盤”手術(shù)了，其中一例還做了介入下腹主動脈球囊阻斷術(shù)，真是臺臺驚險，現(xiàn)在想起來還有點后怕。

　　37歲的孕媽媽，既往于2005年、2014年各剖宮產(chǎn)一次，并因“不完全流產(chǎn)”有宮腔操作史，此次懷孕從孕25周開始就出現(xiàn)了反復(fù)的陰道流血，在我科一直住院保胎到了34周多，近兩個月的保胎，大大提高了胎兒的出生存活率；經(jīng)過我院彩超和影像團隊（核磁共振）的共同評估，考慮診斷：兇險性性前置胎盤并胎盤植入，胎盤植入評分達到了驚人的12分，手術(shù)風險極高，像這種情況，為了降低風險，很多醫(yī)院和專家采取的手段就是直接切除子宮，可術(shù)前溝通時，產(chǎn)婦和家屬均有“保子宮”意愿。為保障孕產(chǎn)婦生命安全，在醫(yī)務(wù)科的協(xié)調(diào)下，啟動院內(nèi)專家團隊，術(shù)前多學科會診，經(jīng)院內(nèi)專家團隊和兇險性前置胎盤搶救小組成員共同討論，崔主任最后拍板決定，按照保子宮的方案實施手術(shù)。

　　盡管術(shù)前已經(jīng)做好了充分的準備，但進入腹腔后的景象扔讓手術(shù)人員倒吸一口氣，膀胱上移與子宮下段完全黏連，其表面增生的血管粗大如滕蔓，怒張著攀附在子宮前壁下段，典型的胎盤植入，血管異生，就像一個馬蜂窩，稍稍碰到都會大出血。不僅如此，盆腔內(nèi)還有廣泛致密粘連，膀胱與子宮前壁緊密粘連，導致膀胱位置上移，可見大量迂曲走行的跨界血管穿透漿膜層；須非常小心的分離粘連，結(jié)扎相應(yīng)血管支，下推膀胱，暴露子宮下段，稍有不慎可能損傷膀胱、腸管、輸尿管等。

　　  盡管已經(jīng)做好了充分的準備，但剝離胎盤的瞬間，鮮紅的血液像開了閘的水一樣噴涌而出，立即用止血帶捆扎子宮下段阻斷部分血流，這樣給了我們短暫的緩沖時間；放開止血帶后視野內(nèi)全是涌出的血液，此時根本看不清視野，崔主任根據(jù)多年的縫合經(jīng)驗，幾乎是“閉著眼睛”把出血給止住了。

　　在全院多學科的通力協(xié)作下，經(jīng)過長達5小時的努力，手術(shù)成功，術(shù)中出血約3500ml，母子平安，并為產(chǎn)婦成功保留了子宮。產(chǎn)婦及其親屬激動不已，對我院的搶救團隊連連稱贊。

　　兇險性前置胎盤到底有多“兇”？

　　  懷胎十月是一段辛苦而偉大的經(jīng)歷，孕媽媽們需要不斷的戰(zhàn)勝身體和精神的雙重考驗，才能讓這個可愛的小生命誕生。近年來，隨著剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)率不斷增加，以及二胎、三胎政策的陸續(xù)放開，兇險性前置胎盤的發(fā)生越來越多，目前已成為我國孕產(chǎn)婦最常見的臨床危急重癥之一，是產(chǎn)科醫(yī)生最怕面對的大型手術(shù)。

　　兇險性前置胎盤手術(shù)難度極大，術(shù)中出血兇猛可危及生命，被稱為“最難的剖宮產(chǎn)”。緊急情況下，為搶救產(chǎn)婦生命，常選擇子宮切除，并且術(shù)中出現(xiàn)膀胱損傷、輸尿管損傷，術(shù)后輸尿管瘺或腸管損傷等并發(fā)癥幾率明顯升高。同時由于大量輸血造成的急性肺栓塞、再灌注損傷、凝血功能異常等并發(fā)癥顯著增加了孕產(chǎn)婦死亡率。研究表明，目前即便是在醫(yī)療條件完善的歐美國家，兇險性前置胎盤導致孕產(chǎn)婦死亡率也高達7%，平均失血量在2000ml以上，超過90%的患者需要輸血治療，40%患者輸血量可達10單位以上。兇險性前置胎盤是孕媽們的噩夢，而這樣的剖宮產(chǎn)手術(shù)被譽為產(chǎn)科醫(yī)生在“刀尖上的舞蹈”。

　　什么是兇險性前置胎盤？

　　 兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。

　　兇險性前置胎盤有什么臨床表現(xiàn)？

　　主要表現(xiàn)為孕中晚期易出現(xiàn)反復(fù)的無痛性陰道流血等，其確診需要影像學資料如B超。當影像學證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷為兇險性前置胎盤。前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)，通常中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤植入。

　　兇險性前置胎盤做什么檢查？

　　1.主要為超聲檢查，通過超聲檢查可明確胎盤的位置及前置胎盤類型，因兇險性前置胎盤常伴胎盤植入，因此其診斷要點為前置胎盤伴植入的產(chǎn)前預(yù)測及診斷。如果孕期發(fā)現(xiàn)胎盤位置不正常應(yīng)該進行影像學隨訪，對于既往剖宮產(chǎn)的孕婦由于前置胎盤及胎盤植入的幾率增加, 注意識別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處。

　　2.磁共振檢查：近年來國外產(chǎn)科學界嘗試運用磁共振成像(MRI)檢查來診斷前置胎盤及胎盤植入，特別是對于位于子宮后壁的前置胎盤伴植入，MRI檢查具有一定優(yōu)勢。

　　兇險性前置胎盤如何治療？

　　兇險性前置胎盤的期待治療與一般性前置胎盤類似，包括使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長孕周，使用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，酌情使用抗生素預(yù)防感染等措施。加強營養(yǎng)、盡力糾正孕期貧血，以提高患者對急性出血的耐受程度。同時應(yīng)該關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況，努力延長孕周、增加新生兒(早產(chǎn)兒)出生體重，改善圍生兒結(jié)局。

　　兇險性前置胎盤的終止妊娠時機應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面的利益，需要?？漆t(yī)師評估后決定。在期待或保胎過程中如出現(xiàn)大出血危及母胎生命，則應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。

　　事實證明，擇期手術(shù)明顯優(yōu)于急診手術(shù)，術(shù)前充分的準備及恰當?shù)奶幚碛葹殛P(guān)鍵。手術(shù)過程中一旦出血難以控制，應(yīng)該當機立斷作出子宮切除決策以挽救患者生命。

　　那么如何避免“兇險性前置胎盤”的發(fā)生呢？

　　1.采取積極有效的避孕措施，避免多次刮宮或引產(chǎn)；

　　2.盡量避免無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)；

　　3.注意生活方式，戒煙、戒酒、戒毒，注意衛(wèi)生，減少婦科炎癥；

　　4.如果已有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時應(yīng)盡早做B超了解孕囊著床位置；如果孕囊附著于子宮瘢痕處，可選擇終止妊娠，把兇險性前置胎盤消滅在萌芽狀態(tài)。

　　5.如果已經(jīng)是兇險性前置胎盤了，孕期要在三甲醫(yī)院規(guī)范產(chǎn)檢，做好相關(guān)孕期指導。

　　產(chǎn)科簡介

　　漯河市中心醫(yī)院是全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，產(chǎn)科是亞專業(yè)之一，是首批國家級母嬰安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)單位、同時也是首批省級孕產(chǎn)期保健?？茊挝?、漯河市重點?？?、漯河市危重孕產(chǎn)婦救治中心、漯河市產(chǎn)科質(zhì)量控制中心，擔負著漯河市及周邊地區(qū)的孕產(chǎn)婦救治、會診及轉(zhuǎn)診工作，牽頭開展漯河市產(chǎn)科質(zhì)量控制，承擔對口支援地區(qū)的幫扶、帶教工作。

　　產(chǎn)科注重人才培養(yǎng)，強化人才梯隊建設(shè)?，F(xiàn)有醫(yī)師22人，其中主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師6人，其中碩士3人，博士1人，在讀博士、碩士各1人。緊跟醫(yī)院人才培養(yǎng)策略實施內(nèi)培外訓：制定教學計劃，提高醫(yī)護人員的理論、技術(shù)水平；定期選派醫(yī)護人員外出進修、培訓；每季度開展產(chǎn)科技能培訓班，為院內(nèi)、外婦產(chǎn)科醫(yī)師提供規(guī)范的產(chǎn)科技能操作培訓。目前已經(jīng)形成規(guī)范的人才培養(yǎng)流程，擁有結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊。

　　產(chǎn)科設(shè)置：圍產(chǎn)期保健中心、產(chǎn)后盆底康復(fù)中心、產(chǎn)科病房(一病區(qū)、二病區(qū))、產(chǎn)房、新生兒游泳撫觸中心及產(chǎn)科重癥監(jiān)護病房。近年來產(chǎn)科不斷完善學科建設(shè)，圍產(chǎn)期保健中心增設(shè)糖尿病一日門診、助產(chǎn)士門診，營養(yǎng)門診、雙胎門診，產(chǎn)科重癥病房、重癥監(jiān)護病房建設(shè)日益完善，產(chǎn)科下設(shè)妊娠期糖尿病學組、妊娠期高血壓疾病學組、早產(chǎn)學組、其他學組等，實現(xiàn)了貫穿備孕、孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后的“一條龍”孕產(chǎn)保健服務(wù)。

　　產(chǎn)科開展以下特色業(yè)務(wù)：1.圍產(chǎn)期保?。禾峁﹤湓凶稍?、孕前保健、孕期保健、產(chǎn)后保健及遺傳咨詢的圍產(chǎn)期保健一條龍服務(wù)；2.疑難危重癥救治：開展復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓、子癇、HELLP綜合征、前置胎盤及兇險型前置胎盤、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC、胎盤早剝、胎膜早破、早產(chǎn)、妊娠劇吐、妊娠合并心臟病、腎病、血小板減少、糖尿病酮癥酸中毒等妊娠合并癥、并發(fā)癥的規(guī)范治療。3.糖尿病一日門診：由專人（營養(yǎng)師、醫(yī)生、護士）負責進行健康教育、糖尿病孕婦的飲食、運動、藥物治療及血糖監(jiān)測；4.前置胎盤診治:包括前置胎盤及胎盤植入的診斷及手術(shù)和介入治療，搶救成功率99%，子宮切除率幾乎為零，最大限度的保留了患者的生育功能；5.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)：以期延長孕周，提高保胎成功率；6.臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)：為臀位孕婦創(chuàng)造陰道分娩可能；7.分娩鎮(zhèn)痛、導樂分娩、家屬陪產(chǎn)：提供人性化服務(wù)，減輕孕婦分娩時的痛苦；8.胎兒宮內(nèi)評估、治療：包括雙胎及多胎妊娠、胎兒生長受限、羊水少、單臍動脈、胎兒超聲異常等；9.產(chǎn)后康復(fù)：包括盆底篩查、盆底治療、形體恢復(fù)，避免日后子宮脫垂、尿失禁等的發(fā)生。10.遺傳咨詢：對超聲結(jié)構(gòu)異常及產(chǎn)前篩查或/和產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)異常的胎兒給予生育指導及合理化的醫(yī)學建議。

　　產(chǎn)科承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學任務(wù)，制定帶教計劃，規(guī)范開展臨床帶教，每年接收住培學員20余人次、實習生60余人次、進修醫(yī)師20余人次；每年舉辦省、市級學術(shù)會議，定期舉辦產(chǎn)科技能培訓班，為周邊地區(qū)基層醫(yī)院構(gòu)建學習平臺，傳播知識、更新技術(shù)。產(chǎn)科組建科研小組，制定科研計劃，榮獲市級科級成果獎一等獎一項、河南省醫(yī)學科級進步獎二等獎一項，近年來申報科研項目30余項，目前在研科研項目7項，每年發(fā)表二級以上論文4-6篇。產(chǎn)科致力于傳播孕產(chǎn)知識，每年制定科普計劃，目前“漯河市中心醫(yī)院產(chǎn)科健康教育”微信公眾平臺已有近萬關(guān)注量。

　　科室文化：

　　團結(jié)、仁愛、熱情是產(chǎn)科人的品質(zhì)；

　　責任、踏實、執(zhí)著是產(chǎn)科人的性格；

　　求新、求真、求精是產(chǎn)科人的追求；

　　博學、嚴謹、規(guī)范是產(chǎn)科人的準則。

　　漯河市中心醫(yī)院產(chǎn)科是漯河市危重孕產(chǎn)婦救治中心，科室常態(tài)化開展多學科團隊合作，以精湛的技術(shù)、快速的反應(yīng)、完善的管理、默契的配合服務(wù)于每一個需要的孕產(chǎn)婦，努力讓每一個危重癥孕產(chǎn)婦在這里轉(zhuǎn)危為安?。óa(chǎn)科急救電話：15939532712）。

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